血流導向裝置治療顱內復雜動脈瘤的安全性和近期療效分析

馮 微 高 文 王 順 張 煒 李建玲 殷振江

克拉瑪依市中心醫(yī)院，新疆 克拉瑪依 834000

顱內動脈瘤（intracranial aneurysm，IA）是腦血管病中的特殊類型，表現(xiàn)為顱內血管瘤樣擴張，顱內動脈瘤在全球范圍的普通人群中發(fā)病率約3.2%［1］。常染色體顯性的多囊腎患者或家族中既往有親屬出現(xiàn)過顱內動脈瘤破裂的人群相對于普通人群的發(fā)病率更高。研究顯示中國顱內動脈瘤的發(fā)病率約為7%［2］。顱內動脈瘤破裂導致的蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）是一種病死率非常高的疾病，致死率達40%［3］，SAH是顱內動脈瘤的主要并發(fā)癥。由此可見顱內動脈瘤的及早干預至關重要。顱內動脈瘤的治療手段主要包括外科開顱夾閉和介入治療兩種，其中介入治療有彈簧圈栓塞與支架輔助彈簧圈栓塞兩種方式。普通的顱內動脈瘤通過開顱夾閉或介入治療可取得較好療效，但針對一些顱內復雜動脈瘤，如大型/巨大型、血泡樣、梭型、夾層、寬頸及串聯(lián)多發(fā)動脈瘤等療效并不顯著，除了復發(fā)率高還存在并發(fā)癥多的問題。顱內復雜動脈瘤采用常規(guī)開顱夾閉和介入治療的難度大，血流導向裝置（flow diverter，F(xiàn)D）的出現(xiàn)讓復雜動脈瘤的治療變得相對容易、安全［4］。現(xiàn)如今，顱內復雜動脈瘤應用血流導向裝置治療已取得相對較好療效。但針對顱內復雜動脈瘤在我國缺乏大樣本隨訪報道。本研究回顧性分析克拉瑪依市中心醫(yī)院神經內科2018-08—2022-01采用FD治療的43例復雜顱內動脈瘤患者的初步經驗，探討其安全性和近期隨訪療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料2018-08—2022-01 在克拉瑪依市中心醫(yī)院神經內科經血流導向裝置治療的顱內動脈瘤患者45例，均為復雜動脈瘤，所有患者均經股動脈入路于載瘤動脈置入血流導向裝置，排除資料收集不全面2 例，實際分析43 例，其中男23 例，女20 例，年齡（58.42±9.674）歲；漢族24例，維吾爾族11例，哈薩克族8例，前循環(huán)25例，后循環(huán)18例，表現(xiàn)為頭痛11 例，頭暈5 例，蛛網膜下腔出血12 例，體檢發(fā)現(xiàn)3例，腦梗死6例，腦神經麻痹癥狀2例，其他癥狀4例；充分告知患者此次研究的目的和方法，取得患者同意后均知情并簽字。

1.2 納入與排除標準納入標準：（1）入院患者CTA或者DS提示顱內復雜動脈瘤，包括大型或巨大型動脈瘤、寬頸動脈瘤、微小動脈瘤、梭形動脈瘤、夾層動脈瘤、串聯(lián)多發(fā)動脈瘤、血泡樣動脈瘤等；（2）可耐受介入治療的患者。排除標準：（1）不能耐受介入手術的患者；（2）不同意FD介入治療的患者。

1.3 圍手術期處理術前針對未破裂復雜動脈瘤至少口服阿司匹林腸溶片100 mg，1 次/d，氯吡格雷片75 mg，1 次/d，應用5 d；針對破裂動脈瘤術前口服阿司匹林腸溶片300 mg和氯吡格雷片300 mg。所有患者術后均需口服阿司匹林腸溶片100 mg，1 次/d，氯吡格雷片75 mg，1 次/d，至少6 個月之后改為單用阿司匹林腸溶片100 mg，1次/d，持續(xù)口服終身。

1.4 手術方法所有患者體位均采用平臥位，均需行全身麻醉，使用Seldinger 技術在患者右側股動脈穿刺并置入8F 的動脈鞘。造影明確顱內血管及動脈瘤狀況，根據動脈瘤大小、載瘤動脈大小匹配相適應的FD支架。通過8F的導引導管內把5F Navien顱內支撐導管順著導絲放置在載瘤動脈的近端。沿著微導絲，在路圖下把Marksman 微導管通過動脈瘤頸放置在載瘤動脈遠端。經Marksman 微導管將FD 支架輸送至其末端，F(xiàn)D支架頭端打開后緩慢撤回微導管，推送支架輔助釋放支架，使支架完全覆蓋動脈瘤頸并固定。復查造影確定位置準確、貼壁性良好后回撤傳送系統(tǒng)。針對需要放置彈簧圈的患者（共15例）術中使用6F Navien 顱內支撐導管將微導管沿微導絲放在動脈瘤腔內，先將彈簧圈經微導管置入后再通將FD 支架經Marksman 微導管置入。術后需查頭顱平掃CT，明確是否有顱內出血。

