呼吸亞重癥病房籌建與護理管理建議

□ 趙東芳 ZHAO Dong-fang 王千 WANG Qian 王振青 WANG Zhen-qing 高嚴 GAO Yan 李瑾 LI Jin 喬紅梅 QIAO Hong-mei 蘇春燕 SU Chun-yan 李葆華 LI Bao-hua 孫永昌 SUN Yong-chang

Affected by the COVID-19 epidemic situation, the number of critically ill patients in hospitals increased sharply, and the original intensive care beds were relatively insufficient. In order to improve the treatment ability for severe patients, the Peking University Third Hospital quickly established a respiratory sub-critical care unit. Relevant experts and front-line nurses summarized, analyzed and discussed relevant experiences during the treatment of infected patients in COVID-19.Combined with national policies, academic guidelines, periodicals and documents, this proposal was formulated.

2022 年底受新型冠狀病毒疫情影響，重癥患者病例驟增，原有重癥監護床位相對不足，北京大學第三醫院迅速籌建呼吸亞重癥病房，以增加重癥患者的救治能力，減輕重癥監護病房負擔[1]。呼吸亞重癥病房為普通病房與重癥監護病房之間的過渡性病房，主要收治需要生命體征監護、無創機械通氣/經鼻高流量氧療，但是不需要有創機械通氣治療的重癥患者[2-3]。呼吸亞重癥病房籌建與護理管理既往國內無相關經驗借鑒，為規范呼吸亞重癥病房的臨床護理工作，北京大學第三醫院在新型冠狀病毒感染患者救治過程中相關專家及一線護理人員總結、分析、討論相關經驗，結合國家政策、學術指南、期刊文獻等制定了本建議，以期為今后應對突發公共衛生事件提供幫助。

病室環境

1.環境條件。呼吸亞重癥病房患者病情較普通病房相對重，需要使用監護設備、呼吸機輔助通氣治療等，因此每張床單位需要的空間較普通病房更大。ICU 開放式病床的占地面積建議為15 ～18m2[4]，呼吸亞重癥病房每張病床建議占地面的8 ～10m2，床間距大于1 米，方便放置患者監護及治療使用的相關儀器設備。因此將普通病房升級改造成呼吸亞重癥病房時，建議適量減少床位總數，增加床間距。病室內應通風良好，室溫22 ～24℃，濕度50 ～60%[5]。提前對病房內水路、電路進行排查，確保其處于功能狀態。呼吸亞重癥病房患者用氧需求量大，因此病房籌建過程中首先應保證每張病床治療帶配有1 ～2 個氧氣終端，以方便在呼吸機、經鼻高流量、普通吸氧等方式之間隨時切換，同時應與氧氣站聯系，確認病房氧氣管路容積及供氧情況，計算呼吸機等設備的最大承載量，為病房設備配置及未來收治患者提供指導。

2.綜合布局。呼吸亞重癥病房作為獨立的患者救治單元，建議應設有醫療區域、醫療輔助區域、污染物處理區域、醫務人員生活輔助區域等，同時應注意各區域間相對獨立，既有利于感染防控，也可以在爆發呼吸系統傳染病時隨時改造為符合三區兩通道要求的隔離病房[6]。病房綜合布局圖建議詳見圖1。

圖1 病房綜合布局圖

設備與物資管理

1.設備與物資配備。呼吸亞重癥病房需要配備監護設備、呼吸支持設備、搶救設備等及其配套物資，具體設備與物資配備詳見表1，其中設備配備數量為每10 張病房建議配備量。

2.設備與物資的管理

2.1 管理原則。設備與物資專人管理，管理人員應熟悉儀器和設備的使用方法、終末消毒、維護與保養的方法，使設備處于備用狀態，方便醫護人員隨時使用。設備上應有標識，標注設備名稱、型號以及屬地等，并懸掛設備使用流程及常見問題的處理方法。設備與物資要分區放置，可分為監護設備物資區、呼吸支持設備物資區、搶救設備物資區、辦公物資區等，標識清晰，做到每個區域有標識，每個容器或包裝箱有標識。

