中醫藥診治疾病的DRG分組研究

□ 吳麗WU Li 呂志杰LV Zhi-jie 邵瓊SHAO Qiong 周歌ZHOU Ge 曾思思ZENG Si-si 季聰華JI Cong-hua

Objective To explore the grouping method and effect of DRG for diseases in traditional Chinese medicine. Methods The data of patients with lumbar disc herniation admitted to a tertiary public Chinese medicine hospital in recent 3 years were collected, and the feasibility of integrating TCM diagnosis and treatment into DRG grouping was explored by quantile regression and decision tree model. Results Quantile regression results showed that treatment methods, hospitalization days,age, complications and admission routes were the main influencing factors of hospitalization expenses (p<0.05). Taking it as a classification node to establish a decision tree model, Chinese medicine treatment produced three DRG groups, and the hospitalization expenses of each group were higher than those of internal medicine DRG group. Conclusion It is feasible to incorporate Chinese medicine treatment into DRG grouping. It can be considered to take the Chinese medicine treatment as a grouping factor in the existing DRG grouping. In addition, it should be considered that Chinese and western medicine treatment with the same disease and the same effect should have the same price, which is conducive to promoting the clinical application of Chinese medicine diagnosis and treatment.

近年來，我國醫療費用迅速增長，醫保基金面臨巨大壓力，如何在有限的醫療資源條件下，提供質優價廉的醫療服務是公立醫院亟待解決的問題。國際上主流的做法是實行按疾病診斷相關分組(diagnosis related groups，DRG)預付費制[1-2]，已經成為發達國家補償醫院醫療服務的主要方式[3-4]。目前我國也正在積極推進DRG試點，探索建立DRG付費體系[5-7]。中醫醫院作為我國醫療衛生機構的重要組成部分，也是醫保支付方式改革的重要領域，相較于西醫醫院，中醫醫院的疾病診療方式有著較強的特殊性，具有“簡、便、驗、廉”等優勢。中醫藥治療在中醫醫院患者醫療費用中占據重要部分，而我國目前的DRG分組方案多基于西醫診療項目[8]，相關結算方案缺乏中醫藥費用的補償標準。2021年1月，國務院印發的《關于加快中醫藥特色發展若干政策措施的通知》提出要健全中醫藥醫保管理措施，探索符合中醫藥特點的醫保支付方式，發布中醫優勢病種，鼓勵實行中西醫同病同效同價[9]。

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)作為一種常見病，具有發病頻率高、易反復發作，嚴重者會影響生活質量乃至喪失工作能力等特點[9]。目前LDH的治療常見方法有：(1)手術治療：包括腰椎融合術、腰椎間盤切除術、腰椎人工間盤置換術等；(2)西醫操作治療：運用運動療法、腰椎牽引、硬膜外注射等非手術療法；(3)內科治療：應用非甾體類抗炎藥、阿片類止痛藥、糖皮質激素等進行藥物治療[10]。(4)中醫操作治療：包括腰椎間盤突出推拿治療、腰椎小關節紊亂推拿、電針、脊柱針刀、小針刀、隔物灸、懸灸、大關節粘連手法松解術、松解針松解、溫針灸、藥罐、拔罐、中藥薰藥、貼敷治療等多種操作。手術治療的指征通常有嚴格的限制且長期療效不確切，藥物治療長期使用會帶來一定的副作用[11]，而中醫操作治療技術在治療腰椎間盤突出癥方面有獨特的方法和療效。本研究以某三級公立中醫醫院收治的腰椎間盤突出癥患者為例，依據國際手術操作分類(ICD-9-CM-3)將患者治療方式分為手術治療、西醫操作治療、中醫操作治療以及內科治療，探索將中醫藥治療納入DRG分組的可行性與必要性，以期為制定中醫疾病DRG分組提供借鑒。

資料與方法

1.資料來源。回顧性收集某三級公立中醫醫院2019年1月—2021年12月收治的主要診斷為腰椎間盤突出癥的患者病案首頁數據，剔除住院1天或大于60天的病例，共納入2442例腰椎間盤突出癥患者。

2.變量選取與數據預處理。通過查閱相關文獻，將可能影響住院費用的因素，如性別、年齡、支付方式、住院天數、入院方式、伴隨疾病、手術或操作(ICD-9-CM-3)等因素作為自變量，將患者的住院費用作為因變量，各指標賦值見表1。根據統計需要，將住院費用進行自然對數轉換，使其符合正態分布。

