問題導向護理模式用于糖尿病合并胃癌化療患者的價值

張禮莎，肖 華，劉 霞

四川大學華西醫院 腹部腫瘤科（成都 610041）

據調查數據[1]顯示，我國每年胃癌新增患病人數約占全球胃癌人數的44%。胃癌早期無特異性表現，確診時較多已進展至中晚期，無法行根治手術，多采用手術、放化療等綜合療法[2]。糖尿病合并胃癌患者機體免疫力較單純胃癌患者低，身心癥狀更明顯，經濟負擔亦較重，影響患者治療配合度，降低患者生活質量[3-4]。目前針對此類患者的臨床護理更多關注癌癥患者的適應性能力、應對方式及心理彈性。有研究[5]認為，個人心理彈性處于動態變化狀態，可在內外部保護因素的驅動下生成與發展，并提升機體抗壓能力，促進個人心理健康發展。基于問題導向的護理模式更強調將臨床實踐中遇到的問題作為護理要點，通過檢索循證證據，總結護理問題，展示典型案例，引導患者主動思考解決問題的方案，從認知提升方面提高患者的心理彈性，較常規護理更具針對性[6]。該護理模式已被證實可減輕非小細胞肺癌患者自我感受負擔[7]。本研究旨在探討基于問題導向的護理模式對糖尿病合并胃癌化療患者心理彈性、胃腸道反應及生存質量等的影響，以期為糖尿病合并胃癌化療患者護理提供指導，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

采用便利抽樣法選取2019 年1 月至2022 年1 月四川大學華西醫院腹部腫瘤科收治的糖尿病合并胃癌化療患者87例作為研究對象。納入標準：年齡≥18歲；經手術病理確診為胃癌；滿足美國糖尿病協會2 型糖尿病診斷標準[8]；均接受奧沙利鉑+亞葉酸鈣+氟尿嘧啶方案化療[9]；非文盲；均口服二甲雙胍降糖；已告知研究目的及內容，取得患者知情同意。排除標準：妊娠期糖尿病；合并急慢性感染；前4 周有激素類藥物應用史；合并糖尿病血管并發癥、腸梗阻；惡病質；預計生存期＜6 個月；合并嚴重心腦血管疾病；中途終止化療者。按簡單隨機法分為對照組（n=43）與試驗組（n=44）。兩組臨床資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究滿足《赫爾辛基宣言》中科研倫理要求。

表1 兩組患者臨床資料比較[n（%），]

表1 兩組患者臨床資料比較[n（%），]

組別n性別年齡/歲胃癌病程/年糖尿病病程/年男女試驗組 4420（45.45）24（54.55）52.63±10.215.81±1.333.91±1.23對照組 4318（41.86）25（58.14）51.96±11.525.92±1.423.87±1.15 χ2/t0.1140.2870.3730.157 P 0.7350.7350.7100.876文化程度Ⅱ期Ⅲ期Ⅳ期初中及以下高中或中專大專及以上試驗組 4413（29.55）24（54.55）7（15.91）24.52±5.639（20.45）21（47.73）14（31.82）對照組 4315（34.88）23（53.49）5（11.63）24.73±5.218（18.60）23（53.49）12（27.91）χ2/t0.4860.1800.292 P 0.7840.8570.864組別n胃癌分期體重指數/（kg/m2）

1.2 方法

對照組患者予常規護理干預，具體內容如下。1）核實、跟蹤查看患者各項生化檢驗結果，及時明確患者病情，告知患者及家屬糖尿病、胃癌及兩者共病的相關疾病知識，化療藥物作用、化療注意要點，解答其疑慮，告知化療過程中常見的不良反應及應對措施，使其明確化療的目的及有效性，提高治療的信心。2）建立完整的穿刺計劃，盡量選擇深靜脈作為穿刺點，保護血管，預防靜脈炎等并發癥。3）化療期間嚴密監測患者生命體征，觀察化療側肢體反應，警惕化療不良反應，遵醫囑使用護胃藥物，注意營養、保暖，盡量減少化療期間活動，調整飲食結構；如出現藥物外滲，暫停輸液后局部濕敷。4）以通俗的語言解釋病情，耐心安撫患者，解釋負面心理可能給治療帶來的影響，建議患者保持輕松、愉快的心情；同時引導家屬關注、體貼患者，建立家庭支持。5）指導患者養成均衡的飲食習慣，少量多餐，多食營養均衡、易消化食物，嚴禁刺激、辛辣、油膩、生硬食物；注意保持口腔衛生，化療期間選擇漱口液含漱，預防口腔黏膜炎；適當活動，以患者未產生疲勞感為宜，避免提重物或增加腹壓的活動。6）出院后遵醫囑定期復查，有異常立即告知醫生處理。

