利妥昔單抗用于初診CD20陽性B-ALL患兒的效果及預后分析

王 健,馬林楠

西安市兒童醫院:1.血液腫瘤科;2.藥學部,陜西西安 710003

急性淋巴細胞白血病(ALL)是造血干細胞發生惡性增殖而抑制正常造血功能的血液系統惡性腫瘤,多起源于B系淋巴祖細胞。調查顯示B系ALL(B-ALL)發病率總體呈上升趨勢,近年來有關B-ALL的研究不斷增多,已取得一定成果[1]。臨床普遍采用分階段分級治療的方法,即根據患兒病情程度,通過緩解誘導、鞏固強化及維持治療3個階段,以達到殺滅白血病細胞、降低復發風險的目的,即CCLG-ALL 2008方案,已廣泛用于臨床[2]。但研究顯示,仍有部分患者難以達到理想效果[3]。近年來分子靶向治療在ALL中的應用備受臨床關注,其中利妥昔單抗作為CD20單克隆抗體,已被用于B細胞淋巴瘤[4],既往報道還顯示利妥昔單抗有助于使患兒獲得更好的生存效益[5]。近年來本院將CCLG-ALL2008方案作為初診CD20陽性ALL患兒的基本治療方案,并給予利妥昔單抗干預。本研究通過回顧性研究,對比分析探討該方案的臨床療效,并對可能影響患兒預后的相關因素進行分析,為優化治療方案提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2018年5月至2020年5月本院收治的168例初診CD20陽性B-ALL患兒臨床資料。納入標準:(1)均符合中華醫學會推薦的B-ALL診斷標準,且CD20陽性[6];(2)患兒臨床資料完整。排除標準:(1)各種原因導致未按要求完成治療和隨訪者;(2)嚴重肝腎功能障礙者;(3)合并有淋巴瘤、再生障礙性貧血者;(4)隨訪期間意外死亡者。

根據治療方法的不同將患兒分為對照組(84例,采用CCLG-ALL2008方案治療)和觀察組(84例,采用利妥昔單抗聯合CCLG-ALL2008方案治療)。對照組中男36例,女48例;年齡2～11歲,平均(6.69±2.76)歲;低危30例,中危32例,高危22例;初診時WBC≥50×109/L者39例。觀察組中男40例,女44例;年齡2～12歲,平均(6.75±2.81)歲;低危32例,中危28例,高危24例;初診時白細胞計數(WBC)≥50×109/L者35例。兩組患兒基線資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2治療方案 兩組患兒均參照CCLG-ALL2008方案按誘導緩解治療、早期強化鞏固治療、延遲強化治療及維持治療的流程進行分級治療[7]。觀察組患兒在對照組的基礎上聯合應用利妥昔單抗,具體用法:在誘導緩解治療期第8 天和第11天時靜脈滴注利妥昔單抗[信達生物制藥(蘇州)有限公司,國藥準字S20180016,規格:10 mL∶100 mg]各1次,每次375 mg/m2;分別在鞏固治療期第1天和第8天時靜脈滴注利妥昔單抗各1次,每次375 mg/m2。

1.3觀察指標 參照美國國立癌癥研究所化療毒性分級標準,記錄兩組患兒不良反應發生情況[8]。在完成誘導和強化鞏固治療后進入隨訪,隨訪以電話和入院復診形式進行,記錄總生存率,以患兒死亡為隨訪終點,隨訪截至2022年6月。參照《血液病診斷及療效標準》[9]評估療效,將療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩定(SD)及疾病進展(PD)。患兒病情危險分級參照2018版指南標準,以FAB分型標準記錄B-ALL形態學分型。采用全自動血液分析儀檢測WBC和血紅蛋白(Hb)水平;采用聚合酶鏈反應檢測T315I、FLT3突變情況及MLL/AF4陽性情況;采用直接免疫熒光標記和流式細胞術檢測CD34,以陽性細胞數占比≥10%為CD34陽性;采用骨髓細胞制備染色體標本,以直接法進行染色體R顯帶,記錄細胞遺傳學核型分析結果。以EDTA-K2抗凝骨髓3～4 mL作為檢驗標本,采用流式細胞儀進行檢測,檢出異常原始細胞或有異常表型者即微小殘留病灶(MRD)陽性。

1.4統計學處理 選用SPSS 20.0軟件包對數據進行統計學分析。計數資料以例數、百分率表示,組間比較采用χ2檢驗,等級資料采用非參數檢驗;采用Cox多因素回歸模型分析影響觀察組患兒預后的相關因素,建立風險系數模型;采用受試者工作特征(ROC)曲線分析風險系數模型對預后的判斷價值。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組患兒療效和不良反應發生情況的比較 觀察組患兒整體療效顯著優于對照組,差異有統計學意義(P<0.05),見表1。兩組患兒胃腸道反應、骨痛、貧血、中性粒細胞減少、血小板減少及感染等不良反應發生情況比較,差異無統計學意義(P>0.05),見表2。

表1 兩組患兒療效的比較(n)

表2 兩組患兒不良反應發生情況的比較 [n(%)]

2.2兩組患兒生存情況的比較 觀察組患兒隨訪14～48個月,中位隨訪時間為37.25個月,12例死亡,存活72例,生存率為85.71%。對照組隨訪12～48個月,中位隨訪時間為37.08個月,17例死亡,存活67例,生存率為79.76%。兩組生存率比較,差異無統計學意義(χ2=1.042,P=0.307)。

2.3影響觀察組患兒預后的臨床特征指標分析 觀察組患兒中死亡組、存活組的WBC水平、T315I突變率、FLT3突變率、細胞遺傳學結構異常率、MRD陽性率、MLL/AF4陽性率及CD34陽性率比較,差異均有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 影響觀察組患兒預后的臨床特征指標分析[n(%)]

