基于快速康復理念的集束化護理在冠狀動脈旁路移植術患者中的應用效果

丁建玲 張偉 陶建雙

冠狀動脈旁路移植術（CABG）是治療冠心病的一種重要的手段，可有效降低患者的病死率,但冠狀動脈旁路移植術雖然手術效果較好，患者術后的恢復即心肺功能的康復是一個復雜的過程，如不進行科學、規范的院內術后康復指導，此類患者將會再次發生心肌缺血事件[1]。美國心臟協會發布最新版CABG 二級預防共識,推薦所有CABG 患者術后必須接受心臟康復項目，最好是在術后住院期即開始[2]。快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是采用有循證醫學證據證明有效的圍術期處理措施，減輕手術創傷的應激反應，減少并發癥，提高手術安全性和患者滿意度，從而達到加速康復的目的[3]。多項臨床研究顯示，快速康復外科能縮短手術患者的住院時間，降低住院費用，減少術后并發癥，降低再發病率和病死率[4-7]。集束化護理將基于循證的諸多快速康復的措施系統性、科學化地整合在一起，使護理人員的工作更加系統化，有效提高護理工作效率，保障患者的護理服務質量[8]。因此本研究擬通過基于快速康復外科理念的集束化護理在冠狀動脈旁路移植術患者圍術期中進行應用，并評價其應用效果，以期為今后的護理工作提供可參考的理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2021 年8—12 月在新疆某三級甲等醫院心外科就診的冠心病的患者。納入條件：年齡＞18周歲；擬行冠狀動脈旁路移植術；無肺、肝、腎等重要臟器嚴重功能障礙；雙下肢功能健全；患者意識清楚，并自愿參加此次研究。排除條件：同時進行外科處理的其他心臟病變，CABG 并主動脈瓣置換術、CABG 并室壁瘤折返術；術后心律失常如頻發室早、二聯律等；術后發生死亡的患者；中途退出的患者；本次研究經過醫院的倫理委員批準。

本次研究共納入患者82 例，按照組間資料均衡可比的原則將患者分為對照組和觀察組，其中對照組42 例，觀察組40 例。對照組：男30 例，女12 例；年齡52～69 歲，平均年齡59.21±3.88 歲。觀察組男34 例，女6 例；年齡46～70 歲，平均年齡59.78±5.23 歲。兩組患者以上基本資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

對照組采用傳統的護理方式進行冠狀動脈旁路移植術患者圍術期的護理，主要包括：冠狀動脈旁路移植術相關知識的宣教、呼吸功能鍛煉、飲食護理、引流管的護理及心理護理。

觀察組在對照組護理干預的基礎上實施基于快速康復外科理念的集束化護理干預，具體措施如下。

1.2.1 成立干預小組 小組成員包括心外科護士長1 名，醫生2 名，護士5 名，麻醉師1 名，呼吸治療師1 名、營養師1 名及康復師1 名。小組成員的資質要求：學歷本科及以上學歷；職稱副高級以上職稱；工作年限為本領域工作10年及以上的時間，在該學科領域具有豐富的臨床經驗。干預小組護士長任組長，負責整個干預過程的質量控制。醫生及護士負責相關文獻的查閱包括指南、系統性價、專家共識、證據總結及文獻等。整個小組負責干預小組的具體實施。

1.2.2 制訂干預方案 檢索的數據庫為中國知網、萬方數據庫、Pubmed、Web of Science、Cochrane 等網站。檢索時間為近5 年。由2 名有循證經驗的研究生在《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018 版）》[9]《中國成人心臟外科圍術期營養支持治療專家共識（2019）》[10]《Guidelines for Perioperative Care in Cardiac Surgery Enhanced Recovery After Surgery Society Recommendations》[11]及《中國加速康復外科圍術期管理專家共識（2016）》[12]等相關指南的基礎上，結合數據庫中檢索的與此次研究主題相關資料進行干預方案的擬定。小組成員采用頭腦風暴的形式對初步擬定的干預方案進行討論，最終形成基于加速康復理念的集束化護理干預措施，并對小組人員進行培訓，保障整個實施過程的順利進行。

