進展性穿支動脈病變型腦梗死危險因素分析

顏 談 王國防 王幼萌

蚌埠醫學院附屬阜陽醫院阜陽市人民醫院，安徽 阜陽 236000

進展性腦卒中常見于急性腦梗死，最常見的是急性進展性腦梗死（progressive cerebral infarction，PCI），是指腦梗死急性期病情不穩定，癥狀較入院時加重，即腦梗死早期神經功能惡化，通常發生于發病1周內，最常見于48 h或72 h內。PCI通常病情相對較重，預后相對較差，因此，早期預測進展風險尤為重要。PCI影響因素及發病機制復雜，雖然對該病的研究已經有很多年，但目前仍對其病理生理學了解有限，且仍缺乏有效的應對措施。有研究提示［1］，急性期腦梗死患者不同TOAST亞型的病情惡化特征可能存在不同，而CISS分型為在此基礎上進行的分型，穿支動脈病變型腦梗死為CISS分型中的一種主要類型［2］，約占所有腦梗死類型的25%。目前針對于進展性穿支動脈病變型腦梗死的影響因素研究缺乏，更無相關指南或專家共識提出該病的確切發病機制及有效治療方式。因此，該研究就該類腦梗死影響因素進行分析，以期為臨床診療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續收集阜陽市人民醫院于2020-01—2022-09 收治的穿支動脈病變型腦梗死患者。納入標準：（1）經頭顱MRI證實為急性腦梗死并且存在神經功能缺損癥狀；（2）符合CISS分型的穿支動脈疾病型腦梗死；（3）年齡18歲以上；（4）發病72 h內入院。排除標準：（1）合并有腦出血；（2）除穿支動脈梗死外合并有其他部位腦梗死；（3）腦卒中后遺癥患者；（4）顱內外大血管嚴重狹窄的患者（狹窄程度≥50%）；（5）心源性、其他明確病因及病因不明的患者；（6）不能很好配合完成檢查、影像學檢查的患者。

1.2 方法

1.2.1 分組方式：由管床醫生用NIHSS 評分量表每天評估受試者神經功能缺損變化情況，NIHSS 運動項目評分較入院時≥1 分或總分≥2 分定義為進展。根據臨床癥狀有無進展分為進展組和非進展組，經納入及排除標準篩選，共納入患者310 例，其中進展組92例，非進展組218例。其中男210例，女100例，年齡31～87歲。

1.2.2 收集患者資料：（1）收集患者的一般情況信息：包括性別、年齡、高血壓史、2型糖尿病史、冠心病史、吸煙史、飲酒史、腦血管病史；（2）入院時測量數值：收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、入院時NIHSS 評分；（3）血液學檢查：所有受試者均于入院后采集靜脈血，收集空腹血糖（FPG）、總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、尿酸（UA）、纖維蛋白原（FIB）指標；（4）影像學檢查：完善頭顱MRI、MRA 或CTA 等檢查，收集患者的梗死部位、顱內血管輕度狹窄指標；（5）并發癥：肺部感染。

1.3 統計學處理采用SPSS 25.0 統計軟件。計量資料符合正態分布的以均數±標準差表示，采用兩獨立樣本t檢驗；非正態分布數據以中位數（四分位數間距）表示，采用秩和檢驗進行比較。計數資料以率表示，采用卡方檢驗進行比較。對單因素分析中P＜0.1的變量納入多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 影響穿支動脈病變型進展性腦梗死的單因素分析結果2組間性別、年齡、高血壓史、2型糖尿病史、冠心病史、腦血管病史、吸煙、飲酒、梗死部位、FPG、TC、TG、HDL、LDL、UA、FIB、并發肺部感染比較差異無統計學意義（P＞0.05）；進展組入院時SBP、入院時DBP、入院時NIHSS 評分、顱內血管狹窄例數均較非進展組高（多），差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 穿支動脈病變型腦梗死進展組與非進展組單因素變量分析Table 1 Univariate analysis of progressive and non-progressive cerebral infarction with perforator artery lesions

2.2 多因素二元Logistic回歸分析將單因素分析P＜0.1 的變量納入多因素二元Logistic 回歸分析，結果顯示入院時DBP、入院時NIHSS評分、顱內血管狹窄例數為穿支動脈病變型進展型腦梗死的獨立危險因素。見表2。

