抗黑色素瘤分化相關基因5抗體對皮肌炎合并快速進展性間質性肺病預后的影響

程路 徐艷 周俊 于哲 范然 臧銀善

皮肌炎(dermatomyositis,DM)是一種自身免疫性疾病,病變累及橫紋肌,并有特殊皮損表現,常常合并間質性肺病(interstitial lung disease,ILD)[1]。肌炎特異性抗體 (myositis-specific autoantibodie,MSA) 是診斷DM的特殊標志物,這些抗體與DM的臨床表現密切相關,如癥狀、并發癥、對治療的反應性和預后[2]。ILD被認為是DM患者的常見并發癥,可發展為快速進展性肺間質病變(rapidly progressive interstitial lung disease,RPILD)并危及生命[3]。抗MDA5抗體是MSA中的一種,與皮肌炎相關快速進展性肺間質病變 (DM-RPILD) 密切相關,其存活率較差,90天的生存率僅66.7%[4],需要早期診斷和積極治療以改善不良預后。Gono 等[5]研究表明抗MDA5抗體可以預測DM-RPILD患者的疾病嚴重程度及死亡風險。本研究通過回顧性分析352例皮肌炎患者的臨床資料,并統計死亡情況,評估抗MDA5抗體的臨床價值,并通過測定抗MDA5抗體滴度,預測DM患者并發致命性RPILD的風險及其預后。

資料與方法

一、研究資料

回顧性分析2014年12月至2021年12月南京醫科大學多家附屬醫院風濕免疫科組成的炎性肌病及結締組織病(CTD)相關間質性肺病(ILD)專病聯盟所收集的352例皮肌炎患者的臨床資料,其中抗MDA5抗體陽性組249例,抗MDA5抗體陰性組103例,上述患者均滿足1975年Bohan、Peter提出的皮肌炎分類標準[6],ILD的主要診斷依據為胸部高分辨率CT(HRCT)顯示肺間質病變,所有患者均行MSA檢測。

二、方法

收集患者的一般資料包括性別、年齡、病程、體征如皮疹、肌力、Gottron征和向陽疹、實驗室檢查包括谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、乳酸脫氫酶(LDH)、肌酸激酶(CK)、血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、血清鐵蛋白(SF)、抗核抗體(ANA)、抗MDA5抗體、抗Ro52抗體、抗合成酶(ARS)抗體以及HRCT檢查等,隨訪生存情況。各聯盟肌炎抗體譜均送至歐蒙公司,由抗肌炎抗體譜IgG檢測試劑盒通過免疫印跡試驗檢測,抗MDA5抗體陽性滴度分別用低滴度(+)、中滴度(++)和高滴度(+++)表示。本研究通過南京醫科大學第一附屬醫院倫理委員會批準(2020-SR-265)。該文章撰寫及署名經聯盟及各附屬醫院同意。

依據美國胸科學會和歐洲呼吸學會的特發性肺纖維化國際共識[7],符合下列情況之一:①患者入組時,出現明確的Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭;②患者入組時,胸部CT提示肺間質病變面積超過全肺的一半以上;③病程中,患者1月內,呼吸困難/咳嗽癥狀進行性加重,生活質量進行性降低;④病程中,患者1月內,肺功能進行性下降,用力肺活量(forced vital capacity,FVC)降低≥10%或肺一氧化碳彌散量(diffusion capacity for carbon monoxide of the lung,DLCO)降低≥15%+FVC降低。

三、統計學方法

結 果

一、抗MDA5抗體陽性組與抗MDA5抗體陰性組臨床特點比較

本研究共納入352例DM患者,其中男93例,女259例,男女比例為1:2.7。抗MDA5抗體陽性組患者共249例,平均年齡(53.1±12.4)歲,其中男性70例(28.1%)、女性179例(71.9%);抗MDA5抗體陰性組患者共103例,平均年齡(50.3±16.3)歲,其中男性23例(22.3%)、女性80例(77.7%),兩組年齡、性別比較差異無統計學意義(均P>0.05)。抗MDA5抗體陽性組患者發病到診斷時間為2.0(1.0,5.0)個月,而抗MDA5抗體陰性組患者為6.0(2.0,26.0)個月,兩組時間比較差距有統計學意義(P<0.001)。截至統計時間共發生死亡62例。

352例DM患者中,超過50%以上患者合并Gottron征和向陽疹,抗MDA5抗體陽性組與抗MDA5抗體陰性組比較差異無統計學意義(P>0.05)。抗MDA5抗體陽性組技工手、關節炎表現較抗MDA5抗體陰性組患者更常見,差異有統計學意義(P<0.001)。抗MDA5抗體陰性組患者肌無力癥狀更明顯,占比89.3%,與抗MDA5抗體陽性組相比,差異有統計學意義(P<0.001)。抗MDA5抗體陽性組患者100%合并ILD,其中RPILD占比35.7%(89/249),而抗MDA5抗體陰性組中49.5%(51/103)的患者合并ILD,其中RPILD占比僅為19.4%(20/103),兩組之間差異有統計學意義(P<0.05)。結果(見表1)。