1.5 術后評估方法術后次日復查頭顱CT，必要時完善頭顱MRI，術后1 周對患者進行神經系統(tǒng)體檢。改良Rankin量表評分（mRS）評價臨床療效。

1.6 術后隨訪方法術后3 個月、6 個月、12 個月通過mRS 評分評估患者預后。術后6 個月、12 個月行影像學隨訪，對動脈瘤栓塞程度進行OKM 分級［5］評估，A級為瘤體完全顯影（＞95%），B級為瘤體部分顯影（5%～95%），C級為瘤頸殘余（＜5%），D級為完全閉塞（0）。

1.7 統(tǒng)計學分析采用SPSS 20.0統(tǒng)計分析軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以%表示，隨訪數據采用重復測量資料的方差分析；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 人口學資料及臨床特征共收集患者45例，排除資料收集不全面2例，實際分析43例。表1為符合要求患者的人口學資料及臨床特征，見表1。

表1 人口學資料及臨床特征Table 1 Demographic data and clinical features

2.2 癥狀改善及并發(fā)癥情況43 例患者中癥狀改善38 例（88.4%），5 例（11.6%）未見緩解，39 例（90.7%）無并發(fā)癥，2例（4.7%）蛛網膜下腔出血，1例（2.3%）視力下降，1例（2.3%）腦梗死。

2.3 術前、術后3、6、12月mRs評分指標變化患者術前、術后3 個月、術后6 個月、術后12 個月mRs 評分，做重復資料方差分析提示，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表2。

表2 術前、術后3、6、12月mRS評分指標變化 ［例（%）］Table 2 Changes of mRS score indexes in preoperative，postoperative 3，6 and 12 months ［n（%）］

2.4 術后6、12月OKM分級根據OKM分級標準，術后6 個月B 級1 例，C 級6 例，D 級36 例，術后12 個月C級4例，D級39例，見表3。

2.5 典型病例資料見圖1、圖2。

圖1 患者女性，60歲發(fā)作性雙眼視物模糊半月。A：術前行數字減影血管造影；B：術中Pipeline血流導向裝置置入；C：術后復查頭顱CT；D：術后6個月復查造影；E：術后12個月復查造影，術后6月及1 a均有少量造影劑滯留，但患者發(fā)作性視物模糊完全消失Figure 1 Patient female 60 years old episodic binocular blurred vision half month.A: Preoperative digital subtraction angiography; B: Intraoperative Pipeline blood flow guide device placement; C: Postoperative review of head CT; D: Followup imaging 6 months after surgery; E: Repeat contrast 12 months after surgery，a small amount of contrast agent remained 6 months and 1 month after surgery，but the patient’s episodic blurred vision completely disappeared

圖2 患者女性，78歲發(fā)作性頭痛2 a。A：術前行數字減影血管造影；B：術中彈簧圈栓塞聯(lián)合Pipeline血流導向裝置置入；C：術后復查頭顱CT；D：術后6個月復查造影；E：術后12個月復查造影，術后6月及1 a均完全閉塞，癥狀完全緩解Figure 2 Patient 78 years female Episodic headache 2 a.A: Preoperative digital subtraction angiography; B:Intraoperative spring coil embolization combined with Pipeline blood flow guide device placement; C: Postoperative review of head CT; D: Follow-up imaging 6 months after surgery; E: Follow-up angiography 12 months after surgery，complete occlusion 6 months and 1 a after surgery，and complete relief of symptoms