試驗組在此基礎上采用基于問題導向的護理干預。1）組建護理小組。小組成員包括1 名糖尿病專科護士，1 名腫瘤科專科護士，1 名心理咨詢師，1 名營養科醫生，所有組內成員在護理開展前均進行基于問題導向的護理干預培訓，并考核達標。糖尿病專科護士、腫瘤科醫生、腫瘤科專科護士負責收集循證證據，結合臨床經驗、過往案例確定問題導向；糖尿病專科護士負責動態血糖監測、糖尿病相關并發癥觀察；糖尿病專科護士、腫瘤科專科護士負責開展具體護理措施；1 名營養科醫生負責制定飲食、營養計劃；1 名心理咨詢師負責心理評估、心理護理。2）評估問題、發現問題。入院時，由專科護士收集所有患者一般資料、疾病信息，以提問、面對面交流的方式，充分了解其疾病認知、心理、護理需求等內容，記錄每位患者存在的問題；并與家屬溝通，了解每位患者患病后性格變化及家屬對護理、治療的看法及疑慮；與小組成員協同評估患者的病情與基本狀況、用藥情況等，分析產生心理問題的原因，確定問題，制定針對性護理計劃，構建護理目標。3）具體問題、表現、原因及護理對策如下（表2）。兩組均持續干預2 周。

表2 基于問題導向的護理干預具體措施

1.3 觀察指標

1.3.1 心理彈性 干預前、干預2周后由專科護士對兩組患者心理彈性進行評估，工具為心理彈性量表（Connor- Davidson resilience scale，CD-RISC），該量表由Connor、Davidson共同開發，由張建新等重新劃分維度為堅韌性（13個條目）、力量性（8個條目）、樂觀性（4個條目）3個方面，共25個條目，每項按0～4分進行5級評分，總分100分，得分越高，代表心理彈性水平越高[10]。1.3.2 自我管理效能 干預前、干預2 周后由專科護士對兩組患者自我管理效能水平進行評估，評估工具為中文版癌癥自我管理效能感量表（Chineseversion SUPPH，C-SUPPH），由Lev E L教授研制，用于評估癌癥患者自我管理效能水平，由錢會娟等漢化改良為中文版，含28 個條目，包括自我決策、緩解壓力、正性態度3 個維度，5 分制計分，1～5 分分別代表無信心、有一點信心、有信心、很有信心和非常有信心，總得分28～140 分，得分越高，代表患者自我管理效能水平越高[11]。

1.3.3 營養狀況 干預前、干預2 周后均采集患者外周血樣，使用全自動血細胞分析儀（美國貝克曼庫爾特UniCel DxH 600 型）、全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特AU680 型）測定血紅蛋白、清蛋白、總蛋白水平，評估患者營養狀況。

1.3.4 胃腸道反應 記錄兩組患者干預期間腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘等胃腸道不良反應發生情況。

1.3.5 生存質量 干預前、干預2 周后由專科護士對兩組患者生存質量進行評估。工具為歐洲癌癥治療與研究組織開發的生命質量測定量表（European organization for research and treatment of cancer quality of life for patients with stomach cancer，EORTC QLQ-STO22）[12]，該量表含5 個癥狀維度（包括疼痛、吞咽困難、進食受限、反流、焦慮）和4個單項條目（包括味覺、脫發、軀體形象、口干），按1～4分分為4個等級，分別代表沒有、有一點、較多、很多，得分越高，代表癥狀越嚴重，生存質量越差。

1.4 質量控制

嚴格按照納入與排除標準篩選研究對象，所有研究對象均來自相同醫院，常規護理措施均按標準統一開展，對照組、試驗組患者分布于不同病區，研究對象均按周期、規律化療，每次化療住院時間穩定，確保干預連續性；各項護理措施開展前，小組成員均經過系統培訓，考核合格后方可實施護理計劃；指派2 名專科護士對患者進行量表評估，填寫量表前統一解釋評估目的、填寫方式及注意事項，所有量表一對一評估、填寫，2 名專科護士核查，保證評估的有效性、真實性；雙人核查無誤后將各項評分錄入Excel軟件，復核。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析，定性資料以例數（%）描述，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗；定量資料以（）表示，組間比較采用組間獨立樣本t檢驗，組內配對t檢驗，檢驗水準α除特別說明外均設定為0.05。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后CD- RISC 量表得分比較