表1 抗MDA5抗體陽性組和抗MDA5抗體陰性組臨床特點比較

二、抗MDA5抗體陽性組與抗MDA5抗體陰性組實驗室指標比較

抗MDA5抗體陽性組與抗MDA5抗體陰性組相比,兩組在AST、LDH、CK、ESR、SF水平上比較差異有統計學意義(均P<0.05),而在ALT、CRP水平和ANA陽性率上兩組之間差異無統計學意義(P>0.05)。與抗MDA5抗體陰性組相比,抗MDA5抗體陽性組抗Ro52抗體陽性率明顯升高為63.9%(159/249),而抗ARS抗體陽性率僅為6.0%(15/249),低于抗MDA5抗體陰性組的15.5%(16/103),差異均有統計學意義(P<0.05)。結果(見表2)。

三、抗MDA5抗體滴度與RPILD發生率的相關性

抗MDA5抗體陽性組皮肌炎患者中,抗MDA5抗體中、高滴度組的RPILD的發生率明顯高于低滴度組,差異有統計學意義(χ2=9.713,P=0.002)。并且抗MDA5抗體滴度與RPILD發生呈正相關(r=0.180,P=0.003)。以是否出現RPILD為因變量,采用校正單因素分析篩選出來的抗MDA5抗體陽性皮肌炎患者的危險因素(性別、年齡、病程、SF、抗Ro52抗體)進行多因素Logistic回歸分析顯示,抗MDA5抗體中滴度組患者發生RPILD的風險是抗MDA5抗體低滴度組患者的3.768倍[OR(95%CI)=3.768 (1.790,7.936),P<0.001],而抗MDA5抗體高滴度組患者發生RPILD的風險是抗MDA5抗體低滴度組患者4.765倍[OR(95%CI)=4.765(1.883,12.058),P<0.001]。結果(見表3,4)。

四、抗MDA5抗體滴度與死亡率的相關性

抗MDA5抗體陽性組皮肌炎患者中,隨著抗MDA5抗體滴度的升高,抗MDA5抗體陽性組患者的死亡率也逐漸升高,由抗MDA5抗體低滴度組的11.0%上升到抗MDA5抗體高滴度組的32.3%,差異有統計學意義(χ2=11.773,P=0.001),且抗MDA5抗體滴度與死亡率呈正相關(r=0.207,P=0.001)。抗MDA5抗體陽性組患者共死亡60例,校正了單因素分析篩選出來的危險因素(性別、年齡、病程、CK、SF、抗Ro52抗體)后采用多因素Logistic回歸分析顯示,抗MDA5抗體高滴度組患者死亡的風險是抗MDA5抗體低滴度組患者的3.878倍[OR(95%CI)=3.878 (1.706,8.815),P=0.001],而抗MDA5抗體中滴度組患者死亡風險與抗MDA5抗體低滴度組相比無明顯差異[OR(95%CI)=2.257(0.818,6.227),P>0.05]。結果(見表5,6)。

表2 抗MDA5抗體陽性組和抗MDA5抗體陰性組實驗室指標比較

表3 抗MDA5抗體滴度與RPILD發生率的相關性分析

表4 抗MDA5抗體滴度與RPILD的Logistic分析

表5 抗MDA5抗體滴度與死亡率的相關性分析

表6 抗MDA5抗體滴度與死亡的Logistic分析

五、不同抗MDA5抗體滴度的DM-RPILD生存曲線

Kaplan-Meier分析顯示抗MDA5抗體高滴度組的DM-RPILD患者生存時間比抗MDA5低滴度組或中滴度組的DM-RPILD患者更短,但差異無統計學意義(P=0.276)。結果(見圖1)。

討 論

抗MDA5抗體,也稱為抗CADM-140抗體,可識別細胞溶質中的RNA,參與先天免疫,并誘導炎癥細胞因子產生[8],在皮肌炎患者中的陽性率為7%～27%。鑒于抗MDA5抗體對病毒先天免疫防御中的關鍵作用,有學者提出假說:抗MDA5抗體的產生是病毒感染過程中的一種附帶現象,即病毒感染皮膚及肺泡細胞,誘導DM和RPILD的發生[9]。抗MDA5抗體陽性DM患者常以皮疹、關節炎、發熱等非特異性改變為首發癥狀,如合并RPILD,病情進展迅速,死亡率高[10]。臨床醫師需提高對該病的認知,總結規律,早期干預。

