長期照護保險制度下失智老人居家照護從業人員培訓方案構建*

任 攀，曾 兢，廖明姝，毛勇全，瞿海梅，李艷均，周 均，陳小菊△

1.成都醫學院 護理學院（成都 610083）；2.成都市醫保局生育長照處（成都 610031）

失智癥俗稱老年癡呆，是一類表現為進行性認知功能下降、日常生活能力衰退的大腦綜合征的統稱，是老人殘疾和依賴他人的重要原因[1]。目前，我國約有1000 萬失智老人，預計到2040 年，人數將達到2200 萬人，是所有發達國家失智老人數量的總和[2]。該疾病病程遷延，具有不可逆性，其治療、長期照護等問題給家庭及社會帶來了嚴峻挑戰[3]，構建和完善失智老人長期照護服務體系是妥善解決其照護問題的關鍵[4]。

長期照護保險（以下簡稱“長照險”）作為一項解決失智人員長期照護需求的重要舉措應運而生[5]。與傳統的家庭養老相比，長照險下的居家照護是社會化居家養老服務支持體系中最重要的一環[6]，有利于失智老人及時獲得專業的照護服務，預防和減緩機體功能的衰退[7]，具有緩解醫療機構壓力、加速優質醫療資源下沉等優點。目前，成都市長照險基礎照護服務項目包括16 項，以保障失智老人的日常生活照料為主，由居家照護從業人員提供親情式服務。居家照護從業人員的照護質量與失智老人生活質量密切相關，無論是生活照料，還是康復護理都需要依靠居家照護從業人員進行[8]。目前，居家照護從業人員以失智老人的親屬、朋友、家政等非專業人員為主[9]，93.48%的從業人員未接受過失智癥照料的相關培訓，照護知識和技能十分薄弱，從業人員整體素質無法滿足失智老人對養老服務的需求，失智老人生活質量欠佳[10]。有研究[11]表明，為居家照護從業人員提供技能指導、教育培訓等，有利于減輕照護壓力，降低醫療和照護成本，提高照護質量。當前成都市暫無專門的失智老人居家照護從業人員培訓方案，因此，本研究以成都市長照險居家照護服務需求為出發點，以癡呆需求代償行為理論為基礎，通過德爾菲法，初步構建適用于長照險下的失智老人居家照護從業人員培訓方案，以期為居家照護從業人員培訓提供指導，進而提升失智老人居家照護質量。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

研究小組成員共8 名，包括慢性病護理專家1 名、老年護理專家1 名、醫療保障專家1 名、慢性病護理研究生4 名、老年護理研究生1 名。小組成員主要負責課題研究設計、編制、發放及回收專家咨詢問卷、質量把控、整理和分析專家意見。

1.2 編制專家咨詢問卷初稿

通過文獻研究，梳理國內外失智老人居家照護從業人員培訓現狀，以癡呆需求代償行為理論[12]為框架，識別失智老人內在需求，結合混合研究調查的結果，建立初始條目池。研究小組選擇成都市2023 名享受長照險的失智老人居家照護從業人員為調查對象，使用一般資料調查表，失智老人生活質量量表及自制失智老人居家照護服務需求量表進行居家照護需求調查，調查地區覆蓋了成都市全市（包括：12個市轄區、5個縣級市、3 個縣）；并對52 名居家照護從業人員進行關于培訓需求、培訓方式及培訓內容相關的半結構式訪談，在了解失智老人及從業人員培訓需求的基礎上，結合研究小組討論，初步確定第1 輪專家咨詢問卷，包括2 項一級指標、7 項二級指標、42 項三級指標。本研究經成都醫學院生物醫學倫理委員會批準（倫理號：成醫倫審2021NO.10）。

1.3 擬訂專家咨詢問卷

專家咨詢問卷分為三部分：第一部分為問卷說明，主要介紹研究背景、目的及問卷填寫方式；第二部分是居家照護從業人員培訓方案內容，各級指標的重要性采用Likert 5 級評分法，從“非常不重要”到“非常重要”依次代表1～5 分，同時設有“增加”欄、“刪減”欄及“修改意見”欄；第三部分為專家調查表，包括專家的基本信息、專家對研究問題的熟悉程度和對指標的主要判斷依據。

