腹腔穿刺置管引流在肝脾外傷非手術治療中的效果分析

余曦 范偉 張磊冰

(貴州省人民醫院,(1.急診外科;(2.肝膽外科,貴州 貴陽 550002)

肝臟、脾臟是腹部外傷中最常受累的器官,占腹部閉合性損傷50%,肝、脾損傷患者所面臨的主要威脅是腹腔大出血,既往觀念認為,肝破裂、脾破裂的治療首選剖腹探查止血[1],隨著近年醫學影像學、外科手術技術、手術器械的發展,可根據患者病情選擇剖腹探查、腹腔鏡探查、介入血管栓塞、和非手術治療等治療措施[2]。本文探討腹腔穿刺置管引流在肝脾損傷非手術治療的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2015年1月至2022年1月收治的肝、脾損傷患者185例,隨機分為對照組及腹腔穿刺置管組。對照組68例中男38例,女30例;年齡17～70歲,平均年齡(39±2.65)歲;損傷部位:肝臟41例,脾臟25例,肝脾聯合傷2例;損傷分級:Ⅰ52例,Ⅱ16例,Ⅲ0例;是否多發傷:是9例,否58例。腹腔穿刺置管組70例中男41例,女性29例;年齡15～68歲,平均年齡(34±3.21)歲;損傷部位:肝臟38例,脾臟26例,肝脾聯合傷6例;損傷分級:Ⅰ 32例,Ⅱ 34例,Ⅲ 4例;是否多發傷:是11例,否59例。納入標準:有明確腹部外傷史,入院后均行腹腔診斷性穿刺、腹部CT/B超檢查明確肝脾損傷;按照美國創傷外科協會(AAST)的肝臟及脾臟外傷分級標準,均為Ⅲ級或者Ⅲ級以內的肝臟、脾臟外傷;本研究已取得醫院倫理委員會批準,患者及家屬均知情同意。排除標準:多發傷患者創傷嚴重程度評分(ISS)大于16分;存在嚴重基礎疾病如心血管疾病者、精神病和惡性腫瘤者;血流動力學不穩定,持續出血者;CT/B超提示合并消化道穿孔;中途退出者。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法 所有患者均采用非手術治療方法。對照組入院后密切監測患者血壓、心率、血氧飽和度,入院后立即及入院前三天每日監測血常規、肝腎功能、電解質,后根據病情復查,入院后第一個24 h予禁食、補液等治療,后根據患者一般情況、腹痛情況等酌情恢復飲食,血紅蛋白低于70 g/l予懸浮紅細胞輸注改善貧血。腹腔穿刺置管組:在對照組基礎上,以中心靜脈置管行經皮腹腔穿刺置管引流,具體操作如下:患者取平臥位,對患者左側或右側腹部消毒、利多卡因局部浸潤麻醉,選擇肝、脾損傷的同側麥氏或反麥氏點為進針點,置入導絲后再置入中心靜脈導管,拔除導絲,置管深度10～15 cm,連接引流袋并固定。每日記錄引流量及性狀。

1.3觀察指標 記錄兩組患者禁食時間,腹部疼痛評分(入院當天D1及第三天D3),住院時間,血常規白細胞(入院當天D1及第三天D3)、C反應蛋白(入院當天D1及第三天D3)等情況。

2 結 果

兩組185例患者均治愈,腹腔置管引流組患者的恢復飲食時間、腹部疼痛評分、住院時間、白細胞、C反應蛋白恢復時間均較低對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者觀察指標比較

3 討 論

腹部閉合性損傷中肝破裂及脾破裂發生率最高,既往肝破裂及脾破裂以外科手術探查止血為主要手段[3],隨著外科手術及影像學技術的發展,目前肝破裂、脾破裂的外科治療原則以損傷控制為核心[4],血流動力學穩定的情況下,越來越多的肝破裂、脾破裂病例采取非手術治療手段來治愈[5],在本研究中,所有經腹腔置管引流的患者均好轉出院。

肝、脾血流豐富,若肝破裂、脾破裂處理不及時,常常危及生命,多數病例在入院時存在休克,依照輸血指南在患者血紅蛋白下降至70 g/l時,選擇成分輸血,若腹腔出血持續增多,仍需毫不猶豫的剖腹探查或者腹腔鏡探查止血,避免喪失手術時機[6-7]。在本研究中,通過臥床、止血、輸血、補液等治療措施,患者腹部癥狀通常都能好轉,在腹腔置管引流組,在結合患者心率、血壓、血紅蛋白等情況評估腹部情況的同時,還可通過置管引流的液體的性狀、數量,來判斷是否存在持續出血,然而參照現有指南及專家共識并未明確提及,我們參照胸部損傷進行性血胸行胸腔探查手術指征,若每小時引流量超過200 mL,持續3 h以上,或者1 h引流量超過500 mL,需考慮手術探查。在本研究中,腹腔置管組短時間內出血量突然增加的病例不在少數,但我們考慮到胸腔與腹腔的解剖差異,腹腔內可能存在較多的間室,因為患者咳嗽、體位變動等因素,短時間內引流量可能達到以上標準,然而,部分患者其血紅蛋白、血壓、心率仍無明顯變化,所以,引流量的多少需結合患者循環情況來綜合判斷手術探查時機,盡管如此,我們仍然認為,腹腔引流量、性狀是我們判斷腹腔內是否存在持續出血的重要參數,其較未行腹腔置管引流的病例,腹腔內是否有活動性出血的情況掌握的更充分,手術探查的時機更加有把握。

肝破裂可能出現膽汁瘺,并發膽道出血、膽汁肝膿腫、腹膜炎、腹腔膿腫等情況,臨床表現為腹痛及發熱等,一旦發現,需行手術治療[8],在本研究中,腹腔穿刺置管組入院當日及時腹腔置管,置管后第三天其腹部疼痛評分及發熱均較對照組為低,且置管后第3天白細胞及C反應蛋白亦下降明顯,表明腹腔置管引流不僅減少了腹腔積液、積血,亦可減輕腹腔內炎癥反應,減少腹腔感染的發生,避免開腹手術。

本研究中,腹腔置管引流組恢復飲食時間早,住院時間縮短,提示置管引流后患者輔助治療效果良好。在腹腔置管引流組中,我們所采用的是中心靜脈穿刺置管針,對患者的創傷小,引流腹腔積血的同時,可減少腹腔內壓力,更為重要的是,肝臟、脾臟受到手術和外傷等刺激后器官內組織細胞受到破壞,釋放多種細胞因子,引起組織內炎癥反應、氧化應激、組織纖維化等,同時,也可刺激干細胞分泌多種細胞因子,如肝細胞生長因子等,在組織修復中可促進干細胞DNA合成、有絲分裂、臺階炎癥反應,促進血管再生等效應[9-10],多聚集在組織裂傷創面附近被血凝塊所覆蓋,所以腹腔引流措施不影響肝、脾裂傷肝、脾組織的修復。而在腹腔內非受損器官如胃腸道周圍,因引流而減少因肝脾受損而釋放的多種細胞因子引起的過渡炎癥反應等,可促進胃腸道功能的恢復。

綜上,經皮腹腔穿刺置管操作簡單,并發癥少,是臨床觀察腹腔內情況的重要參數,可為判斷病情提供重要依據,可減少腹腔內壓力,減輕腹痛,減少腹腔感染的風險,促進腸道功能的恢復,縮短患者住院時間,是肝脾外傷非手術治療有效的治療措施。