循證骨科學定義的系統評價及循證骨科學文獻的可視化分析

艾金偉，陶 華，趙嘉國，曹啟龍，黃 橋，劉 盈，黃國鑫，裴 斌

1.湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院骨科三病區/整形外科（湖北襄陽 441000）

2.鄭州市第二人民醫院藥學部（鄭州 450015）

3.天津醫院運動醫學與關節鏡外科（天津 300211）

4.青島海爾生物科技有限公司（山東青島 266000）

5.武漢大學中南醫院循證與轉化醫學中心（武漢 430071）

6.湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院護理部（湖北襄陽 441000）

7.湖北醫藥學院附屬襄陽市第一人民醫院循證醫學中心（湖北襄陽 441000）

循證醫學由Gordon Henry Guyatt 教授于1992年首次提出，在近三十年的發展中給醫學帶來了巨大的改變[1]。循證醫學是指認真、明確和明智地應用現有的最好證據，同時結合醫生的個人專業技能和臨床經驗，考慮患者的愿望，為患者做出最佳醫療決策[2]。循證醫學與其它學科不斷融合，形成了循證教育學、循證管理學、循證經濟學等，在醫學領域形成了循證護理學、循證口腔學、循證急診學等專業方向[3-5]。骨科是臨床醫學重要的二級學科，主要研究骨骼肌肉系統的解剖、生理與病理，運用藥物、手術及物理方法保持、維護或改善該系統的正常形態與功能[6]。近年來，部分學者將循證醫學的理念引入骨科，在骨科領域開展了大量的循證醫學研究工作，提出了循證骨科學的概念。多位研究者從不同層面闡述了循證骨科學的內涵，但存在明顯差異。本研究旨在對循證骨科學定義進行系統評價并對循證骨科學相關文獻進行可視化分析，為了解循證骨科學研究現狀提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

納入標準：納入所有標題、摘要、關鍵詞和正文中提及“循證骨科學”的中英文論著，包括書籍，文獻等。排除標準：重復發表的文獻、會議論文、稿件體例、碩博論文、科技專利、重要信息不全的文獻。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Web of Scinence、EMbase、CNKI、VIP、CBM 數據庫，檢索時間為從建庫至2023年6月13日。檢索方式采用主題詞聯合自由詞策略，英文檢索詞包括“Evidence Based”“Evidence Based Medicine”和“Orthopedics”；中文檢索詞包括“循證醫學”“循證”“骨科”。同時對灰色文獻、百度（中文）、Google（英文）進行檢索。此外，對納入的文獻的參考文獻進行文獻追溯，以補充納入文獻。檢索策略以PubMed 為例，詳見框1。

框1 PubMed數據庫檢索策略Box 1.Search strategy in PubMed

1.3 文獻篩選與資料提取

由2 名研究員獨立篩選文獻、提取信息并進行交叉核對，如存在分歧，則咨詢第三方進行判斷。文獻篩選方面，首先按照標題和摘要進行初步篩選，排除不相關文獻，然后詳細閱讀全文，進一步判斷該文獻是否可以納入。對納入的文獻進行信息提取，提取信息包括作者、發表年份、文獻類型和“循證骨科學”定義。

1.4 文獻可視化與統計學分析

采用Microsoft Excel 2003 對作者、發表年份、文獻類型和“循證骨科學”定義信息進行匯總。文獻可視化分析采用CiteSpace 軟件進行，該軟件可對文獻進行情報學分析，廣泛應用于文獻計量學研究領域[7]。參考前期文獻，以CNKI 數據庫和Web of Science 核心合集數據庫檢索的文獻為分析對象，按照格式要求進行數據下載和數據清理[8]。采用CiteSpace 軟件對作者、機構、關鍵詞進行分析；采用GraphPad Prism 8.0 軟件繪制年發文量折線圖。