3 討論

傳統(tǒng)介入治療對于顱內一些復雜動脈瘤患者很難受益，特別是一些大型或巨大型動脈瘤患者，針對顱內復雜動脈瘤，傳統(tǒng)介入治療復發(fā)率和再治療概率都相對偏高，且并發(fā)癥率更高［6-9］。2011 年美國FDA 準許以Pipeline 血流導向裝置為代表的血流導向裝置用于治療頸內動脈巖段至垂體上動脈段的大型、巨大型動脈瘤，其治療理念是對載瘤動脈進行血管重建，目前已取得較好的療效和安全性。針對大腦前動脈、大腦中動脈及后循環(huán)的顱內復雜動脈瘤是否應用Pipeline 血流導向裝置并無明確規(guī)范。隨著越來越多血流導向裝置技術的應用，在積累了較多經驗后，一些顱內復雜動脈瘤，如梭型、夾層及后循環(huán)復雜動脈瘤等也開始應用Pipeline 血流導向裝置技術治療，并證實有較好的效果。在2018年，國產血流導向裝置Tubridge開始上市，成為我國自主研發(fā)的血流導向裝置，本研究43例中9例Tubridge血流導向裝置，34例Pipeline血流導向裝置。

血流導向裝置與傳統(tǒng)動脈瘤栓塞的理念相比，其優(yōu)點在于重建載瘤動脈血管［10-14］。血流導向裝置通過血管重建，讓動脈瘤瘤體內的血液滯留，繼而出現(xiàn)瘤體內血栓形成，逐漸讓顱內動脈瘤慢慢閉塞。血流導向裝置能使血管內皮細胞沿著血流導向裝置緩慢生長，血流導向裝置慢慢被血管內皮細胞覆蓋，從而達到修復血管內皮的目的。動脈瘤和載瘤動脈之間能夠借助血流導向裝置表面的內皮化形成永久的生物性封閉，即可實現(xiàn)解剖學上的完全治愈。由于其血流導向作用，血流導向裝置無法實現(xiàn)術后瘤體立即徹底閉塞，一般瘤體的閉塞需要較長時間才能實現(xiàn)，至少需要3個月。有學者認為隨著術后隨訪時間的延長，瘤體完全閉塞的概率會逐漸提升［15-17］。因此，長時間隨訪觀察血流導向裝置患者的治療效果非常必要。針對顱內復雜動脈瘤，尤其是大動脈瘤患者，單用血流導向裝置一般較難實現(xiàn)好的預期效果，可聯(lián)合彈簧圈栓塞治療，彈簧圈能夠使瘤體內血栓形成速度更快，繼而促進動脈瘤的閉塞。所以血流導向裝置聯(lián)合彈簧圈栓塞是針對顱內大動脈瘤的理想治療方式。

CAGNAZZO 等［18］Meta 分析20 余項應用血流導向裝置治療顱內破裂動脈瘤的臨床研究，顯示術后9.6 個月動脈瘤的完全閉塞率達90%。CHALOUHI等［19］采用PED治療20例破裂動脈瘤患者，16例完全閉塞，4例部分閉塞，1例患者在彈簧圈填塞過程中出現(xiàn)動脈瘤囊破裂，19例患者臨床預后良好（mRS評分0～2分）。由此可見，血流導向裝置治療后，閉塞率的提升與隨訪時間呈正比。顱內動脈瘤閉塞率與很多因素有關，如動脈瘤的大小以及是否聯(lián)合彈簧圈栓塞，還有瘤頸處網孔密度等。本研究共治療并隨訪43 例復雜動脈瘤，均使用血流導向裝置或血流導向裝置聯(lián)合彈簧圈栓塞治療，末次復查造影提示瘤體完全閉塞率為86%，其中6 例動脈瘤雖未徹底閉塞，但瘤體及瘤頸均在逐漸縮小。

血流導向裝置治療顱內復雜動脈瘤療效好，但可能出現(xiàn)的并發(fā)癥仍需重視，如支架內血栓形成、動脈瘤破裂、顱內腦實質出血及急性腦梗死等。有報道提示［20］，血流導向裝置治療后發(fā)生腦梗死的概率為4.2%，特別是巨大型動脈瘤術后發(fā)生腦梗死的概率比小型和大型動脈瘤要高。Meta 分析提示，動脈瘤手術相關致殘率和致死率分別為5%和4%，并且如果動脈瘤位于后循環(huán)，發(fā)生急性腦梗死的風險更大，特別是穿支動脈的腦梗死［21］。本研究中43 例患者圍手術期2例出現(xiàn)蛛網膜下腔出血，1例出現(xiàn)急性腦梗死，1例出現(xiàn)視力下降，隨訪期間43例患者中均無出現(xiàn)動脈瘤復發(fā)、支架內再狹窄、腦實質出血，這與此次研究樣本量較少，隨訪周期短相關。總的來說，針對顱內復雜動脈瘤采用血流導向裝置治療效果好，相對安全，但還需要進行一些大樣本量的長期隨訪觀察。