圖1 不同抗MDA5抗體滴度的DM-RPILD生存曲線

現有資料表明,抗MDA5抗體陽性可能提示與RPILD、低CK、高鐵蛋白血癥和高死亡率相關[11]。Koga等[12]還總結了抗MDA5抗體陽性DM患者一些新的臨床特征,例如高發生率的手掌丘疹、皮膚潰瘍和縱隔氣腫等。但是,目前關于亞洲人種中抗MDA5抗體陽性皮肌炎的大數據研究較少。通過本專病聯盟所收集的數據分析,我們發現抗MDA5抗體陽性組患者技工手、關節炎及RPILD的發生率較抗MDA5抗體陰性組患者更高,而肌力下降表現不明顯。此外,兩組實驗室指標提示抗MDA5抗體陽性與高鐵蛋白血癥和低CK水平相關,與既往研究相符合。由于抗MDA5抗體陽性的DM患者的血清鐵蛋白及血清IL-6、IL-8、IL-10等細胞因子水平顯著升高[13],猜測單核細胞和巨噬細胞的過度活化引起的細胞因子風暴可能在抗MDA5抗體陽性DM患者的病理生理中發揮重要作用[14]。有研究[15]發現血清鐵蛋白水平可以作為抗MDA5抗體陽性DM患者重要的預后因素,高于1600 ng/mL的血清鐵蛋白水平提示存活率由83%下降至29%。一項關于抗MDA5抗體陽性的DM-RPILD回顧性研究分析中,死亡組患者的血清鐵蛋白水平明顯高于存活組[16]。據報道,在尸檢抗MDA5抗體陽性DM病例中,CD68陽性細胞浸潤到肺泡以及肝臟和骨髓中,CD68陽性細胞中重鏈鐵蛋白染色呈陽性[17]。此外,與對免疫抑制治療反應良好的患者相比,對藥物反應欠佳的抗MDA5抗體陽性病例中,細胞因子顯著升高[18],提示抗MDA5抗體陽性及高鐵蛋白血癥與DM患者的嚴重程度和預后相關。

Shirakashi等[19]的多變量Cox回歸模型中,抗MDA5抗體陽性與死亡率獨立相關,抗MDA5抗體陽性DM患者的死亡大部分均歸因于RPILD所導致的呼吸衰竭,而DM-RPILD患者的生存時間顯著縮短,預后極差,6個月死亡率超過 50%[20],而且幾乎所有抗MDA5抗體陽性DM-RPILD患者的死亡都發生在前6個月內。在本研究中,抗MDA5抗體陽性組100%合并ILD,35.7%合并RPILD,24.1%的患者發生死亡,抗MDA5抗體陰性組中RPILD占比僅為19.4%,死亡為1.9%,而且抗MDA5抗體陰性組患者死亡隨訪時間均大于12個月。Meta分析顯示[21],抗MDA5抗體是成年DM患者RPILD而非ILD的篩查指標。抗MDA5抗體陽性的成年DM患者發生RPILD的風險更高,而抗MDA5抗體陽性的青少年DM患者發生ILD的風險更高。首都兒科研究所[22]也發現抗MDA5抗體陽性的幼年皮肌炎患者更易合并ILD。此外,該Meta分析提示DM-RPILD患者中,亞洲人群抗MDA5抗體陽性較歐洲人群更常見。在亞洲隊列研究中,39%～100%的抗MDA5抗體陽性患者合并RPILD,且對常規免疫抑制治療無效,死亡率達30%～100%。但是在北美隊列中,抗MDA5抗體與DM-RPILD的相關性尚不明確,Fiorentino[23]等在美國皮膚科門診追蹤10名抗MDA5抗體陽性皮肌炎患者,最終只有22%的患者確診為RPILD。據報道抗MDA5抗體陽性DM患者合并致命性RPILD主要發生在病程的前6個月內,而且ILD復發性惡化的病例很少,許多緩解病例在超過5年的隨訪后停止免疫抑制治療,病情仍有所緩解。鑒于短期結果似乎決定了總體生存率,DM-RPILD的早期診斷和及時治療具有重要意義。

國內現有的關于抗MDA5抗體陽性DM患者中抗體滴度與疾病預后相關性的資料尚不充分。國外有研究表明[24]通過ELISA測量抗MDA5抗體能預測DM并發致命性RPILD患者的風險,且活動期高滴度的抗MDA5抗體可在病情臨床緩解后轉陰。抗MDA5抗體滴度可能會隨著病情的緩解而轉變,提示抗體滴度與疾病活動和嚴重程度相關。本專病聯盟所收集的數據分析發現抗MDA5抗體滴度與DM患者RPILD的發生率呈正相關,Logistic回歸分析提示抗MDA5抗體滴度與死亡率具有獨立相關性,且隨著抗體滴度逐漸升高,死亡率逐漸增加,高滴度的血清抗MDA5抗體死亡風險較低滴度明顯升高,提示可能通過測定抗MDA5抗體滴度預測DM并發RPILD的風險及評估生存率。然而,本研究也存在一些不足之處。首先,部分患者隨訪時間較短,難以評估遠期抗MDA5抗體對DM-RPILD及死亡的影響;其次,在回歸分析中,未納入患者免疫抑制劑及生物制劑等治療作為校正評估,結果存在一定偏倚;第三,本隊列為多中心研究,可能存在部分資料收集不全面的問題,有待于進一步擴大樣本量,開展多中心隨機對照研究。

綜上所述,抗MDA5抗體有增加患者技工手、關節炎和RPILD發生率的風險,抗體滴度對皮肌炎的預后具有重要的影響,隨著抗MDA5抗體滴度升高,RPILD的發生率及死亡率逐漸增加。臨床醫師應當高度重視抗MDA5抗體陽性皮肌炎的診治,早期識別并積極干預有助于疾病的緩解,以提高患者生存率。