1.2.3 具體干預措施

（1）術前管理：健康宣教方面告知患者基于快速康復理念的集束化護理干預措施的具體實施內容及注意事項。①肺功能評估。由責任護士與呼吸治療師共同評估患者的肺功能情況，根據患者的肺功能情況制訂出個性化的治療方案：輕度肺功能障礙的患者采用術前戒煙健康教育+霧化藥物的使用的方案；中度肺功能障礙的患者采用術前戒煙健康教育+霧化藥物的使用+呼吸康復訓練（縮唇呼吸、腹式呼吸、運動鍛煉、肌力鍛煉及膈肌鍛煉）方案；重度肺功能障礙的患者采用術前戒煙健康教育+霧化藥物的使用+氣道廓清技術（airway clearance therapy，ACT）方案。②營養方面。由責任護士與營養師共同采用NRS2002 量表對患者進行營養風險篩查，對于得分≥3 分患者，遵醫囑給予口服或靜脈營養支持，保障患者的營養狀況符合手術標準。對于總分＜3 分患者，定期進行營養篩查。對于重度營養不良的患者由營養師于術前7 d 制訂營養方案，直至患者的營養狀況符合手術標準。③疼痛護理方面。術前預防性的鎮痛，采用視覺模擬評分法（VAS）進行疼痛評分，若患者的VAS＜4 分，給予心理護理，若VAS ≥4 分給予相應的弱阿片類藥物。④腸道準備方面。術前2 h 禁飲，6 h 禁食，麻醉前0.5 h 可進碳水化合物400 ml。術前預防性抗生素的使用。

（2）術中管理：給予患者暖風機或電熱毯保暖，避免患者發生低體溫現象，留置深靜脈及心包縱隔引流管。

（3）術后護理：①鎮痛方面。采用多模式鎮痛方案，有效地將患者的VAS 評分控制在＜3 分，同時減少環境的刺激、集中醫療、護理操作等方式，減輕患者的疼痛。②飲食管理。早期進行胃腸功能的恢復，以促進各臟器功能的恢復，防止院內感染的發生。因此，術后患者帶管期間，醫護人員采用急性胃腸損傷（AGI）分級評估法[10]進行及時評估，對于胃腸功能正常的患者術后24 ～ 48 h 內給予腸內營養。待患者麻醉清醒后可抬高床頭15°～30°，6 h內給予少量溫水、12 h 無惡心、嘔吐等不適，可進少量流質飲食（湯飯、稀飯），術后第1 天可逐步恢復普通飲食。在此期間應加強患者的口腔護理，促進患者的食欲。③活動管理。術后根據患者的病情和Morris[13]的四級活動訓練方案，由康復師，醫生護士共同為患者制訂運動方案。當患者在無意識階段時，給予被動運動，給予患者機械排痰及每2 h 翻身1 次，進行腕關節、指關節及踝關節的運動。當患者意識清醒，血流動力學穩定時，患者可取半臥位。此階段主動運動和被動運動相結合。護士在床旁進行上臂肌力、肩關節、握力及下肢肌力的鍛煉等，每次10 min，每天3 次。當患者的上臂肌力達到3 級以上，護士指導患者可進行床邊坐立，每次10～15 min,每天3～4 次。患者下肢肌力達3 級以上可進行床邊站立，逐漸過渡到下床活動。患者下床活動時，護士密切關注患者的生命體征，一旦發生心率過快、呼吸頻率過快時立即停止。同時避免由于手術本身造成取大隱靜脈一側肢體的肌力下降，導致患者跌倒事件的發生。④液體的管理。采用目標導向型的液體治療的方法，根據患者的血壓、氧飽和度、心臟排血指數及尿量及時評估患者的容量情況，從而避免因容量問題造成患者發生嚴重的并發癥。⑤深靜脈血栓管理。護士根據Caprin 評分，給予患者相應的措施，術后常規給予患者肢體正負壓治療，2 次/日，以避免深靜脈血栓的形成。此外加強患者健康教育及心理護理，幫助患者樹立信心。⑥血糖管理。術后密切監測血糖，當血糖＞10 mmol/L 時，告知醫師，以進行干預。出院標準：體溫正常，常規的生化指標無異常；患者無疾病相關的并發癥的發生；切口愈合良好；B 超及胸片顯示患者的心功能恢復較好；⑦質量把控。護士長負責整個實施過程的質量控制，對干預過程中出現的問題及時的總結及分析，每周召開一次小組討論會，保障整個干預過程進行持續的質量改進。