兩組患者均干預2周，中途無脫落、失訪病例。干預前兩組CD-RISC量表各維度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組CD-RISC量表各維度得分均較干預前增加，差異有統計學意義（P＜0.05），且干預后試驗組CD-RISC量表各維度得分均高于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者干預前后CD- RISC量表得分比較（分，）

表3 兩組患者干預前后CD- RISC量表得分比較（分，）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

組別n堅韌性力量性樂觀性干預前干預后干預前干預后干預前干預后試驗組4427.63±5.5633.24±4.36*16.83±4.0121.02±4.99*7.78±1.529.82±1.45*對照組4328.17±6.0130.52±5.17*16.98±3.7918.63±3.01*7.83±1.478.54±0.97*t 0.4352.6550.1792.6970.1564.828 P 0.6650.0100.8580.0080.877＜0.001

2.2 兩組患者干預前后C-SUPPH 量表得分比較

干預前兩組患者C-SUPPH量表的自我決策、緩解壓力、正性態度得分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組該量表各維度得分均較干預前增加，差異有統計學意義（P＜0.05），且干預后試驗組C-SUPPH量表各維度得分均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者干預前后C-SUPPH量表得分比較（分，）

表4 兩組患者干預前后C-SUPPH量表得分比較（分，）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

組別n自我決策緩解壓力正性態度干預前干預后干預前干預后干預前干預后試驗組4425.01±5.1431.63±5.44*7.63±1.5511.73±2.7840.63±5.9949.63±5.67對照組4326.33±6.3729.52±3.36*7.75±1.659.63±3.0141.14±7.3446.52±7.78 t 1.0652.1710.3503.3820.3552.134 P 0.2900.0330.7270.0010.7230.036

2.3 兩組患者干預前后營養狀況比較

干預前兩組患者血紅蛋白、清蛋白與總蛋白水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組上述營養因子均較干預前降低（P＜0.05），且干預后試驗組血紅蛋白、清蛋白與總蛋白水平均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者干預前后營養狀況比較（g/L，）

表5 兩組患者干預前后營養狀況比較（g/L，）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

組別n血紅蛋白清蛋白總蛋白干預前干預后干預前干預后干預前干預后試驗組44118.56±10.25113.63±5.77*34.10±4.3630.12±4.67*55.98±5.5250.02±6.35*對照組43117.52±11.43108.52±6.93*33.98±5.1127.52±5.01*56.31±6.3746.78±5.17*t 0.4473.7410.1182.5050.2582.606 P 0.6560.0010.9060.0140.7970.011

2.4 兩組患者胃腸道不良反應發生率比較

干預期間，試驗組胃腸道不良反應發生率較對照組低，其中惡心嘔吐和食欲減退發生率為38.64%、29.55%，低于對照組的60.47%、51.62%，差異有統計學意義（P＜0.05）（表6）。

表6 兩組患者胃腸道不良反應發生率比較[n（%）]

2.5 兩組患者干預前后生存質量得分比較

干預前兩組患者EORTC QLQ-STO22 量表各維度得分比較差異無統計學意義（P＞0.05），干預后兩組該量表各維度得分均較同組干預前降低（P＜0.05），且干預后試驗組該量表各維度得分低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表7）。

表7 兩組患者干預前后生存質量得分比較（分，）

表7 兩組患者干預前后生存質量得分比較（分，）

注：與同組干預前比較，*P＜0.05。

組別n疼痛吞咽困難進食受限反流焦慮干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后試驗組 4413.52±2.6311.23±0.66* 6.78±1.524.36±1.15* 15.25±3.0111.63±2.74* 18.75±2.7712.36±3.02* 25.52±5.1421.52±2.62*對照組 4313.61±2.7512.07±1.54* 6.83±1.675.14±1.23* 15.36±2.9713.52±3.01* 18.96±3.0114.41±3.19* 26.34±5.7423.72±3.51*t 0.1563.3200.1463.0560.1723.0640.3393.0790.7023.318 P 0.8760.0010.8840.0030.8640.0030.7360.0030.4840.001組別n味覺脫發軀體形象口干干預前干預后干預前干預后干預前干預后干預前干預后試驗組 4412.75±2.6310.01±0.78* 23.25±5.1420.01±2.63* 25.63±5.1717.85±2.63* 26.52±5.6322.14±4.32*對照組 4312.63±2.5211.11±1.03* 24.01±5.4521.33±3.05* 26.71±6.3419.89±3.66* 26.96±6.3323.75±2.69*t 0.2175.6240.6692.1630.8722.9910.3432.081 P 0.829＜0.0010.5050.0330.3860.0040.7330.040

