椎旁肌間隙入路Dynesys內固定系統置入治療單節段腰椎間盤突出癥患者的短期隨訪研究

陳 輝,王建法,李志磊

1.河南省鄭州陽城醫院脊柱外科,河南鄭州 452470;2.河南省鄭州市中心醫院神經脊柱外科,河南鄭州 450000

腰椎間盤突出癥(LDH)為骨科常見病癥,好發于中老年群體,近年來,青壯年LDH發病率亦呈上升態勢[1-3]。多數LDH經臥床休息、藥物、理療等保守治療后可有效緩解病情,但針對治療效果不理想者,需手術治療。椎間孔腰椎椎間融合術(TLIF)是臨床針對LDH患者常用的治療術式,具有術中出血少、術后恢復快等優勢,但易導致鄰近關節退變、假關節形成。椎旁肌間隙(Wiltse)入路Dynesys內固定系統置入屬非融合技術型手術,減壓效果顯著,同時能降低鄰近關節退變程度,其療效得到臨床認可[4]。有研究指出,磷脂酶A2(PLA2)、6-酮前列腺素E1α(6-keto-PGE1α)、M型腦鈉肽(M-ENK)等因子水平與LDH炎癥機制關系密切[5]。而手術對機體帶來的組織創傷又可于短時間內加重機體炎癥狀態。但應用Wiltse入路Dynesys內固定系統置入治療單節段LDH對患者血清PLA2、6-keto-PGE1α、M-ENK的影響少見報道。基于此,本研究收集鄭州陽城醫院收治的92例單節段LDH患者進行分析,探討Wiltse入路Dynesys內固定系統置入治療的臨床應用價值,現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2020年4月至2021年4月鄭州陽城醫院收治的92例單節段LDH患者,按手術方案不同分成A組和B組,每組46例。納入標準:均經影像學(CT、MRI等)檢查證實為單節段LDH;臨床資料完整;保守治療至少12周效果欠佳。排除標準:脊柱感染性(脊柱結核、椎間盤炎等)病癥;腰椎腫瘤;有腰椎手術史;依從性差;嚴重器質性(心、肝、腎等)病癥;凝血功能不全;腰椎管狹窄、腰椎峽部裂、畸形、滑脫;精神類病癥;過敏體質。A組和B組一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性,見表1。本研究經鄭州陽城醫院醫學倫理會批準;所有患者簽署知情同意書。

表1 兩組基線資料對比[n/n或或n(%)]

1.2方法

1.2.1A組 接受Wiltse入路Dynesys內固定系統置入治療,俯臥位,墊高腹部外緣,懸空腹部,全身麻醉,X線透視明確手術節段、范圍等,并在背部標記,做手術切口于手術節段,切開皮膚及組織,沿椎板剝離(朝外緣方向實施),顯露橫突及小關節,Wiltse入路下開窗減壓,處理突出髓核,探查神經根并減壓,止血;取適宜螺釘,置于橫突根部與上關節突交匯處,X線下明確螺釘置入滿意后,取適宜PCU套管,經PET連接繩連接套管、頭側螺釘及尾側螺釘,螺帽固定;沖洗創口,止血,負壓引流,關閉創口。術后行常規治療(消腫、抗感染、止痛等)。

1.2.2B組 接受TLIF治療,手術切口方法同A組,置入螺釘,切除關節突,顯露椎間孔并實施減壓(以椎板咬骨鉗實施,操作同A組),處理軟骨終板及軟組織(以刮刀實施),自體骨及椎間融合器自椎間隙置入,X線透視明確滿意后,加壓固定雙側(以鈦棒實施),取自體髖骨,處理至小骨塊,填充至骨床,完成植骨融合;其余操作同A組。術后行常規治療(消腫、抗感染、止痛等)。

1.3觀察指標 (1)兩組手術效果,均于術后3個月依照MacNab標準[6]進行評估。優:無活動受限、腰腿痛,臨床癥狀消失;良:偶有腰腿痛,臨床癥狀明顯改善,無間歇性疼痛;可:臨床癥狀有所緩解,但伴間歇性疼痛,可對正常工作、生活產生影響;差:未及上述標準。優良率=(優例數+良例數)/總例數×100%。(2)兩組圍術期手術指標(術中失血量、術后引流量、手術時長)。(3)兩組術前、術后1個月、術后3個月腰腿疼痛視覺模擬評分法(VAS)[7]、腰椎功能(JOA)[8]評分。VAS評分共10分,分值與腰腿疼痛程度呈正相關;JOA評分共29分,分值與腰椎功能呈正相關。(4)術前、術后1個月、術后3個月手術節段及上、下位節段活動度(ROM),過伸位角度-過屈位角度=腰椎ROM。(5)兩組術前、術后1 d、術后3 d組織創傷指標(PLA2、6-keto-PGE1α、M-ENK)水平。于術前、術后1 d、術后3 d分別采集所有患者靜脈血3 mL,離心(半徑8 cm,3 500 r/min離心9 min),取血清,采用雙抗體夾心酶聯免疫法測定PLA2、6-keto-PGE1α、M-ENK水平。