1.3 觀察指標

（1）記錄患者基本資料：兩組術后機械通氣的時間、入住監護室的時間、住院天數。

（2）記錄兩組患者出入院時6MWT 的距離。

（3）記錄兩組患者日常生活活動能力評分：采用Barthel 指數（BI）評定表，內容包括進餐、洗澡、穿衣等10 項日常活動[14]，得分越高，自理能力越好。該量表的得分范圍在0～100 分，96～100 分表示患者可完全自理；75～95 分表示輕度功能缺陷；50～74 分表示中度功能缺陷；25～49 分表示嚴重功能缺陷；0～24 分表示存在極嚴重功能缺陷，得分越高，日常活動能力越好。

（4）患者出院時對各項服務的滿意度評分：采用陳潔等[15]研制的患者滿意度綜合評價量表，該量表內容包括：服務環境、服務效率、服務態度、服務技術及服務費用5 個維度，每個維度4 個條目，共20 個條目。采用Likert 5 級評分，總分100 分，得分越高說明患者滿意度越高。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據進行分析，計量資料用“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數比較采用t’檢驗。以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后機械通氣時間、入住監護室時間及住院天數之間比較

觀察組術后機械通氣時間、入住監護室時間及住院天數比較短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者術后機械通氣時間、入住監護室時間及住院天數比較

2.2 兩組患者出入院時6MWT 距離比較

兩組患者在入院時6MWT 距離比較差異無統計學意義（P＞0.05），術后出院時觀察組患者的6MWT 距離長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者出入院時6MWT 距離比較（m）

2.3 兩組患者出入院時Barthle 指數評分比較

兩組患者在入院時ADL 評分之間比較差異無統計學意義（P＞0.05），出院時觀察組Barthle 指數得分高于對照組，組間比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者出入院時Barthle 指數評分比較（分）

2.4 兩組患者出院時滿意度比較

出院時觀察組患者對各項服務的滿意度得分高于對照組，差異比較有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者對各項服務的滿意度比較（分）

3 討論

近年來，冠狀動脈旁路移植術的手術量在逐年增加。有數據顯示，2017 年我國CABG 年手術量為4 萬例，目前正以10%的速度逐年遞增[16]。冠狀動脈旁路移植術在圍術期禁食、麻醉及手術創傷等措施易使患者術后出現應激反應，造成術后切口不愈合，急性腎功能不全，肺部感染等并發癥，會嚴重影響患者的預后[17]，使患者住院時間延長，醫療負擔增加。此外，由于在院期間醫護人員及照顧者對患者心肺功能鍛煉的關注度不夠，會給患者的遠期生存率造成嚴重的威脅。隨著快速康復外科理念的提出，針對外科手術患者圍術期期間，降低手術費用、減少住院期間并發癥的發生及減少患者的住院天數、提高患者的服務質量已經成為國內外學者所關注的焦點。但快速康復外科是以多學科合作為核心的，涉及圍術期整個過程，涉及內容及人員較多，具體實施措施缺乏系統性。而集束化護理措施在循證理論的基礎上，將每個具體實施的環節系統性地連接在了一起，能夠保障快速康復外科的各個環節的有效運行，并可以進行持續的質量改進，這有效提高了醫療服務的效率，并最終改善了患者的生存質量。