3 討論

受年齡、飲食習慣、幽門螺桿菌感染等共同危險因素的影響，胃癌、糖尿病共病發病率逐漸上升[13-15]。合并糖尿病會進一步限制胃癌患者碳水化合物的攝入，增加患者營養風險和身心不適感，影響其生存質量[16]。而明確此類患者臨床干預中存在的問題，了解其需求，并結合循證證據，基于問題導向制定針對性干預策略，有助于滿足患者自護需求，調試其不良心理，提升其生活質量[17]。

吳苗等[18]將基于問題導向的護理干預用于賁門癌術后護理中，發現其可緩解患者不良情緒，促進術后恢復。本研究發現，采用基于問題導向護理干預的試驗組患者，干預后CD-RISC量表各維度評分均高于對照組，與上述報道結果一致，說明基于問題導向的護理干預可提高糖尿病合并胃癌化療患者心理彈性。分析原因為，基于問題導向的護理干預事先對患者現存問題進行預調查，并分析各類問題產生的原因，給予針對性解決方案；并依據每位患者的一般情況，制定切實可行的護理計劃，設定護理目標，從提高患者認知入手，采用多元化宣教方案，使患者明確化療可能產生的不良反應及應對措施，減少對疾病的恐懼情緒；患者參與護理過程，可調動其積極性，提升其自我成就體驗，對于提升其心理彈性，提高治療疾病的信心均有積極作用。且該模式將患者心理問題作為重點，通過個體化、多元化宣教及放松訓練等途徑，改善患者心理健康水平，糾正不良情緒，提升心理彈性[19]。

本研究結果顯示，干預2周后，試驗組C-SUPPH量表各維度評分均高于對照組，營養狀況優于對照組，提示基于問題導向的護理干預模式有助于提高糖尿病合并胃癌化療患者自我管理效能水平，改善化療期間營養狀況。分析原因為：1）基于問題導向的護理干預通過文獻檢索、案例分析確定護理目標，明確患者在護理中的重要性，通過反饋式宣教提升患者對胃癌化療知識的掌握程度，督促其樹立正確認知，使其更愿意自主參與護理過程，提升應對疾病的信心，提高其自我管理效能[20]；2）本干預模式事先對糖尿病合并胃癌化療患者營養、飲食狀況進行分析，制定個體化食譜，并督促患者改變不良飲食習慣，維持均衡飲食；3）通過宣教使患者明確飲食調整的重要性，改善患者營養狀態，減少因化療、糖尿病共病所致的營養丟失，提高化療的耐受性。

糖尿病合并胃癌化療患者常伴不同程度胃腸動力異常，容易出現腹瀉、便秘、食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸道反應，而上述不良反應可能導致化療耐受性降低，影響患者化療依從性及預后[21]，因此必須重視預防糖尿病合并胃癌化療患者胃腸道不良反應的發生。本研究發現，干預期間，試驗組患者惡心、嘔吐、食欲減退等胃腸道不良反應發生率較對照組低，說明基于問題導向的護理干預模式能夠提高糖尿病合并胃癌化療患者化療的耐受性。分析原因為，基于問題導向的護理干預通過指導患者及家屬了解化療不良反應產生的原因，告知其預防策略及應對方式，促使其積極配合開展各項護理措施，并通過適當運動和有效的飲食干預措施，調節其胃腸道微生態，促進胃腸道神經反射恢復正常，故能降低胃腸道不良反應發生的風險。本研究還發現，干預后試驗組患者EORTC QLQ-STO22 量表各維度評分優于對照組，提示基于問題導向的干預模式可提高糖尿病合并胃癌化療患者生存質量。考慮該護理模式通過提高患者心理彈性、自我管理效能，提升了患者應對疾病的信心，有助于改善其胃腸道功能，糾正營養狀態，進而提高其生存質量。

綜上所述，基于問題導向的護理干預有助于提高糖尿病合并胃癌化療患者心理彈性，提升患者自我管理效能水平，并降低胃腸道不良反應發生率，提升患者生存質量。本研究不足之處在于樣本數量有限，且為單中心研究，后續研究需進一步擴大樣本量以論證基于問題導向的護理模式的臨床應用價值。