北京市H區惡性腫瘤化療效果評價及問題探討

□ 莫陶欣 MO Tao-xin 王丹 WANG Dan 李晨雄 LI Chen-xiong 薛冬 XUE Dong

Objective To evaluate the effect of standardized diagnosis and treatment of chemotherapy in the tumor medical consortium in the H district of Beijing. Methods Based on the "Standards for Supervision and Assessment of Cancer Chemotherapy in Beijing", a total of 502 medical records discharged from 12 hospitals in H District from 2016 to 2020 were reviewed by experts in the form of on-site examination of medical records. Results In the past five years, the standardized score has been rising. The scores of different levels of hospitals in tumor chemotherapy management norms were different,and the third-level hospitals had higher scores than the second-level hospitals. The scores of clinical norms of different departments were different, and oncology/internal medicine departments were better than non-oncology/surgery departments.Conclusion The standardized diagnosis and treatment of chemotherapy in the medical consortium of tumor specialty in H district has achieved certain results.

惡性腫瘤具有防治難度大、經濟負擔重的特點，是導致我國居民預期壽命降低、因病致貧的重要原因。針對腫瘤防治工作中迫切需要解決的實際問題，持續推進腫瘤診療體系建設，提高腫瘤規范化診療水平是重要舉措之一[1-3]，北京市H 區于2013 年成立了腫瘤質控中心，2018 年建立了腫瘤專科醫聯體，旨在提高轄區內腫瘤診治能力和整體服務效率，促進腫瘤防治事業全方位和可持續發展。化學藥物治療是抗惡性腫瘤治療的主要手段之一，在多家醫院開展，是腫瘤規范化診療監管工作的重要內容[4]。質控中心歷時五年對醫聯體內各家醫院的惡性腫瘤化療質量進行評估，并逐年對比分析，以評價各醫院化療規范化治療效果。

資料與方法

1.資料來源。H 區共有34 家二級及以上醫療機構，排除軍隊醫院、腫瘤專科醫院，通過檢索病案首頁數據，篩選每年收治首次腫瘤化療患者大于10 例的醫院，共計12 家。2016 至2020 年，結合當年現場督查情況，從各家醫院抽取首次腫瘤化療的出院病歷10 份(每月1 次，腫瘤科/內科和非腫瘤科/外科各5 份)，并共計抽取505 份。將相關信息錄入數據庫進行分析，去除評分項目不全的數據3 條，共統計分析502 份病歷數據。

2.檢查方法。調查采用現場督查的形式，督查專家對抽檢病歷中有關腫瘤化療的情況進行打分，并與受檢醫院的工作人員進行非結構化個案深入訪談。

3.評價標準。以《北京市腫瘤化療督查考核標準》[5]為依據，分管理、臨床、藥事三方面進行評價，其中管理相關內容針對醫療機構進行評價，臨床與藥事部分依照抽檢病例進行評價。

3.1 管理部分占23 分，化療硬件及操作基礎6 個條目8分，醫療質量管理8個條目12分，臨床藥事管理3個條目3分。

3.2 臨床部分占60 分，其中病理診斷及腫瘤分期共2個條目10 分，治療過程及質量控制共13 個條目50 分。

3.3 藥事部分占17 分，2016—2018 年，化療藥物合理使用共9 個條目共10 分，化療藥物劑量確定依據共6 個條目7 分。自2019 年，評審標準調整為腫瘤治療方案的制定合理性4 個條目4 分，腫瘤治療方案的實施合理性7 個條目10 分，相關藥品的使用合理性3 個條目3 分。

4.統計學方法。統計各評審條目的實得分和規范符合率，規范符合率是該評審條目達到滿分的比例，規范符合率越高，代表該條目越符合規范。用Microsoft Excel 建立數據庫，用SPSS17.0 統計軟件包進行分析；通過多元線性回歸分析項目評分的影響因素，以p值與0.05 比較進行顯著性檢驗。對現場進行的個案深入訪談內容進行整理，形成書面記錄并加以整理。

