醫療機構新冠疫情防控策略探討

□ 金小亞 JIN Xiao-ya 盧建雙 LU Jian-shuang 溫鴻WEN Hong 葉媛媛 YE Yuan-yuan

Optimizing epidemic prevention and control strategies is an important guarantee for medical institutions to deal with the COVID-19 epidemic and carry out the treatment of patients infected with COVID-19. On the basis of reviewing the relevant literature on the epidemic, this study expounded the prevention and control strategies of COVID-19 epidemic in medical institutions from the aspects of resource allocation for critically ill patients, establishment of hierarchical prevention and control system and hierarchical treatment system, construction of network diagnosis and treatment service system,psychological care of medical staff and implementation of accurate prevention and control of epidemic situation, in order to make rational use of medical and health resources and provide convenient medical service for patients. We expect to provide reference for medical institutions to improve the epidemic response measures.

新冠疫情對全球經濟和社會生活，乃至全世界的發展都產生了深遠的影響，對全球醫療機構體系帶來巨大沖擊。我國堅持人民至上、生命至上，堅持“外防輸入、內防反彈”的策略和“動態清零”總方針，不斷提升精準防控水平，最大限度保護全國人民的生命安全和身體健康。隨著病毒的不斷變異，變異株的致病性較早期原型株明顯減弱，傳播性明顯增強，同時伴隨著疫苗接種率的提高，患者死亡率從最初的流感致死率20 倍以上，降到了和流感接近的水平[1]。醫療機構是抗疫的一道防線，如何建立和鞏固這道防線，最大限度降低區域醫療資源過載的風險，保障就診患者和醫務人員的安全是醫療機構需要解決的問題。

重癥患者救治資源配置

有學者對2020 年武漢疫情暴發時期重癥病房收治患者情況進行研究，發現疫情爆發期間，因重癥患者救治資源限制，重癥患者收治率僅有46.8%[2]。澳大利亞對其2020 年COVID-19 疫情高峰期間重癥監護床位進行的調查發現，床位和呼吸機需求均增加了兩倍左右[3]，而澳大利亞重癥監護床位配比為0.22 張/1000 人，我國重癥監護室床位配比僅為0.04 張/1000 人。據Our world in data 數據顯示[1]，2022 年11 月，美國、德國、加拿大的重癥監護室床位需求分別為7.66 張/百萬人、20.45 張/百萬人和7.47 張/百萬人，疫情最高峰時，以上國家的重癥監護室床位需求激增到85.4 張/百萬人、62.73 張/百萬人、23.09 張/百萬人。

我國疫情防控策略實施后，在一些省市出現了疫情局部爆發情況，盡管已建立了方艙醫院，實行了以縣域為單位收治新冠病毒感染者，但重癥監護室及重癥患者搶救資源仍然面臨不足的問題。因此，合理配置與使用重癥患者救治資源、儲備適當床位依然是醫療機構應對疫情的重要舉措。根據衛生行政部門印發的《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》《新冠肺炎重型、危重型患者護理規范》以及《重癥新型冠狀病毒感染肺炎診療與管理共識》[4]要求，三級綜合醫院需配備的重癥監護室床位數應為總床位數的2%～8%，定點救治醫療機構的重癥治療床位數需達到醫院床位總數的10%，重癥病區醫護比達到1∶3，床護比達到1∶6。同時共識建議，重癥病區的床位使用率以65%～75%為宜。我國現有重癥監護室床位6.4 萬張，床位配比數約3.6/10 萬人，遠低于發達國家的配置水平[5](圖1)。

圖1 部分國家、地區重癥疾病診療床位配置比例

作為急性傳染性疾病治療的醫療機構，需要根據相關指南和規范配置重癥資源，同時需要按照疫情數據建立傳播模型，準確預測感染重癥患者對監護室和設施的需求，為醫院改造、配置重癥患者救護設施提供依據。有巴西學者利用已有的新冠疫情數據建立模型，預測新冠大流行期間所需的重癥監護室床位數，為政府配置醫療資源提供了有價值的信息[6]。上海復旦大學余宏杰等人[7]利用2022 年初香港以及上海疫情的數據進行模型計算，預測疫情開放后6 個月內的新冠患者情況，其預測全國將有267 萬人次有重癥監護的需求，可能造成155 萬人死亡，其中未接種疫苗的60 歲及以上老年人死亡人數將達74.7%。疫情峰值期間重癥監護室床位需求峰值，是我國現有重癥監護室床位總數的1.7 ～15.6 倍，流行期可導致19 ～48 天的重癥監護室床位短缺。