表1 Satty1～9 標度法

1.4 遴選咨詢專家

咨詢專家人數依據概率論中的中心極限理論并結合相關研究確定，一般選擇15～40 人為宜[13-14]。為保證問卷應答率和結果的準確性，本研究遵循自愿原則，征得專家同意后發放正式問卷，并懇請專家給予指導性意見，以確保邀請到積極性高的專家。本研究采用便利抽樣法選取涉及居家養老服務機構管理、臨床老年護理、精神衛生護理、老年醫學等多個領域的23 名專家。專家入選標準：1）從事精神衛生、護理學、老年醫學等相關領域的工作，且從業時間≥10 年；2）本科及以上學歷；3）熟悉長照險、失智癥、從業人員培訓等相關知識；4）自愿參與本研究，積極性高。

1.5 實施專家咨詢

2022 年4—7 月，采用電子郵件的方式實施專家咨詢，要求專家在2 周內進行回復。第1 輪問卷回收后，召開小組會議，結合指標篩選原則和前期調查結果對條目進行討論、修改，形成第2 輪咨詢問卷。按照同樣方式進行第2、3 輪咨詢問卷的整理與發放，3 輪咨詢后專家意見趨于一致，結束咨詢。指標篩選原則：問卷指標同時滿足重要性賦值均數＞3.5、變異系數＜0.25 則納入，若不符合篩選標準則經研究小組討論后決定取舍[15]。

1.6 統計學方法

采用IBM SPSS Statistcs 26.0 及Yaahp 12.7 軟件對數據進行統計分析。專家積極系數用咨詢問卷的有效回收率（%）描述，有效回收率＞70%說明專家積極性較高[16]；專家意見權威程度用權威系數描述，權威系數＞0.7 說明專家權威程度較高[17]；專家意見集中程度用均數、滿分比（%）描述；專家意見的一致性和協調程度用變異系數和肯德爾協調系數描述[18]。采用層次分析法，構建目標層、準則層和方案層的層次結構模型。通過Satty1～9 標度法構建兩兩判斷矩陣，以同一層次中任2 個指標賦值的均數差確定Satty標度，得到各指標權重，并應用乘積法計算各指標組合權重[19]（表1）。

2 結果

2.1 專家基本情況

本研究選擇來自成都、重慶、綿陽的23名專家進行咨詢，專家年齡（47.09±7.71）歲，工作年限（25.39±9.01）年，本科11 名、碩士10 名、博士2 名，副高級及以上職稱20名（表2）。

表2 專家一般資料（n=23）

2.2 專家積極系數

本研究第1 輪發放問卷23 份，回收23 份，有效回收率為100.00%，11 名（47.83%）專家進行了反饋；第2 輪發放問卷23 份，回收23 份，有效回收率為100.00%，6名（26.09%）專家提出了意見及建議；第3輪發放問卷23 份，回收22 份，有效回收率為95.57%，2 名（8.70%）專家提出了意見及建議。

2.3 專家權威系數

3 輪專家權威系數均為0.863，其中專家熟悉程度系數均為0.948，判斷依據系數均為0.778。

2.4 專家意見集中程度與協調程度

第1、2、3輪專家咨詢結果的肯德爾協調系數分別為0.218、0.126、0.172，差異均有統計學意義（P＜0.05）。3輪德爾菲專家咨詢的變異系數均＜0.25（表3～4）。

表3 3 輪專家意見協調程度的顯著性檢驗

2.5 專家咨詢意見及處理

2.5.1 第1 輪專家咨詢結果 根據11 名專家的意見進行了以下修改：一級指標中，“培訓考核”修改為“考核方式”；二級指標中調整了5 個項目，包括在培訓內容中將原有的“失智癥理論知識”修改為“老化及失智相關知識”，原有的“照顧者自我調適”修改為“照顧者自我調適技能”，原有的“信息技術平臺操作”修改為“信息平臺操作技術”等；三級指標中增加了15個項目，包括在老化及失智相關知識中增加“老年人特點”、“人文關懷”和“食品衛生與營養知識”，相關法律法規中增加“老年人權益保障法”和“老年人虐待問題”等，形成第2 輪咨詢問卷。