表2 多因素Logistic回歸分析Table 2 Multiple Logistic regression analysis

3 討論

進展性穿支動脈病變型腦梗死在各研究中的發病率存在較大差異，多處于17%～75%［3-6］，主要原因在于進展的評估標準、入組條件及樣本量等不同。一項關于以運動功能缺損是否加重為主要指標的穿支動脈區急性腦梗死研究提示加重率占比43%［7］。一項多中心前瞻性觀察性研究共納入89例急性穿支動脈腦梗死，其中25癥狀較入院時加重，提示進展性穿支動脈腦梗死的發病率為28%［8］。本研究進展患者占29.7%，與既往研究結果一致。

目前有關入院時血壓與腦梗死進展的關系研究頗多，多數研究認為入院時SBP及血壓變異性是腦梗死病情惡化的獨立預測因素［9-16］，少有研究認為DBP也與腦梗死病情惡化獨立相關。作為腦梗死的一個重要分型—穿支動脈病變型腦梗死約占所有腦梗死類型的30%［17］，關于入院時血壓是否是該類型腦梗死進展的獨立危險因素，目前尚無完全統一的結論。穿支動脈病變型腦梗死的進展主要表現在運動功能障礙的加重，有研究提示入院時SBP升高是穿支動脈供血區腦梗死運動功能障礙惡化的獨立危險因素［9，18］。也有研究認為入院時收縮壓及舒張壓值均與腦梗死的進展無明顯相關性［19-21］。另有研究提示單因素分析，進展組較非進展組穿支動脈疾病患者的收縮壓（165.48±28.69 對152.73±25.75，P=0.021）及舒張壓（93.56±15.15 對88.21±12.51，P=0.049）均偏高，差異具有統計學意義，但進一步Logistic 回歸分析差異均無統計學意義［22］。最近的一項研究表明，雖在入院時的SBP和DBP均顯著較高，但只有入院時DBP被證明是腔隙性腦梗死進展的獨立預測因子［23］，本研究提示入院時DBP為穿支動脈病變型腦梗死進展的獨立危險因素，與最近的一項研究結論一致，查閱大量后發現，文獻大部分都提示僅僅入院時SBP為進展性腦梗死的獨立危險因素，而該研究提示入院時DBP為進展性腦梗死的獨立危險因素，該結論為此研究的一個創新點。

NIHSS 評分是客觀評估腦梗死功能缺損的一項重要工具，它的大小對腦梗死患者的治療及預后評估具有重要的指導意義。多項研究表明，入院時NIHSS 評分是缺血性腦卒早期神經功能惡化的獨立預測因素［15，24-34］。對于穿支動脈病變型腦梗死來說，研究亦顯示高NIHSS評分與其早期神經功能惡化獨立相關［35］。本研究提示入院時高NIHSS評分為穿支動脈病變型腦梗死進展的獨立危險因素，與上述研究結果一致。之所以入院時NIHSS 評分高的患者早期神經功能惡化風險較高，可能與腦卒中急性期梗死體積有關，梗死體積越大，發生水腫的風險越大［8，36-37］。另外較高的NIHSS評分往往提示梗死面積較大，穿支動脈區域側支循環不充分，腦血流動力學儲備減少，血流代償功能差，從而提示此類患者容易進展［38-39］。然而也有不一致的觀點，認為入院時較低的NIHSS 評分與早期神經功能惡化相關［15］，可能與本研究對象入組時發病時間短有關，均于發病12 h內入組，超早期更易進展。

目前認為穿支動脈病變型腦梗死的發病機制主要包括以下幾種［40-41］：（1）穿支動脈附近的大動脈粥樣硬化斑塊直接堵塞或延伸至穿支動脈開口處及穿支動脈起始處的動脈粥樣硬化，即大動脈粥樣硬化；（2）小動脈的纖維玻璃樣變；（3）脂質透明樣變。顱內大血管狹窄最常見的病因是大動脈粥樣硬化，該研究顯示顱內血管輕度狹窄為進展性穿支動脈病變型腦梗死的獨立危險因素，進一步支持了CISS 分型中穿支動脈病變型腦梗死主要的發病機制為大動脈粥樣硬化的論斷［42-45］。

入院時舒張壓、入院時NIHSS評分、顱內血管輕度狹窄為穿支動脈病變性腦梗死進展的獨立危險因素，其中入院時舒張壓為進展的獨立危險因素為此研究的一項重要發現，既往研究很少有該項結果。由于本研究為回顧性、小樣本研究，不除外偏倚情況，需要大樣本高規格研究進一步證實。