2.2 設備與物資臺賬管理。分類建立設備和耗材、辦公用品、生活用品臺賬，統一信息登記格式，每天儀器設備清點，每周進行物資盤點，動態掌握物資狀態，使物資的配置管理得到優化。

護理人力資源管理

1.護理人力配置。國外對于內科亞重癥病房床護比建議為1∶2.5[7]，國內關于亞重癥病房護士配比沒有相關建議。國內重癥監護病房床護比為1∶2.5 ～3[8]，根據各醫院護理人力情況，建議呼吸亞重癥病房床護比在1∶1.5 ～2 之間，同時病房應配有ICU 專科護士及呼吸專科護士。

2.護理人員安排。根據既往工作經驗，呼吸亞重癥病房在運行過程中應設有護士長1 人，物資與設備管理崗1 人(兼職)、辦公崗護士、治療崗護士及責任護士。護士長應具有ICU 或呼吸專業護理工作經歷，全面負責呼吸亞重癥病房的護理及護理管理工作；物資與設備管理崗護士為兼職護士，在保證物資與設備供給的同時可以承擔其他崗位工作；辦公崗護士應具有3 年及以上護理工作經驗，且通過辦公崗相關培訓與考核，主要負責正確傳達醫囑，協助護士長做好病房管理；治療崗護士應具有1 年及以上護理工作經驗，且通過治療崗相關培訓與考核，主要負責為責任護士做好藥療準備，保證治療安全；責任護士也稱為管床護士，應具有護士資格且在該醫療機構注冊，主要職責為患者提供治療及連續、優質的臨床護理服務。

根據責任護士崗位勝任力將其分為不同層級，分組對責任護士管理，每組中應包括不同層級的護士[9-10]。每組責任護士設組長1 人，由ICU 專科護士或呼吸專科護士承擔，排班時應為白班崗、小夜班崗、大夜班崗，每班次建議8 小時。根據護士崗位勝任力及患者病情分管患者，白班時責任護士負責3 ～4 名患者的護理工作，夜班時可以負責4 ～5名患者的護理工作。

3.護理人員培訓與考核。呼吸亞重癥病房護士培訓應在科室環境、工作崗位與職責、工作流程、應急事件處理的基礎上，根據收治患者特點重點培訓呼吸專科操作與理論，具體培訓內容與方式詳見表2[11]。

表2 呼吸專科護士培訓與考核內容

4.護理人員心理支持。開設亞重癥病房收治患者工作期間不僅需要護理管理者關注護理人員的身體狀況，同時也需要關注護理人員的心理健康。有研究報道新型冠狀病毒隔離病房的醫護人員心理壓力較大[12]。因此，需要護理管理者對亞重癥工作期間的護士進行心理支持。

4.1 重點關注的人群。需要關注的重點人群主要包括：(1)既往確診過焦慮/抑郁的護理工作者：壓力刺激下可能導致該類人群出現復發或病情加重，需要護理管理者重點關注。(2)哺乳期的護理工作者：由于體內激素環境的影響及社會壓力的增加，部分孕婦產后出現產后焦慮抑郁情緒，若哺乳期承擔亞重癥患者的收治工作，在壓力環境中可能導致此類工作者出現焦慮抑郁情緒，需要護理管理者重點關注。(3)低年資護理工作者(＜3 年)：由于低年資護理工作者屬于培訓層級且工作年限少，以往突發事件處理經驗相對不足，亞重癥救治期間可能由于心理彈性差而出現心理壓力大，需要護理管理者重點關注。(4)家庭支持低的護理工作者：家庭支持是護理工作者從家庭方面得到的積極支持，家庭支持低的護理工作者可能在亞重癥患者收治期間出現負面情緒，造成工作壓力增加，同樣需要護理管理者重點關注。