2.5.2 第2 輪專家咨詢結果 一級指標無變化；二級指標中，將原有的“老化及失智相關知識”修改為“理論知識”；三級指標增加了4 個項目，包括“道德規范”“日常生活安全知識”“口腔清潔”等；三級指標調整了6 個項目，包括將“食品衛生與營養知識”修改為“營養指導”，將“居住環境安全保障”修改為“居住環境安全”，將“全身清潔”修改為“洗澡”等；三級指標刪除了2 個項目，包括“身體局部清潔”“自傷/傷人照護”。

2.5.3 第3 輪專家咨詢結果 經過3 輪專家咨詢后，結果趨于一致，最終確定的失智老人居家照護從業人員培訓方案包括一級指標2 項、二級指標7 項、三級指標59 項。指標的重要性賦值均數為4.136～4.955，標準差為0.213～1.020，滿分比為45.455%～95.455%，說明專家意見一致性較高（表4）。

表4 失智老人居家照護從業人員培訓方案函詢結果（分，）

表4 失智老人居家照護從業人員培訓方案函詢結果（分，）

條目重要性賦值變異系數滿分比/%權重組合權重1.培訓內容4.955±0.2130.04395.4550.7500.7501.1 理論知識4.364±0.7900.18154.5450.1070.0801.1.1 老年人特點4.818±0.3950.08281.8180.2000.0161.1.2 失智癥表現4.773±0.4290.09077.2730.1630.0131.1.3 人文關懷4.727±0.4560.09672.7270.1160.0091.1.4 道德規范4.727±0.6310.13381.8180.1160.0091.1.5 營養指導4.409±0.7960.18159.0910.0550.0041.1.6 居家衛生防護4.273±0.9850.23154.5450.0420.0031.1.7 日常生活安全知識4.864±0.3510.07286.3640.2380.0191.1.8 失智失能人員尊嚴維護4.500±0.6730.15059.0910.0700.0061.2 照護技能4.955±0.2130.04395.4550.4580.3431.2.1 整理儀容4.455±0.6710.15154.5450.0140.0051.2.2 修剪指甲4.318±0.8390.19454.5450.0100.0031.2.3 洗澡4.545±0.6710.14863.6360.0190.0071.2.4 洗頭4.455±0.6710.15154.5450.0140.0051.2.5 會陰清潔4.636±0.6580.14272.7270.0270.0091.2.6 更衣照護4.818±0.3950.08281.8180.0530.0181.2.7 進食（水）照護4.864±0.3510.07286.3640.0570.0201.2.8 口腔清潔4.318±0.8390.19454.5450.0100.0031.2.9 床單元照護4.545±0.6710.14863.6360.0190.0071.2.10 睡眠照護4.727±0.5500.11677.2730.0400.0141.2.11 溝通交流4.636±0.6580.14272.7270.0270.0091.2.12 轉移照護4.773±0.4290.09077.2730.0470.0161.2.13 排泄照護4.682±0.6460.13877.2730.0330.0111.2.14 嗆咳/噎食照護4.773±0.6120.12886.3640.0460.0161.2.15 跌倒/墜床照護4.864±0.3510.07286.3640.0570.0201.2.16 皮膚照護4.682±0.6460.13877.2730.0320.0111.2.17 外走/走失照護4.682±0.4770.10268.1820.0320.0111.2.18 居住環境安全4.545±0.5100.11254.5450.0190.0071.2.19 誤服照護4.591±0.6660.14568.1820.0240.0081.2.20 管道護理4.545±0.8580.18977.2730.0190.0071.2.21 協助疼痛照護4.545±0.8580.18977.2730.0190.0071.2.22 遺忘照護4.455±0.8580.19368.1820.0130.0051.2.23 夜間行為問題應對4.727±0.5500.11677.2730.0400.0141.2.24 重復言行應對4.500±0.7400.16463.6360.0170.0061.2.25 異常情緒應對4.636±0.5810.12568.1820.0270.0091.2.26 錯幻覺及妄想照護4.636±0.5810.12568.1820.0270.0091.2.27 脫抑制言行照護4.500±0.5980.13354.5450.0170.0061.2.28 游蕩行為照護4.727±0.5500.11677.2730.0400.0141.2.29 猜疑行為照護4.318±0.8390.19454.5450.0100.0031.2.30 攻擊言行照護4.727±0.5500.11677.2730.0400.0141.2.31 生命體征監測4.636±0.7270.15777.2730.0300.0101.2.32 用藥照護4.545±0.7390.16368.1820.0190.0071.2.33 協助翻身/扣背/排痰4.636±0.7270.15777.2730.0270.0091.2.34 保護性限制4.727±0.5500.11677.2730.0400.0141.2.35 輔助工具使用4.455±0.8580.19368.1820.0140.0051.2.36 協助戶外活動4.409±0.7340.16654.5450.0120.0041.2.37 協助社交活動4.364±0.7900.18154.5450.0110.0041.3 相關法律法規4.545±0.6710.14863.6360.2140.1611.3.1 長期照護保險相關政策4.227±0.9220.21845.4550.1400.0231.3.2 老年人虐待問題相關法規4.682±0.4770.10268.1820.5280.085

