經陰道二維與三維超聲對不同分型宮腔黏連的診斷價值

楊曉宇，陳雪梅，李文娟，楊志軍

1.寶雞市婦幼保健院超聲醫學科，陜西 寶雞 721000；2.志丹縣人民醫院超聲醫學科，陜西 延安 717500；3.西電集團醫院超聲科，陜西 西安 710077

宮腔黏連是一種婦科常見疾病，是由子宮內膜創傷及感染、低雌激素水平、遺傳等原因所致的子宮內膜損傷，患者常表現為痛經、月經不調或減少、閉經、周期性盆腔疼痛、流產等[1]。宮腔黏連還易導致妊娠婦女早期反復流產，妊娠晚期早產、胎盤植入，產后大出血等[2]。宮腔鏡雖是臨床診斷宮腔黏連的金標準，但該法為有創檢查，會增加患者痛苦，甚至會加重患者病情，因此患者較為排斥該檢查方法。但隨著超聲影像的快速發展，陰道超聲憑借無創、便捷、廉價、可重復性等優勢而被廣泛應用于宮腔黏連的診斷中[3]。陰道二維超聲檢查雖然無創、操作簡便，但因其無法觀察子宮冠狀面，致使子宮部分信息缺失，易導致漏診、誤診[4]。經陰道三維超聲則可以通過旋轉直觀、整體地展示子宮全貌，彌補二維超聲這一缺陷，提高診斷效能[5]。目前陰道二、三維超聲在不同宮腔黏連分型的診斷效能研究較少。基于此，本研究將分析陰道二維、三維超聲對不同分型宮腔黏連的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年6~12月寶雞市婦幼保健院經婦科診斷疑似宮腔黏連的80 例患者作為研究對象，所有患者均行二維、三維超聲檢查。患者年齡26~51 歲，平均(36.65±4.94)歲；體質量指數(BMI)20~25 kg/m2，平均(22.53±0.99)kg/m2；刮宮次數≥1次，平均(2.68±1.04)次。納入標準：(1)處于生育期且為已婚婦女；(2)子宮及卵巢功能正常；(3)均伴有不同程度的月經量少、閉經及不孕等不良癥狀；(4)患者依從性高。排除標準：(1)患有其他嚴重的婦科疾病者；(2)語言表達或精神障礙者；(3)臨床資料不全者。本研究已經醫院倫理委員會審批通過(倫理審批號：LL20228683)，所有患者均已知情并簽署同意書。

1.2 檢查方法 囑咐患者檢查前排空膀胱，取截膀胱石體位。先行陰道二維超聲檢查，使用GE Voluson E8彩色超聲診斷儀和RIC5-9-D探頭，置于患者陰道區域，探頭頻率檢查前調至5.0~8.0 MHz，對其子宮情況進行全面掃描，取得二維超聲圖后，則轉三維超聲檢查，并將探頭頻率調為5.0~6.5 MHz，掃査角度調為120o。掃查患者宮頸、陰道后穹窿等部位，將取樣框平行于內膜且位于內膜之上，啟動數據采集系統采集子宮及其內膜數據，調整其三軸，以便獲得患者子宮冠狀切面標準且清晰的圖像數據，隨后利用采集的數據進行三維重建。

1.3 宮腔黏連診斷 (1)二維超聲診斷標準[6]：符合以下任意一項即可診斷宮腔黏連，①子宮內膜厚度>5 mm，回聲欠均勻；②子宮內膜厚度<5 mm；③子宮內膜出現異常低回聲。(2)三維超聲診斷標準[7]：符合以下任意一項即可診斷宮腔黏連，①子宮內膜與周圍肌層分界不清，局部粗糙，回聲不均，宮腔內伴不規則低回聲帶；②子宮內膜局部回聲中斷；③宮腔積液，子宮腔內呈串珠樣無回聲區。

1.4 宮腔黏連分型診斷 宮腔黏連按部位分為三型。中央型：前后宮壁存在黏連帶或宮腔部分黏連；周圍型：宮側壁、宮底存在黏連或宮腔周邊部分黏連；混合型：中央型和周圍型同時存在。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0 統計學軟件分析數據。計數資料組間比較采用χ2檢驗，采用Kappa系數進行一致性評價。以P<0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 宮腔黏連診斷 80 例患者中，經宮腔鏡檢查確診72 例宮腔黏連，經陰道二維超聲診斷60 例，其中57 例正確診斷；經陰道三維超聲診斷67 例，其中65 例正確診斷。經陰道三維超聲診斷宮腔黏連的準確率明顯高于經陰道二維超聲，差異有統計學意義(χ2=4.592，P=0.032)。經陰道三維超聲診斷宮腔黏連的一致性檢驗Kappa值高于經陰道二維超聲，見表1。