2 結果

2.1 循證骨科學定義

共獲得6 個循證骨科學定義，來源分別為中文數據庫（1 個）[9]、英文數據庫（3 個）[10-12]、中英文書籍（各有1 個）[13,15]，詳細信息見表1。

表1 循證骨科學定義匯總Table 1.Summary of evidence-based orthopedic definitions

2.2 循證骨科學文獻的可視化分析

初檢共獲得1 433 篇中文文獻，1 544 篇英文文獻。CNKI 數據庫有377 篇、VIP 數據庫有269 篇、CBM 數據庫有325 篇、PubMed 數據庫有563、Web of Scinence 核心合集數據庫有473 篇，EMbase 數據庫有508。根據納排標準剔除文獻后，中文文獻有462 篇，英文文獻有583 篇。參考前期文獻，雖然部分研究主體不屬于循證骨科學的領域，但可反映出循證骨科學的知曉度和關注度[15]，故采用CiteSpace 軟件對CNKI 數據庫377 篇文獻和Web of Science 核心合集數據庫473 篇文獻進行可視化分析。

2.2.1 發文量

CNKI 數據庫2000年至2023年共發文377篇，發文量變化趨勢呈現先上升后下降的趨勢，在2018年達到高峰；Web of Science 核心合集數據庫1998年至2023年共發文473 篇，發文量變化趨勢呈現先上升后下降的趨勢，在2016年達到高峰，詳見圖1。

圖1 發文量變化趨勢圖Figure 1.Trend chart of the number of publications

2.2.2 發文作者分布情況

CNKI 數據庫分析結果顯示節點數為480 個，連接線為541 條，密度為0.004 7。發文量排名前五的作者分別為袁飛（4 篇）、郭小泉（3 篇）、費菲（3 篇）、王維山（3 篇）、王強（3 篇）。Web of Science 核心合集數據庫分析結果顯示節點數為350 個，連接線為412 條，密度為0.006 7。發文量排名前五的作者分別為Bhandari Mohit（12篇）、Ring David（6 篇）、Laprade Robert F（6 篇）、Grewal Ruby（4 篇）、Flores-mir Carlos（4 篇）。

2.2.3 發文機構分布情況

CNKI 數據庫分析結果顯示節點數為348 個，連接線為251 條，密度為0.004 2。發文量排名前五的機構分別為四川大學華西醫院（4 篇）、首都醫科大學附屬北京朝陽醫院（3 篇）、南京中醫藥大學（3 篇）、第二軍醫大學（3 篇）、新疆煤礦醫院（3 篇）。Web of Science 核心合集數據庫分析結果顯示節點數為390 個，連接線為1 053條，密度為0.013 9。發文量排名前五的機構分別為哈佛大學（Harvard University，27 篇）、多倫多大學（University of Toronto，26 篇）、麥克馬斯特大學（McMaster University，26 篇）、韋仕敦大學（Western University，14 篇）、阿姆斯特丹大學（University of Amsterdam，13 篇），見圖2。

圖2 機構分布情況Figure 2.Distribution of institutions

2.2.4 國家分布情況

受限于CNKI 數據庫數據原因，無法進行文獻的國家分布情況分析，故只分析Web of Science核心合集數據庫。Web of Science 核心合集數據庫分析結果顯示節點數為63 個，連接線為353 條，密度為0.180 7。發文量排名前五的國家分別為美國（180 篇）、加拿大（104 篇）、英國（31 篇）、中國（30 篇）、荷蘭（28 篇）。

2.2.5 關鍵詞共現情況

CNKI 數據庫分析結果顯示節點數為396 個，連接線為993 條，密度為0.012 7。排除與檢索詞有關的關鍵詞，關鍵詞共現頻率前5 名為循證護理、臨床教學、壓瘡、預防、組織工程。Web of Science 核心合集數據庫分析結果顯示節點數為389 個，連接線為1 099 條，密度為0.014 6。排除與檢索詞有關的關鍵詞，關鍵詞共現頻率前5 名為Follow up（隨訪）、Surgery（手術）、Management（管理）、Replacement（置換）、Therapy（治療）。