表1 研究因素的賦值及說明

3.統計方法。采用SPSS 26.0軟件進行統計分析，考慮到住院費用數據呈非正態分布，采用M(P25，P75)描述，Mann Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗進行腰椎間盤突出癥住院費用的單因素分析。為了分析住院費用低、中、高水平下的影響因素，本文參考既往研究經驗[12-13]，選取住院費用的10%、50%和90%三個分位數點，以單因素分析方法篩選出的住院費用影響因素作為自變量，建立住院費用分位數回歸模型，篩選出住院費用的主要影響因素，將其作為分類節點，采用卡方自動交互檢測(CHAID)算法構建決策樹模型進行病例分組[14]。檢驗水準α=0.05。

結果

1.基本情況。本研究共納入2442例患者，其中男性1201例，占49.2%；年齡范圍14～92歲，平均年齡53.13±15.30歲(M=55歲)；收治的住院患者入院途徑以門診為主(2277例，占比93.2%)，平均住院日10.89天；并發癥/合并癥患者1892例，占比77.5%；接受手術或操作治療患者1901例，占比77.8%，其中接受中醫操作治療的患者有857例，占整個手術或操作治療患者總數的45.1%。采用Mann Whitney U檢驗和Kruskal-Wallis H檢驗進行腰椎間盤突出癥患者住院費用影響因素分析，結果顯示LDH患者的住院費用與年齡、入院途徑、住院天數、并發癥/合并疾病以及治療方式有關(p<0.05)，內科、手術、西醫操作三種治療方式與中醫操作治療方式間的住院費用差異均有統計學意義，中醫操作治療組患者的住院費用高于內科治療組和西醫操作治療組，低于手術治療組，具體內容見表2。

表2 腰椎間盤突出癥患者住院費用單因素分析

2.腰椎間盤突出癥患者住院費用的分位數回歸。根據表2單因素分析結果，選擇年齡、入院途徑、住院天數、并發癥/合并癥和治療方式為自變量建立分位數回歸模型，結果見表3。由表3結果可以看出，住院天數在三個分位數點上的住院費用均有差異(p<0.001)，住院天數在10%分位數上對住院費用有負向影響，而在50%和90%分位數上對住院費用均有正向影響，并且高分位數點上的影響強度高于低分位數點。年齡僅在90%分位數點對住院費用產生正向影響(p<0.001)。門診入院的患者在50%分位數上對住院費用有正向影響(p<0.001)，并發癥/合并癥在各分位數點上均對住院費用有正向影響(p<0.001)。與中醫操作治療方式相比，內科治療對各分位數點上的住院費用產生負向影響，并隨著分位數點的增長影響有所減弱(p<0.05)，而手術治療在所有分位數點上均對住院費用產生正向影響，并隨著分位數點的提高而增強，西醫操作治療在90%分位數點上對住院費用無影響(p>0.05)，在其他分位數點上均為負向影響(p<0.01)。

表3 腰椎間盤突出癥患者住院費用分位數回歸分析

3.腰椎間盤突出癥患者DRG分組。本研究將分位數回歸分析結果中對住院費用有影響作用的變量納入決策樹模型，由于住院費用不服從正態分布，以住院費用自然對數(Ln住院費用)為因變量，年齡、入院途徑、并發癥/合并癥和治療方式為分類節點，住院天數為影響變量，運用卡方自動交互檢測(CHAID)算法構建決策樹模型，交叉驗證方法對模型進行自動修剪，決策樹最大深度為3，父節點的最小樣本為100，子節點的最小樣本為50，拆分節點的檢驗水準為0.05[14]。

本研究共產生3層節點變量，分別為治療方式、年齡、并發癥/合并癥、入院途徑，最終產生15個病例組合。其中，第一節點為治療方式DRG10和DRG9是病例組合中例數最多的組，分別有467例(19.1%)和268例(11.0%)患者入組，該院主要收治的腰椎間盤突出癥患者以“中醫操作治療、60歲以下、有并發癥/合并疾病”或“中醫操作治療、60歲以上”為主；中醫操作治療組患者DRG分組中的Ln住院費用均高于內科治療組。診斷相關分組模型風險值為0.366，說明分組效果良好，各組CV均小于0.1，說明各病例分組組內同質性較好，結果見表4。