表1 經陰道二維、三維超聲對宮腔黏連的診斷效能Table 1 Diagnostic efficacy of transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound in intrauterine adhesions

2.2 宮腔黏連分型診斷 宮腔鏡確診的72例患者中中央型39例、周圍型15例、混合型18例。經陰道二維超聲診斷的60 例患者中中央型32 例，正確的有28例；周圍型12例，正確的有10例；混合型16例，正確的有12 例。經陰道三維超聲診斷的68 例患者中中央型38 例，正確的有36 例；周圍型14 例，正確的有12例；混合型16例，正確的有15例。經陰道二維和三維超聲對中央型宮腔黏連的診斷準確率差異無統計學意義(χ2=1.252，P=0.263)，經陰道三維超聲對周圍型和混合型宮腔黏連的診斷準確率明顯高于經陰道二維超聲，差異有統計學意義(χ2=6.944、4.444，P=0.008、0.035)，見表2。

表2 經陰道二維、三維超聲對不同分型宮腔黏連的診斷效能(%)Table 2 Diagnostic efficacy of transvaginal two-dimensional and three-dimensional ultrasound in different types of intrauterine adhesions(%)

3 討論

宮腔黏連的病理機制為子宮內膜基底層損傷導致子宮腔、宮頸管的部分或完全閉塞，使得子宮壁發生相互黏連[8]。近年來，國家計劃生育政策的改變，大力鼓勵生育二胎、三胎，使得高齡孕婦人群增加，這類人群是妊娠高危人群，流產、早產、妊娠糖尿病、剖宮產、胎兒先天性畸形的風險明顯升高，致使孕產婦宮腔手術增多，宮腔黏連的發生人數也相應增多[9]。宮腔鏡檢查可以了解患者是否存在宮腔黏連，明確黏連部位、程度及范圍，但其將對患者帶來一定的創傷，若將所有疑似患者均進行宮腔鏡檢查，將會導致高額費用且導致部分患者二次手術，增加患者身體痛苦及經濟負擔[10]。經陰道超聲三維宮腔成像檢查安全無創，且操作簡便、價格低廉、重復性好，能客觀有效地評價宮腔形態，適用于治療前評估和治療后對比及周期監測，從而減少宮腔鏡檢查次數并減輕患者痛苦和損傷[11]。

本研究結果顯示，在宮腔黏連診斷中，經陰道三維超聲的準確率、Kappa值分別為88.75%、0.545，高于經陰道二維超聲的77.50%、0.250，經陰道三維超聲對宮腔黏連的診斷效能更好。原因在于經陰道三維超聲可從多個方位觀察患者的內膜病變情況，且可快速、準確地將每個切面的子宮內膜完整圖像呈現。此外，還可通過自由旋轉功能，進一步觀察冠狀面圖像，明確黏連部位及病變大小，避免因切面信息不全發生的漏診。超聲醫生可通過陰道三維超聲的透明和表面成像模式，更加直觀地觀察患者子宮內膜厚度、形態、連續性及宮腔形態，做出更為精準、全面的檢查結論[12-13]。此外，本研究中經陰道二維和三維超聲對中央型宮腔黏連的診斷準確率比較差異無統計學意義(P>0.05)，而經陰道三維超聲對周圍型和混合型宮腔黏連的診斷準確率明顯高于經陰道二維超聲。提示經陰道二維超聲對中央型宮腔黏連的準確率較高，但診斷周圍型和混合型宮腔黏連存在一定局限性，這是由于經陰道二維超聲須結合橫、縱兩個切面診斷，且子宮為曲面結構，當患者前屈或后傾過度時，二維超聲不易顯示子宮形態，檢查醫生多根據經驗進行分析，診斷結果受主觀因素影響程度較大，而經陰道三維超聲可獲得三個相互垂直的切面圖像，可進行冠狀面、矢狀面、水平面三維立體的重建成像，使醫生能夠對病變部位、范圍作出客觀、準確的判斷[14-15]。

綜上所述，與經陰道二維超聲相比，經陰道三維超聲對周圍型和混合型的宮腔黏連診斷準確率更高，可為宮腔黏連及分型的診斷提供參考。