3.1 基于快速康復外科理念的集束化護理措施可有效地縮短冠狀動脈旁路移植術患者術后的機械通氣時間、入住監護室時間及患者住院天數

本次研究結果顯示，兩組冠狀動脈旁路移植術患者術后機械通氣時間觀察組均短于對照組，且兩組患者的機械通氣時間比較差異均有統計學意義。表明基于快速康復外科理念的集束化護理措施可有效縮短患者機械通氣時間。有報道顯示，冠狀動脈旁路移植術患者術后患者機械通氣時間與患者術前肺功能較差、體重指數過低及術后患者鎮靜鎮痛方案等多種因素有關[18]。因此，心臟手術患者術前必須要進行準確的評估，術中及術后進行針對性的干預，以縮短患者術后機械通氣的時間。基于快速康復外科理念的集束化的護理措施，由多學科專家合作針對患者制訂個性化的干預措施，使患者肺功能情況、營養狀況達到手術標準，這與韓曉玲等[19]的研究結果相一致。此外，還有研究顯示[20]，對機械通氣患者早期行康復鍛煉，可有效地縮短患者機械通氣時間和在監護室住院時間。本次研究發現，觀察組患者入住監護室時間要短于對照組，比較差異具有統計學意義。這與其他學者的研究結果一致。這可能是由于基于快速康復外科的集束化護理措施，是多學科、流程化、系統化地對術后的患者進行管理，保障患者內環境的穩定，形成個性化的鎮靜鎮痛方案及早期康復的方案，從而縮短了患者在監護室的入住時間，并最終縮短了患者的住院天數。

3.2 基于快速康復外科理念的集束化措施，可提高患者術后6MWT 的距離

6MWT 可有效評估患者術后康復程度。有研究顯示6MWT 測得患者的步行能力與心血管病死率呈負相關，康復鍛煉可改善心臟功能[21]。此次研究顯示，兩組患者在入院時6MWT 距離比較差異無統計學意義，而術后觀察組患者的6MWT 的距離長于對照組，且兩組患者距離比較差異有統計學意義。冠狀動脈旁路移植術患者進行手術時需對患者下肢大隱靜脈進行移植，會影響患者的術后下肢肌力。但基于快速康復外科理念的集束化護理措施對患者進行早期康復，可以全面準確地對患者進行評估，并采取相應的措施。有研究顯示，早期康復鍛煉可改善患者的心肺功能，延長患者6MWT 的距離[22]。這與本次研究得出的結果一致。此外，對患者術后飲食管理、血糖管理及液體的管理，可有效地改善患者心肺功能，促進切口的愈合，增加下肢肌力，從而最終延長患者6MWT 步行距離。

3.3 基于快速康復外科理念的集束化護理措施可提高患者Barthle 指數評分

快速康復外科的最終目標是改善患者的健康結局，幫助患者早日回歸家庭和社會，提升患者的自我照護能力。本研究結果表明，兩組患者在入院時Barthle 指數評分之間比較差異無統計學意義，術后觀察組患者Barthle 指數得分高于對照組患者得分且差異有統計學意義。基于快速康復理念的集束化護理措施在患者術后制訂階段性的康復鍛煉計劃，包括患者的肩關節、指關節及踝關節等鍛煉，對患者精細化的運動的鍛煉，為患者日常生活活動能力的恢復奠定了基礎。此外，漸進性下肢肌群的鍛煉，可促進患者早期下地活動，盡快恢復正常活動功能，這與張建男[23]的研究結果相一致。

3.4 基于快速康復外科理念的集束化護理措施可有效地提高患者的滿意度

患者滿意度是患者根據醫療服務期望與實際感知體驗之間的對比所進行的綜合性評價[24]。本研究結果顯示，觀察組患者滿意度得分高于對照組，且兩組患者滿意度得分比較差異具有統計學意義。這是由于常規的護理措施是在經驗的基礎上，對冠狀動脈旁路移植術患者進行干預，患者舒適度、心理狀況及康復的關注度不夠。造成患者術后的心理負擔較重、患者依從性較差。基于快速康復外科理念的集束化護理措施，由多學科的專家對患者各個階段科學地進行詳細的評估、采取針對性的措施，保障手術的順利進行，減輕患者的心理壓力。此外，醫護對患者存在心理問題及時進行解答，幫助患者樹立信心，從而提高了患者滿意度。

4 結論

此次研究將基于快速康復外科理念的集束化護理措施在冠狀動脈旁路移植術患者圍術期的應用，形成一套全面、系統化的干預方案，有效地提高醫護人員的工作效能，在患者方面有效地提高患者的生活質量及心肺功能，降低患者總的住院天數，降低患者的醫療負擔。由于此次研究時間有限，只針對患者的近期指標進行研究，未對患者出院后生活質量及運動依從性等遠期指標進行研究，在今后的研究中將此項干預模式推行至其他類型的心臟手術患者中，應用多種指標全面地對該模式的效果進行評價。