結果

1.調查醫院基本情況。12 家醫院中，級別為三級的共9 家(其中有2 家在2016 年后提升為三級)，二級醫院3 家；公立醫院10 家，民營醫院2 家；單設腫瘤科(科室名稱中有腫瘤名稱、“化療”等字樣)的醫院共9 家，不單設腫瘤科3 家。統計各家醫院每年1—10 月腫瘤患者出院人數的均值，最高5327 人次，最低9 人次，平均1206.25 人次。

2.抽取病例情況。各年抽取病例數按科室類別統計，腫 瘤/ 內 科304 份 占60.56%，非 腫 瘤/ 外 科198 份 占39.44%。

3.督導結果分析。將各年度的管理、臨床、藥事的評分結果均值進行統計分析，可以看到總分呈逐年上升的趨勢，2020 年最高，詳見表1。(1)管理評分結果。計算管理各條目的規范符合率，并比較年度間的差異。5 年間區域總體的“硬件及操作基礎”類別有所加強，體現在“是否有化療藥物靜脈配置中心或生物安全柜”從30%(2016 年)提升至41.67%(2020 年)，“病房環境及設置是否符合要求”從20%(2016 年)提升至40%(2020 年)。在“醫療質量管理”類別下，絕大部分條目均有提升，其中“是否有化療急診處理規范及管理措施”“是否有化療和鎮痛等臨床治療指南”的提升幅度最大。在“臨床藥事管理”類別，腫瘤臨床藥師的配置比例從50%(2016 年)提升至75%(2020 年)，化療全醫囑審核的比例、醫囑干預等相關工作的記錄情況也隨之提升。(2)臨床評分結果。將臨床各條目的規范符合率從高到低排序。規范符合率最高的條目“是否明確化療禁忌證(92.23%)”，其次“不良反應評價：是否有反應處理(91.63%)”，第三“是否明確診斷依據(89.84%)”。規范符合率最低的三個條目為“是否有療效評價(53.98%)”“是否明確腫瘤分期(62.15%)”“是否有化療當日藥物應用記錄(67.93%)”。(3)藥學組評分結果。藥學組檢查項目在2019 年進行調整，2016—2018 年為第一版，2019—2020 年為第二版。因條目存在差異，故作分別統計。

表1 H區各年度腫瘤診治督導情況

表2 2016—2020年H區收治患者科室督導情況回歸分析

2016—2018 年，藥學組的問卷共計15 個條目，將規范符合率從高到低排序。規范符合率最高的條目為“給藥途徑是否正確合理(100%)”，其次是“是否有藥物使用禁忌(97.42%)”，第三是“藥物配置中溶媒選擇是否恰當(95.20%)”。規范符合率最低的條目為“是否有藥物標準應用劑量記錄(33.95%)”。

2019—2020 年，藥學組的問卷共計14 個條目，將規范符合率從高到低排序。規范符合率最高的條目為“給藥途徑是否正確合理(98.18%)”，其次是“藥品配置中溶媒選擇是否恰當(97.73%)”，第三是“是否有其他明顯用藥不合理和嚴重不良相互作用(97.27%)”。規范符合率最低的條目為“確定腫瘤治療方案及藥物標準應用劑量是否有依據說明(50.00%)”。

4.多元線性回歸分析結果。分別以管理得分、臨床得分、藥學得分為因變量，將醫院級別、檢查年份、科室類別(腫瘤科/內科、非腫瘤科/外科)作為自變量，進行多元線性回歸分析。結果顯示，醫院級別對管理得分的影響顯著，三級醫院的得分高于二級醫院；對臨床得分、藥學得分的影響不顯著。檢查年份對管理得分的影響不顯著；對臨床得分的影響顯著，逐年提高；對藥學得分的影響顯著，2016—2018 逐年升高，2019—2020 則為下降。科室類別對臨床得分、藥學得分的影響顯著，腫瘤科/內科優于非腫瘤科/外科。