3 討論

循證醫學自提出以來取得了迅速的發展，其最核心的思想為利用系統的科學研究尋求高質量證據用于臨床決策，該思想在不同領域均得到應用[16]。骨科是最具挑戰性的綜合性和選擇性學科，同一疾病因不同的病情可有多種選擇[17]。面對骨折問題，骨科醫生可以通過石膏、牽引、髓內釘、鋼板和外固定來治療，但在某些情況下何種治療方法的療效最優并不明確，因此部分學者采用循證醫學的方法去研究骨科疾病，并提出了循證骨科學的概念。

本研究檢索了循證骨科學相關文獻和著作，部分研究雖然提到了循證骨科學，但只是用循證醫學方法研究骨科疾病。其中6 篇文獻和著作提出或討論了循證骨科學定義，Mohit Bhandari 教授分別于2003年、2011年和2012年對循證骨科學定義進行了闡述[10,12-13]，前兩次以循證骨科學的發生發展過程為主定義了循證骨科學，2012年出版的《Evidence-Based Orthopedics》又提出了循證骨科學的定義[13]，強調正確評估臨床研究結果，有助于明確不同治療方案的風險和獲益，幫助臨床醫生和患者做出最佳的治療決策；強調“臨床醫生的判斷和患者的價值觀與可用的最佳臨床證據相結合”，醫療決策必須從這三個方面進行綜合考慮，但缺少循證問題提出和創證過程的表述。張德強教授在2014年出版的《骨科循證醫學》中提出要系統地評估臨床研究[14]，用評估結果指導臨床工作，提供醫療質量；相較于Mohit Bhandari教授的定義，該定義強調了循證骨科學的專業屬性和經濟學考量。2009年Richard Evans 等簡單地將循證骨科學定義為“外科醫生以系統、患者為中心的方式評估手術的一種工具”[11]。2000年《骨與關節雜志（美國版）》開辟了循證骨科學板塊，也對循證骨科學進行了定義，認為循證骨科學即遵循科學依據的骨科醫學，強調任何醫療決策均要依據現有最佳臨床研究證據和專家個人經驗[9]。上述6 篇文獻從不同的角度闡述循證骨科學的定義，基于自己的認識提出了不同的觀點和看法，同一作者不同時期的定義也有較大差異。

本研究認為循證骨科學是骨科專業人員或團隊應用循證醫學方法，研究骨科循證問題的產生、證據檢索與篩選、證據生產、循證決策、決策實施過程及其內在規律的科學。依據骨科三級分科，循證骨科學可為循證脊柱外科、循證創傷外科等專業方向。依據證據來源，循證骨科學包括以創證為主的循證醫學研究和以查證用證為主的循證醫學實踐。豐富的骨科及循證醫學知識和經驗，是分析原始研究的價值、選擇循證骨科學問題和循證分析方法、分析數據、詮釋研究結果的基礎，因此循證骨科學研究團隊，通常以掌握循證醫學原理與方法的骨科工作人員為主組建。循證骨科學提出問題既包括臨床工作中難以決策個性化臨床工作問題，也包括循證研究中的循證科學問題。循證骨科學的科學問題必須是骨科領域研究結果存在爭議的問題，是原始研究的數量能夠滿足循證研究基本要求的普遍性問題。循證骨科學查證和創證是兩類不同性質的工作過程，查證是通過系統檢索和篩選找到有利于臨床決策相關證據，甚至指南的推薦意見，為臨床決策提供參考。創證是通過對原始研究數據的再加工，生產出新的、高等級證據；部分創新的高等級證據能夠改變疾病的診斷治療原則，甚至指南的推薦意見，這種改變是人類骨科知識體系的更新與發展，將改變一個國家或全球的臨床實踐模式。查證和創證的結果展示了相關診斷治療方法的適應證、獲益與風險，循證骨科學決策是以最佳循證證據和臨床醫生的判斷為基礎，依據患者的價值觀做出的選擇和診療決策。