4.2 處理方案。護理管理者首先應在亞重癥收治期間為患者和工作人員營造穩定環境。盡早發現易出現負面情緒的護理工作者，了解其負面情緒出現的原因，并積極幫助存在負面情緒的護理工作者解決困難。若護理工作者由于其心理彈性下降導致負面情緒困擾，可以通過談話的形式幫助其放松緊張情緒，鼓勵護理工作者，并增加其信心，必要時進行工作崗位調整。

工作細則與流程

工作細則與流程在病房運轉過程中尤為重要，呼吸亞重癥病房應制定相關工作細則與流程，確保各級衛生管理部門及醫院相關制度的落實，病房工作順利開展。

1.工作細則與流程。在病房正式運轉前，應制定各護理崗位工作細則，同時針對亞重癥病房工作特點，制定患者出入院、藥療、氧療、專科檢查、護理風險評估、感染防控等細化的工作流程，幫助護士上崗后根據崗位工作細則及工作流程指引，即可順利完成工作，日常工作制度與流程建議詳見表3。

表3 呼吸亞重癥病房日常工作制度與流程

2.應急流程的建立。呼吸亞重癥病房在運行過程中，應提前制定病房特有的應急流程，并定時進行演練，保證在特殊場景下醫務人員工作有序，患者安全不受侵犯。首先應針對呼吸亞重癥病房患者病情特點制定應急流程，包括：(1)氣管插管配合流程；(2)抗生素過敏反應應急流程；(3)危重患者院內轉運流程。其次應針對呼吸亞重癥病儀器設備制定應急流程，包括：(1)儀器故障應急流程；(2)停氧/氧源壓力不足應急流程；(3)停電/電源壓力不足應急流程等。

2.1 呼吸亞重癥病房患者院內轉運流程。呼吸亞重癥病房患者由于患者病情變化，需要轉入ICU 或外出進行相關檢查，既往研究顯示危重癥患者在轉運過程中，存在各種不良事件[13-14]，因此需制定呼吸亞重癥病房危重癥患者院內轉運流程。轉運流程應包括三個部分，分別為轉運前準備、轉運時注意事項、轉運后工作。轉運前準備工作包括：醫護人員評估患者病情，準備藥品及轉運設備；轉運過程中應有專人看護，關注患者生命體征、管路連接情況、儀器設備工作狀態；轉運后主要為儀器設備的清潔、消毒及維護，以及護理文書的書寫，具體詳見圖2 呼吸亞重癥病房患者院內轉運流程圖。

圖2 呼吸亞重癥病房患者院內轉運流程圖

2.2 呼吸亞重癥病房氧源壓力不足應急預案。在呼吸亞重癥病房運轉過程中，由于大量呼吸支持設備的使用，導致病房內設備耗氧量大于氧氣供給量，出現氧源壓力不足的現象。為應對此問題，應在籌建呼吸亞重癥病房前與氧氣站溝通，了解病房供氧管道的管徑，并計算呼吸支持設備的最大承載量。當病房內呼吸支持設備已到達最大承載量時，應定時巡視病房氧源壓力表，保證其在呼吸支持設備要求的范圍內。當出現氧源壓力不足時，應即刻評估患者病情，停止部分患者的管道氧氣供給，改為氧氣瓶供氧，使管道氧源壓力逐漸恢復至正常水平，具體詳見圖3 呼吸亞重癥病房氧源壓力不足應急流程圖。

圖3 呼吸亞重癥病房氧源壓力不足應急流程圖

小結

為解決新型冠狀病毒感染患者驟增而致原有重癥監護床位相對不足的問題，我院迅速籌建呼吸亞重癥病房，從病房環境、設備物資管理、護理人員管理、工作細則與流程等方面進行工作總結、分析、討論，并結合國家政策、學術指南、期刊文獻等制定本建議，以期為未來呼吸亞重癥病房建設提供參考。