表4 腰椎間盤突出癥患者DRG分組結果

圖1 LDH決策樹分析

討論

本研究以腰椎間盤突出癥為例，采用分位數回歸和決策樹分組模型對中醫治療納入DRG分組進行了探索性研究。分位數回歸結果表明，治療方式、年齡、住院天數、并發癥/合并癥以及入院途徑是影響住院費用的關鍵因素，對該五項關鍵因素作為分類節點變量構建決策樹，共產生15個病例組合。4種治療方式均產生相應的DRG分組，其中，中醫操作治療產生3個DRG分組，三組共納入857例患者，占總人數的35.1%，且中醫操作治療每組的住院費用均高于內科治療的DRG分組。

1.DRG納入中醫治療的必要性與可行性。中醫作為中華民族的瑰寶，對于有些現代醫學療效不太理想或者治療中不良反應多的疾病，采用中醫藥治療則有明顯的優勢[15]，如青蒿素治療瘧疾、針灸治療中風后遺癥、中醫藥改善化療中的骨髓抑制[16]。在我國現行醫改的形勢下，按DRG付費方式改革已是大勢所趨，給中醫醫院帶來嚴峻挑戰。我國現有的DRG分組方案尚未將中醫治療作為DRG分組依據，中醫治療和內科治療視為同組。如果采用現有的DRG支付標準，中醫藥治療費用將得不到補償，使得中醫醫院整體的治療補貼少于應有數額，從而造成中醫治療虧損，甚至會出現放棄中醫技術治療而去選擇補償更多的手術治療的傾向，如此一來中醫藥的特色優勢難以發揮，勢必會影響中醫藥事業的改革和發展。因此，將中醫治療納入我國的DRG分組補償支付，是非常必要和迫切的。另外，DRG分組是通過提取患者住院病案首頁信息來完成的，病案首頁中包含了有關中醫治療和費用的信息，中醫治療如針灸、艾灸、推拿等中醫技術已被納入ICD-9-CM-3編碼，可以提取標準化數據，將中醫治療納入DRG分組具有可操作性。但在實施過程中，需體現中醫醫療服務的勞動價值，對于中西醫治療同效的病種，應考慮同病同價。

2.中醫DRG分組實施建議及應注意的問題。DRG分組主要依據住院患者病案首頁信息進行測算，我國中醫醫院實行的是中西醫結合的綜合治療模式，即除西醫所有內容外，中醫病歷主頁還添加了中醫信息，如中醫疾病編碼、中醫證型、中醫治療等。在實施DRG分組時，可以充分采集中醫相關信息，利用統計模型計算中醫信息的相對權重，確定中醫DRG的分組標準。可以先從中醫優勢病種開始嘗試試點中醫DRG分組，再逐步進行推廣。由此可見，病案首頁填報的質量直接影響到疾病的DRG分組和支付，必須強調病案首頁的規范化填寫[17]。此外，國際疾病診斷分類代碼不斷更新，但中醫和證型分類代碼則不能及時更新[18]，使中醫的診斷很難與國際疾病分類相匹配，導致容易遺漏病案首頁的中醫信息，應加快推進中醫證型分類代碼的更新。同時，還應注意到DRG主要針對常見多發疾病的分組，限制了中醫一些創新技術和治療方法的應用，導致中醫醫院不愿嘗試推廣新技術，應增強鼓勵新技術、新項目的創新。

小結

在我國公立醫院的改革中，公立醫院評價機制正日趨完善，通過DRG實現醫院精細化管理是中醫醫院實現價值醫療的必然選擇。對于中西醫治療同效的病種，有必要對中醫治療開展合理的價格補償，實行中西醫同病同效同價；對于不同效的病種，應考慮中醫醫療服務的價值，將其納入DRG分組。在實施中醫DRG補償中，識別并清除中醫DRG編碼障礙顯得至關重要。此外，除了需要在DRG中添加中醫技術外，還需要加強與中醫醫院間的溝通，鼓勵中醫醫療新技術創新發展，共同優化中醫DRG的分組。不斷擴大DRG在醫院精細化管理與績效評價中的應用，優化中醫臨床途徑，發揮中醫藥診斷與治療的簡、便、驗、廉的優勢，促進中醫藥衛生事業的發展。