2.4影響觀察組患兒預后的多因素分析 將2.3結果中可能影響觀察組患兒預后的相關因素賦值,見表4。將賦值后的因素納入Cox多因素回歸模型,結果顯示T315I突變、FLT3突變、MRD陽性及MLL/AF4陽性是觀察組患兒預后的獨立影響因素(P<0.05),見表5。

表4 可能影響觀察組患兒預后的相關因素賦值

表5 影響觀察組患兒預后的Cox多因素分析結果

2.5判斷預后的預測模型的構建 根據Cox多因素分析結果建立判斷預后的風險系數模型,風險系數模型=0.287×XT315I突變+0.940×XFLT3突變+0.954×XMRD陽性+1.416×XMLL/AF4陽性。采用ROC曲線分析風險系數模型判斷預后的價值,結果顯示風險系數模型判斷不良預后的AUC為0.840(95%CI:0.696～0.985,P<0.001),靈敏度為0.846,特異度為0.746,見圖1。

圖1 風險系數模型判斷患者預后的ROC曲線分析

3 討 論

B-ALL是以骨髓淋巴細胞異常增生為主要特點的惡性腫瘤,兒童是其高發群體,CD20屬于B淋巴細胞特異表面抗原,參與腫瘤細胞的分化、增殖,CD20陽性B-ALL患兒預后較陰性者更差[10]。目前,臨床多遵循分階段、分層治療原則,這有助于及時調整、優化治療方案。另外,CCLG-2008方案優化用藥方案,減少骨髓抑制性藥物用量,而增加非骨髓抑制性藥物劑量。在保障療效的同時,減輕神經毒性等不良反應。近年來有關改進CD20陽性B-ALL治療方案的報道逐漸增多,其中靶向基因治療將抗腫瘤藥物靶向作用于腫瘤細胞組織,進而干擾或激活基因功能,達到抑癌目的[11]。利妥昔單抗是近年來用于臨床的CD20單抗類藥物,研究證實利妥昔單抗可通過補體依賴細胞毒性作用而發揮抗癌作用[12]。還有研究顯示,利妥昔單抗與CD20抗原結合,并保持較高濃度,誘導B-ALL細胞凋亡,消除B-ALL MRD,提高患兒對化療的敏感性[13],這可能是利妥昔單抗配合CCLG-2008方案在初診CD20陽性B-ALL患兒中取得良好近期療效的原因。本研究針對初診CD20陽性B-ALL患兒進行利妥昔單抗干預,結果也顯示患兒生存率為85.71%,這與既往報道結果相近[14]。另外,本研究中未發生Ⅳ級威脅患兒生命安全的嚴重不良反應病例,提示利妥昔單抗配合CCLG-2008具有一定療效,在初診CD20陽性B-ALL患兒中具有可行性。但仍有部分患兒難以達到預期效果。因而,分析患兒預后相關因素,對指導臨床具有重要意義。本研究通過Cox多因素分析顯示T315I突變、FLT3突變、MRD陽性及MLL/AF4陽性與預后相關。T315I突變屬ABL激酶區點基因突變,T315I突變的發生改變了利妥昔單抗與ATP結合位點的構型,使B-ALL產生耐藥[15]。臨床有研究認為博納替尼可能對T315I敏感,但尚未在臨床廣泛應用[16],其效果還有待今后進一步研究證實。FLT3是血小板源性生長因子受體家族重要成員,既往研究顯示FLT3參與造血干細胞和祖細胞分化、增殖等一系列過程,具有重要的生物學作用。一旦FLT3發生突變,可介導下游信號通路的異常轉化,影響正常造血[17]。而FLT3突變早期可體現在WBC異常升高,這提示早期監測WBC可能有助于判斷治療效果和患兒預后,但本研究發現WBC并非獨立影響因素,提示在監測WBC的同時,還應密切關注病情,并將WBC異常升高患兒作為高危群體進行FLT3突變篩查,以指導臨床及時調整治療方案,提高療效,使患兒獲得更好生存效益。另外,本研究還顯示,MLL/AF4陽性也是影響患兒預后的高危因素,這與趙莉等[18]結果一致。MLL/AF4是ALL患兒重要的融合基因,既往研究顯示融合基因陽性患兒預后較其他患兒預后更差,這可能是因為MLL/AF4陽性患兒是由不同機制引起,腫瘤惡性程度更高[19],但具體機制仍有待探討。此外,CD34與B-ALL的關系已被臨床多次報道[20],本研究顯示CD34陽性患兒預后更差,這可能是因為CD34陽性者腫瘤浸潤性和增殖能力更強所致。但近年來有學者對此提出異議,認為CD34陽性與陰性B-ALL患兒預后并無差異,本研究也顯示CD34陽性并非獨立危險因素,這可能是因為CCLG-ALL 2008等聯合治療方案的應用,減弱了CD34陽性對預后的影響[21]。因而,對于CD34陽性者,臨床不必盲目調整治療方案,應密切關注,根據病情進展和療效進一步干預。本研究在Cox多因素分析基礎上建立風險系數模型,以期進一步提高預后判斷的準確性,結果也證實該模型判斷預后的AUC和靈敏度分別達0.840和0.846,說明該模型具有較高的準確性,臨床在采用CCGL-ALL 2018方案聯合利妥昔單抗靶向治療時,應注意監測其他相關基因表達水平,為優化治療方案提供參考。

綜上所述,利妥昔單抗聯合CCLG-ALL 2008方案治療初診CD20陽性B-ALL患兒療效顯著,具有可行性,其預后可能受T315I突變、FLT3突變、MRD陽性及MLL/AF4陽性等因素影響,臨床可據此建立風險系數模型,判斷預后,指導臨床干預。