續表

表4 失智老人居家照護從業人員培訓方案函詢結果（分，）

條目重要性賦值變異系數滿分比/%權重組合權重1.3.3《中華人民共和國老年人權益保障法》相關法規4.500±0.5120.11450.0000.3330.0541.4 照顧者自我調適技能4.455±0.7390.16659.0910.1500.1131.4.1 正確認識失智癥4.500±0.6730.15059.0910.3510.0401.4.2 調整照護態度4.500±0.7400.16463.6360.3510.0401.4.3 提升照顧體驗的積極感受性4.227±1.0200.24154.5450.1090.0121.4.4 及時宣泄排解不良情緒4.364±0.8480.19459.0910.1890.0211.5 信息平臺操作技術4.136±0.9370.22750.0000.0710.0531.5.1“蓉城照護”APP操作技術4.273±0.8270.19450.0000.3330.0181.5.2 微信平臺操作技術4.364±0.7270.16750.0000.6670.0362.考核方式4.500±0.6730.15059.0910.2500.2502.1 理論考試4.182±0.8530.20445.4550.2000.0502.1.1 紙質試卷4.364±0.7270.16745.4550.6670.0332.1.2 電子試卷4.273±0.9350.21954.5450.3330.0172.2 操作考試4.909±0.2940.06090.9090.8000.2002.2.1 現場操作4.773±0.6120.12886.3640.3330.0672.2.2 模擬操作4.818±0.3950.08281.8180.5280.1062.2.3 口述內容4.364±0.7900.18154.5450.1400.028

2.5.4 各項指標的權重 兩個一級指標的權重有所不同，培訓內容所占比重較大（0.750）。在培訓內容的下級指標中，照護技能（0.458）、相關法律法規（0.214）和照顧者自我調適技能（0.150）是前三個指標。在照護技能的下級指標中，進食（水）照護（0.057）和跌倒/墜床照護（0.057）并列第一，其次是更衣照護（0.053）（表4）。

3 討論

3.1 構建失智老人居家照護從業人員培訓方案的必要性

失智老人是照護難度最大的群體之一。隨著疾病的進展，失智老人的認知退化加深，高達82%～96%的失智老人伴有激越、攻擊、妄想等精神行為癥狀，這是失智老人生活質量降低、護理難度增大的重要因素[20]。與此同時，居家照護從業人員缺乏相應的照護知識及溝通技巧，不能充分挖掘失智老人的潛能，易形成全包式甚至病態照顧[21]，導致照護負擔顯著、應對無力，甚至出現虐待傾向，對失智老人病情、自理能力也產生較大負面影響[22]。家庭是為失智老人提供日常照護的主要場所，科學有效的培訓能提升不同層次從業人員的照護技能，增強失智老人獲能感、提升服務的連續性[23]。目前，成都市長照險的研究[24]評估和服務重點主要在失能老人身上，暫無全面的且具有針對性的失智老人居家照護從業人員培訓方案，缺乏統一的培訓手冊且培訓形式單一。因此，本研究構建從業人員培訓方案，以期為失智老人居家照護從業人員進行規范化培訓提供參考，為拓寬從業人員對疾病的認知、培養同理心、提高照護技能提供指導，對提升失智老人及其從業人員生活質量、保護失智老人殘存能力具有深遠意義。