討論

1.腫瘤專科醫聯體的化療規范化診療工作取得一定成效。從連續5 年的督導結果數據來看，總分呈現逐年上升的趨勢；年份對臨床得分的影響顯著，呈逐年提高趨勢；年份對藥學得分的影響顯著，2016—2018 年逐年升高，2019—2020 年有下降波動。從化療病房硬件條件來看，5 年間“化療藥物靜脈配置中心或生物安全柜”規范符合率提升11.67個百分點，“病房環境及設置”規范符合率提升20 個百分點；從保證化療安全的制度建設情況來看，“化療急診處理規范”建設率提升40 個百分點，“化療和鎮痛等臨床治療指南”建設率提升30 個百分點，“嚴重不良反應報告制度”建設率提升10 個百分點。腫瘤專科醫聯體在管理水平、臨床診療、藥事管理方面均有所提升，化療規范化診療工作取得了不錯的成效。

2.院際間合作有利于提升腫瘤專科醫聯體的整體效能。醫院級別對管理得分的影響顯著，且三級醫院優于二級醫院，可見三級醫院在硬件條件、管理能力、人員配置上的優勢[6-7]，能獲取更大的患者流量，在開展腫瘤診療服務方面更具競爭力。但醫院級別對臨床得分、藥學得分的影響不顯著，說明二級醫院有能力提供與三級醫院同質化的腫瘤化療服務，起到分流患者的作用。

對比各醫院數據，某二級醫院的總體得分排名第三，臨床得分、藥學得分均排名前列。通過深入訪談了解到，該院收治的腫瘤患者均為婦科腫瘤、乳腺腫瘤，并與醫聯體內的上級醫院開展了單病種規范診療技術指導合作。該案例證明，醫聯體內的協作能夠有效提升低級別醫院的診療能力[8-10]，有上下級醫院相同專業的一對一指導幫扶和上下轉診，能有效帶動下級醫院發展該專業的積極性，達到同質化診療水平，利于分級診療的形成[11]；統一的病歷記錄標準，能更容易實現患者就診信息傳遞[12]，減少因就診信息不全帶來的轉診溝通障礙，進而提升區域腫瘤專科醫聯體的整體效能[13-15]。

3.非腫瘤內科團隊的腫瘤化療工作有待規范提升。分析5 年的數據，科室類別對臨床得分、藥學得分的影響顯著，即腫瘤科/內科的得分情況優于非腫瘤科/外科。隨著區域內腫瘤診療醫聯體工作的推進和深入，發現非腫瘤科醫生對該項工作的知曉度、參與度較小。在各醫療機構內部，收治腫瘤患者的非腫瘤科室較為散在，不易組織；不同醫院設置的腫瘤科室，也因細分專業不同，缺乏相互交流的動力和前提。究其深層次原因，與當前腫瘤學科的不斷細分、院際間科室間的差異化競爭不無關系[16]。如何在不同腫瘤專業中落實共性質量要求，是落實醫聯體腫瘤規范化診療工作下一步研究的課題。

4.促建設落實腫瘤規范化診療，制定推廣標準是關鍵。促建設落實腫瘤規范化診療，制定推廣標準是關鍵[17]，因此標準的科學性、可推廣性尤為重要。本研究采用《北京市腫瘤化療督查考核標準》，是集合各腫瘤專業專家、藥學專家和管理專家智慧，并經過5 年實踐的評審標準。該評審標準以“抓關鍵少數”的設計思路，提取腫瘤化療的共性質控指標，提高了院際間、科室間的可比性。隨著腫瘤學科的不斷發展進步，腫瘤治療相關的新技術、新藥物不斷被投入使用，督導考核標準也應契合最新的腫瘤規范化診療要求，需要在不同癌種間推廣并延續使用[18]。

總結

腫瘤規范化診療工作任重道遠。持續性開展腫瘤化療質量督導檢查工作促進了腫瘤醫聯體內院際間交流溝通，推動了硬件建設和管理能力的提升，規范了腫瘤診療行為和病歷記錄，進一步提升腫瘤診療質量水平[19]，保障醫療質量安全，對于推動腫瘤診療服務高質量發展做出了積極嘗試。