2 結 果

2.1兩組手術效果比較 A組手術優良率為97.83%,高于B組的82.61%(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術效果比較[n(%)]

2.2兩組圍術期手術指標比較 與B組相比,A組術中失血量、術后引流量更少,手術時長更短,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組圍術期手術指標比較

2.3兩組手術前后VAS、JOA評分比較 與術前相比,術后1、3個月兩組腰部、腿部VAS評分均明顯降低,JOA評分均明顯升高,差異均有統計學意義(P<0.05);與B組相比,術后1、3個月A組腰、腿部VAS評分更低,JOA評分更高,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 手術前后兩組VAS、JOA評分比較分)

2.4兩組手術前后手術節段及上、下位節段ROM比較 與術前相比,術后1、3個月A組手術節段ROM均明顯降低,上、下位節段ROM升高,差異均有統計學意義(P<0.05);與術前相比,術后1、3個月B組上、下位節段ROM明顯升高,差異均有統計學意義(P<0.05);與B組相比,術后1、3個月A組上、下位節段ROM降低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 手術前后兩組手術節段及上、下位節段ROM比較

2.5兩組手術前后組織創傷指標比較 與術前相比,術后1、3 d 兩組血清M-ENK水平均明顯降低,血清PLA2、6-keto-PGE1α水平明顯升高,差異均有統計學意義(P<0.05);與B組相比,術后1、3 d A組血清M-ENK水平更高,血清PLA2、6-keto-PGE1α水平更低,差異均有統計學意義(P<0.05)。見表6。

表6 手術前后兩組組織創傷指標比較

3 討 論

LDH屬于慢性消耗性疾病,多因機械性壓迫和化學性炎癥刺激引發,自身免疫、炎癥刺激、機械壓迫等因素均會致使患者產生劇烈疼痛感[9-11]。目前,臨床針對LDH患者多通過TLIF治療,可保留脊柱后方復合體結構,緩解患者病情,減輕痛苦,但易導致融合器移位,引發假關節形成,給患者術后恢復帶來困難[12]。Wiltse入路Dynesys內固定系統置入可保留腰椎后縱韌帶、棘突間韌帶及棘突,維持脊柱中線結構,在摘除髓核后,無須大規模減壓、大范圍組織剝離及上下終板處理,極大減少因椎旁肌過度牽拉、剝離所致術后腰背疼痛,同時,減少手術煩瑣操作步驟,節約手術時間,減少術中出血;另外,該術式通過結合Wiltse入路,能更好地維持脊柱穩定性,無須植骨融合,可避免因代償融合節段的鄰近節段ROM增加,防止假關節形成,更有助于患者術后恢復,保留固定節段部分功能,進一步提升手術效果。本研究中,與B組相比,A組手術優良率更高,術中失血量、術后引流量更少,手術時長更短,術后腰腿部VAS評分、上、下位節段ROM降低,JOA評分更高,差異均有統計學意義(P<0.05),可見,應用Wiltse入路Dynesys內固定系統置入治療單節段LDH患者在提升手術效果、優化手術指標、提高腰椎功能、減輕疼痛感方面更具優勢,且能有效保留部分ROM。

炎癥可參與LDH的發生、發展,而手術對機體帶來的二次損傷可在短時間內加劇機體炎癥反應,造成PGE2、6-keto-PGE1α、M-ENK等因子紊亂表達。其中PGE2為退行性變髓核組織致炎物質,可加重炎癥反應程度,促進血栓素、前列腺素合成;6-keto-PGE1α是PGE2的穩定代謝產物,其水平能反映體內前列腺素水平;而M-ENK屬內源性止痛物質,在神經病理性疼痛中占比主導作用[13]。本研究中,與B組相比,術后A組血清M-ENK水平更高,血清PLA2、6-keto-PGE1α水平更低,差異均有統計學意義(P<0.05),由此客觀證實,應用Wiltse入路Dynesys內固定系統置入治療單節段LDH患者更具微創特點。考慮與該術式術中無須大規模減壓、大范圍組織剝離及上下終板處理,繼而能減少組織創傷所致炎癥應激有關。

綜上所述,應用Wiltse入路Dynesys內固定系統置入治療單節段LDH患者更具微創優勢,且能進一步提升手術效果,優化手術相關指標,提高腰椎功能、減輕疼痛感。