建立分級防控體系與分層就診體系，合理利用醫療衛生資源

疫情防控策略實施后，醫院將面對龐大而復雜的就醫人群，包括非新冠病毒感染者，合并新冠病毒感染者的重癥人群，有可能轉為COVID-19 重癥的高危人群，醫院需公平、快速、一致地做到對所有患者的鑒別，有學者指出[2]，2020 年武漢疫情爆發期間，除重癥資源短缺外，還有個很重要的問題在于沒有明確的診療規則、風險評估和標準確定符合什么條件的患者入住重癥監護室，只能由醫生根據自己的臨床經驗做出決定，使得重癥監護室資源被不合理使用。有專業機構建議盡可能在分診時依據分診標準決定入住重癥監護室治療的患者[8]。香港在經歷2022 年初的第五波疫情時，應用了重癥監護室入院風險分層和分診系統[9]，在重癥治療資源不堪重負時，對需要治療護理的患者作適當的分流，所有的分診決定都基于患者的醫療狀況和入住重癥監護室可能帶來的好處(與較低層級醫療機構的診療能力相比)，重癥監護室應優先考慮收治能在重癥治療設施中獲益最多的患者，為一線臨床醫生提供公開透明的診療規范指引，從而使COVID-19 重癥感染者和非COVID-19 感染重癥患者都得到需要的治療[9]。中國疾病預防疾控中心周報對2022 年上海疫情期間33816 名初始非重癥奧密克戎感染者進行了一項多中心臨床隨訪研究[10]，結果表明早期識別感染患者病情，給予非重癥高危人群一定程度的基礎治療，既可以降低該人群的總體醫療資源支出，也可以降低區域醫療資源過載的風險，避免流行高峰期的醫療資源擠兌。《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第九版)》也明確提出高危人群和重癥人群的危險因素及早期識別指標。

分層診療主要包含兩方面內容：(1)高危人群的識別與診治決策規則。(2)重癥患者的分流及救治決策規則。為確保醫療資源的合理使用，在借鑒香港等地的分流措施基礎上，參照《新型冠狀病毒肺炎防控方案(第九版)》對高危人群的定義，結合已有的研究結果，建立標準、規范、有效的患者分級防控體系與分層就診體系，對患者進行病情危險分級評估，按照非重癥新冠病毒感染者和重癥新冠病毒感染者的診治方案，建立統一標準的住院和治療策略，使醫院更好地應對疫情帶來的沖擊。

建設網絡診療服務體系，便利患者就醫

COVID-19 疫情促進了互聯網醫療的發展，數據顯示，互聯網問診量在COVID-19 疫情期間的增長量是2019 年同期的20 多倍[11]。2020 年2 月4 日，國家衛健委發布了《在疫情防控中做好互聯網診療咨詢服務工作的通知》《關于加強信息化支撐新型冠狀病毒感染的肺炎疫情防控工作的通知》等文件，要求充分發揮信息化在輔助疫情研判、創新診療模式、提升服務效率等方面的作用。互聯網醫療具有以下優勢：(1)解決醫療資源配置不均衡問題，患者可通過互聯網享受到優質的醫療服務，減少患者的就醫成本。(2)互聯網醫療可以使慢性病患者通過網絡進行疾病咨詢、復診，實現藥物配送到家及醫院患者隨訪，為患者提供更便捷的就醫體驗。(3)打破時空限制，避免人員聚集造成交叉感染。(4)增設COVID-19 疫情線上咨詢功能，實現線上線下協同的疫情防控模式，有效控制了疫情傳播。

對醫務人員進行心理關懷

COVID-19 疫情期間，醫務人員不僅承擔著疫情防控和疾病救治的雙重任務，而且面臨更大的新冠病毒感染風險，故而身心承受著前所未有的壓力。Dzinamarira 等研究發現[12]，醫務人員新冠病毒感染率為11%，接觸新冠病毒感染者的醫務人員感染率較未接觸者高 46%。Aymerich 等[13]通過Meta 分析發現，COVID-19 疫情期間，醫務人員的心理障礙發生率明顯高于普通人群以及非疫情期間的醫務人員，接觸過新冠病毒感染者的醫務人員常見心理障礙癥狀主要為失眠、焦慮、急性應激反應、倦怠、抑郁以及創傷后應激癥狀，以上癥狀的發生率分別為42%、42%、40%、37%、33%、32%。研究者認為醫務人員的身心健康需要受到足夠重視，其身心壓力得到緩解才能更好地抗擊疫情。為降低醫務人員心理疾病的發生率，醫院可成立專業的心理咨詢專家小組，在一線人員投入工作前進行心理建設及培訓，提高其面對壓力的處置能力。跟蹤醫務人員心理狀況，及時識別醫務人員的心理問題，指導其應對，并開展心理疏導和心理干預。

實施疫情精準防控

奧密克戎高傳染性和低致病性的特點使無癥狀和輕癥患者占比逐漸增加，優化策略實施之后，如何應對大規模COVID-19 傳播，在接診新冠病毒感染者的同時，保障其他患者、家屬、醫務人員，以及行政后勤等非醫務人員的安全，履行醫療機構的社會責任與使命，目前尚無相關經驗。中山大學第一醫院院長肖海鵬近期提出了“免疫醫院”的理念，建議醫院感染防控策略可從硬件、人員、流程規范上進行改造建設，結合各學者近幾年應對院內散發新冠感染的實踐與探索，建議醫院感染防控措施從以下幾個方面著手：硬件設施、組織架構、制度建設、培訓考核、監督檢查、人員配備。硬件設施按照國家發布的《新型冠狀病毒肺炎定點救治醫院感染預防和控制專家共識》《醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南(第三版)》要求，建立適合平疫結合的 “三區兩通道”，新冠病毒感染者盡量安置在獨立區域內。組織架構的建立包括成立院內新冠疫情防控工作領導小組，負責COVID-19 疫情防控統籌工作。各科室成立COVID-19 疫情防控小組，負責科室疫情應急處置工作，同時負責與上級職能部門對接。制度的建設包括COVID-19 相關消毒隔離制度、感染者轉運制度、診療流程等標準程序的制定，為醫務人員開展診療活動提供依據。