急性心肌梗死的識別和救治

董鶴萍

患者胡某近期單位工作比較忙，連續加班通宵，有些疲憊。雖然感覺肩背部稍微有些牽扯疼痛，但沒在太在意。結果一天夜突發胸痛，持續絞痛不適，大汗淋漓，被“120”緊急送醫院搶救。醫生告訴家屬，胡某是急性心肌梗死發作。

急性心肌梗死是心血管疾病中最常見、致死率最高的一種疾病，由供應心肌的冠狀動脈出現急劇堵塞，造成心肌細胞缺血、缺氧所致。即便患者沒有因急性心梗死亡，但日后出現心衰及心律失常等并發癥的可能性也很高。因此，在日常生活中應對可能出現的急性心梗等癥狀加以重視，早期識別，盡早就醫，提高急性心梗的治愈率，改善生活質量。

急性心肌梗死的主要表現

50%～80%的患者在發病前數天有乏力，胸部不適，活動時心悸、氣急、煩躁、心絞痛等前驅癥狀。以新發生心絞痛或原有心絞痛加重最為突出。一旦發作，常表現為突然、劇烈的胸骨后或心前區壓榨性疼痛，少數患者可出現咽喉部緊縮感，下頜部、牙齒疼痛，左上肢或劍突下疼痛。持續半小時以上，甚至可達數小時或數天，且休息和含服硝酸甘油不能緩解，常伴有煩躁不安、出汗、恐懼或瀕死感。但也有些患者僅表現出輕微的胸悶、上腹部堵悶不適、惡心、憋氣等癥狀。糖尿病、閉塞性腦血管病或心衰的老年患者易出現無痛性心梗，容易漏診。

臨床急性心肌梗死的診斷標準，必須至少具備下列三條標準中的兩條；

（1）缺血性胸痛的臨床病史；（2）心電圖的動態演變；（3）血清心肌壞死標志物濃度的動態改變。此外，還需識別急性心肌梗死和心絞痛的不同。

胸痛特點不同

心絞痛多為胸骨后壓榨性或窒息性疼痛，常出現在勞力、情緒激動、受寒等誘因下，疼痛時間短，多在15 min以內，口服急救藥物可有效緩解疼痛。急性心肌梗死的疼痛除可發生在胸骨，也可出現在上腹部，且疼痛更加劇烈，多無明顯誘因，疼痛時間長，可達數小時或1～2 d，口服急救藥物療效較差或無效。

伴隨癥狀不同

急性心肌梗死可出現呼吸困難、肺水腫等表現，動脈血壓常降低，甚至可發生休克，而心絞痛通常無此癥狀。

實驗室及心電圖檢查結果不同

急性心肌梗死會出現心肌壞死標志物增加，心電圖特征性變化，而心絞痛通常無此變化。

急性心肌梗死的應對方法

心肌梗死患者及家屬要掌握“120”急救法，即出現胸痛撥打“120”，心梗救治爭取黃金120 min。由于心肌梗死往往發病突然，應做到早發現、早治療。

入院前處理

（1）如果既往有冠心病、心絞痛病史，此次發作時間大于15～20min，或無冠心病史，但經急救人員做心電圖證實為急性心肌梗死，則立即嚼服300 mg阿司匹林。

（2）坐位將硝酸甘油含于舌下，也可將藥物嚼碎后含于舌下一片。如不見效，隔5 min再含服1片，可以連續應用3次。若仍無效，立即就醫。 硝酸甘油能使腦壓和眼壓升高，青光眼腦出血患者應謹慎使用。

入院后處理

再灌注治療是急性ST段抬高心肌梗死最主要的治療措施。在發病12 h內開通閉塞冠狀動脈，恢復血流，可縮小心肌梗死面積，減少死亡率。越早使冠狀動脈再通，患者獲益越大。在有急診PCI條件的醫院，在患者到達醫院90 min內能完成第一次球囊擴張的情況下，對所有發病12 h以內的急性ST段抬高型心肌梗死患者均應進行直接PCI治療，球囊擴張使冠狀動脈再通，必要時置入支架。因此，急性ST段抬高型心肌梗死患者應盡可能到有PCI條件的醫院就診。如無急診PCI治療條件，或不能在90 min內完成第一次球囊擴張，且患者無溶栓治療禁忌證，應進行溶栓治療。常用溶栓劑有尿激酶、鏈激酶和重組人組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）等，靜脈注射給藥。溶栓治療的主要并發癥是出血，最嚴重的是腦出血。溶栓治療后，仍應轉至有PCI條件的醫院進一步治療。

急性心肌梗死的預防

根據預防措施的不同，急性心肌梗死分為一級預防和二級預防。

一級預防是指已經發生過心肌梗死的患者，要預防復發，或者已經確診的冠心病患者，預防發展到心肌梗死的程度。首先，要提升患者的自我保健意識，例如了解心肌梗死的危害及病因，改變不良生活習慣及飲食習慣。在生活中，戒煙限酒為最基礎的要求；在飲食結構上，要減少紅肉等油膩食物的攝入；在日常生活方面，避免熬夜及寒冷刺激。保持每日適當的運動量，心態放平衡，避免情緒出現大幅度波動。其次，控制高危險因素。臨床研究證實，能夠誘發急性心肌梗死的因素諸多，如活動量少、吸煙飲酒、肥胖、便秘、糖尿病、高血脂及高血壓等。

二級預防是指針對會造成冠心病的疾病進行治療，避免發展成冠心病。遵醫囑應用相對應的藥物，如抗血小板藥物、β受體阻滯劑、他汀類降脂藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑等，使得血壓、血糖、血脂達標。

心肌梗死恢復期的治療

心肌梗死發生后，大多數患者會選擇介入治療，效果比較好。需強調的是，恢復期出院后，仍然要按醫囑按時服藥，包括抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷；降脂藥物，如他汀類；β阻滯劑，如倍他樂克，及ACE-I類藥物等。有許多患者口服一段時間藥物后，擔心各種副作用而自行停藥，可能會再次出現心梗，加重病情。其實，治療急性心梗長期的藥物副作用發生率不高，大多數患者可以放心服用，只要按醫囑定期復查，基本可以避免。另外，需指導患者改善生活方式：

（1）低鹽、低脂飲食，多食蔬菜水果，避免暴飲暴食；（2）戒煙限酒。

（3）緩解心理壓力，保持樂觀平和心情。

（4）制定個性化的運動處方，以行走、慢跑、游泳等有氧運動為主，強調循序漸進，每周3～5次。

（5）有不適隨時就診。