3.2 研究的合理性和科學性

本研究完成咨詢的23 名專家來自不同領域，均具有一定的失智老人相關醫學知識，同時對失智老人居家照護有著豐富的經驗，23 名專家的權威系數為0.863，權威程度較高，保證了研究結果的科學性。本研究中，3 輪專家咨詢問卷有效回收率分別為100.00%、100.00%、95.57%，均＞70.00%，共有19 名專家提出文字意見及建議，說明專家的積極性及對本研究的關注度較高。3 輪專家咨詢意見的肯德爾協調系數為0.126～0.218（P＜0.001），表明專家的代表性及對指標的一致性較好。癡呆需求代償行為理論認為，失智老人的行為癥狀是其內在需求的外在表達，若失智老人的需求得到滿足，“問題”行為將會得到改善。培訓方案的條目池基于對失智老人居家照護需求的調查，獲取了照護失智老人過程中的困擾問題和亟待培訓的內容，再通過3 輪專家咨詢對篩選出的條目重要性進行評價，充分考慮了方案的實用性和可操作性，與失智老人居家照護真實需求相匹配，最終構建出失智老人居家照護從業人員培訓方案，以上均說明構建的方案具有科學性、合理性。

3.3 構建的居家照護從業人員培訓項目與失智老人的居家照護需求相匹配

一級指標中“培訓內容”（0.750）的權重排第1，說明專家們認為，在培訓過程中，明確需要培訓的內容才是培訓最關鍵的因素。關于培訓內容的下級指標中，“照護技能”的權重最大（0.458），這與本研究調查結果一致。從業人員表示，需要專業人員給予專業性照護技能指導，從而提升照護質量。目前我國已出臺《中華人民共和國老年人權益保障法》等法律法規，以及長期照護保險相關政策，對失智老人權益具有一定的保護作用，為照護者工作標準指引了方向[25]。本研究結果表明，照顧者自我調適技能（0.150）排第3。居家照護從業人員是失智老人的主要照顧者，他們的生理、心理狀況與失智老人生活質量緊密相關。在照護技能的下一級指標中，“進食（水）照護”（0.057）和“跌倒/墜床照護”（0.057）并列第一。失智老人的日常生活自理能力部分或完全喪失，對于基本生活照料及安全風險防范的需求較高[26]。超過50%的失智老人存在進食困難，這會引起失智老人營養不良，導致疾病進展加速[27]。研究[28]表明，居家照護的失智老人跌倒發生率為30%～50%，明顯高于非失智老人（27%），長期使用精神藥物會干擾患者的認知功能，易引起錐體外系反應，增加失智老人跌倒的風險。專家對“更衣照護”（0.053）也較關注，穿衣、吃飯、如廁等基礎性日常生活活動能力是維持日常生活的最基本能力。認知能力下降是失智癥的核心特征，嚴重影響失智老人的日常生活，許多失智老人會出現穿衣紊亂，甚至無法配合照顧者穿衣。居家照護從業人員以失智老人的親屬、朋友等非專業人員為主，有技巧的照護能極大減輕照護壓力，這是目前失智老人的迫切需求，也是居家照護從業人員亟待培訓的內容。

綜上所述，本研究遵循科學性、權威性、專業性的原則，通過混合研究、專家咨詢法確定了成都市失智老人居家照護從業人員培訓方案。同時，以癡呆需求代償行為理論為基礎構建培訓方案，使得方案具體、科學、可操作性強，可為開展居家照護從業人員培訓提供參考。但本研究僅構建了培訓方案，下一步擬開展相關實證研究，以驗證該方案的培訓效果。