循證骨科學最重要的是循證骨科學研究與創新，長期追蹤骨科有爭議、有研究、急需解決的臨床問題；用骨科專業知識和循證醫學原理分析研究進展情況，選擇臨床價值高且可行性強的研究項目；用骨科專業知識和循證醫學方法研究問題，生產結局指標更多、證據等級更高的證據，這樣的創新性證據在理論上能夠更新骨科知識體系，在臨床工作中能夠改善治療效果，推動骨科的學科發展進步，產生巨大的社會效益和經濟效益。本研究認為“跟蹤骨科臨床問題- 篩選循證研究項目- 實施循證研究- 生產臨床證據- 開展循證臨床實踐- 優化防治效果- 提升骨科疾病防治水平”是循證骨科學研究與循證骨科臨床實踐的共同通道；堅持問題導向、臨床價值導向、可行性導向，創新性導向，注重證據價值實現是骨科循證研究的創新策略。

本研究中英文數據庫共檢索到循證骨科學相關文獻2 977 篇，發文量較少說明循證骨科學的受關注程度低、研究不充分；也與無“循證骨科學”的主題詞、部分研究骨科疾病的文獻未納入到“循證骨科學”有關。中文和英文發文量均呈現先上升后下降的變化趨勢，表明近年循證骨科學的關注度呈下降趨勢；英文文獻在2016年達到高峰，中文文獻在2018年達到高峰，中文文獻出現時間和高峰均較英文文獻晚2年，表明中文研究受英文文獻影響比較明顯。Bhandari Mohit 是發文量最高的作者，也是循證骨科學定義研究方面發文量最高的作者，Bhandari Mohit 教授是加拿大骨科協會主席，長期從事于骨科和循證骨科學方面的研究，致力于推動循證骨科學的發展，是該領域最突出專家。四川大學華西醫院是國內發文量最多的機構，1996年四川大學華西醫院的劉鳴將循證醫學引入中國[18]，經過幾十年耕耘，華西醫院在循證醫學研究與推廣應用方面，在多個專業領域，包括循證骨科學研究方面均有巨大的貢獻和學術影響力[19]。國外機構主要為哈佛大學，多倫多大學和麥克馬斯特大學。國家發文量前二名為美國和加拿大，說明美國和加拿大在該領域的研究活躍；我國排4 名，我國的研究機構未出現在較前排名內，表明我國需要加強在該領域的研究。中文文獻中，循證護理和臨床教學出現的頻率較高，說明在循證骨科學領域關于循證護理和循證教學的研究課題較多，循證護理方面主要研究采用循證護理的方法解決骨科疾病問題；循證教學方面是將循證醫學的理念方法引入到骨科的臨床教學中；其他關鍵詞主要是疾病的診療相關詞匯。英文文獻方面，Follow up（隨訪）出現的頻率最高，說明國外循證骨科學研究更關注患者治療后的隨訪，其他詞匯也主要集中在疾病診療相關詞匯。

本研究存在一定的局限性，首先匯總循證骨科學定義時，部分文獻來源于社評；其次文獻可視化分析時，僅采用了CNKI 數據庫和Web of Science 核心合集數據庫文獻，可能存在一定的偏倚。最后受限于骨科專業的復雜性和多樣性，采用循證醫學方法研究骨科疾病的部分研究未能納入。

綜上所述，國內外對循證骨科學的研究不充分，近些年循證骨科學相關的研究呈下降趨勢，需要加強循證骨科學理論研究與骨科領域的循證研究。多位專家從不同角度闡述了自己對循證骨科學的理解和定義，強調了循證骨科學定義內涵的某些方面和重點，但定義彼此之間差異較大，也不能夠完整準確地表述“循證骨科學”的內涵。