孕產婦分級診療制度對孕婦首診選擇及影響因素

□ 劉楊LIU Yang 翟洪波ZHAI Hong-bo

Objective To analyze the influencing factors of pregnant women's choice of first visit under the graded diagnosis and treatment system. Methods A total of 14,253 pregnant women from 2017 to 2021 in Lin 'an District, Hangzhou were selected,and a questionnaire was used to investigate the choice of first visit and its influencing factors. Results The level of medical technology was the most important for pregnant women to choose their first visit. Univariate analysis showed that pregnant women under the age of 35, with a bachelor's degree or above, new rural cooperative medical insurance, no basic diseases,and knowledge of graded diagnosis and treatment were more willing to choose secondary medical institutions than tertiary medical institutions.(p<0.05)Multivariate analysis showed that age, education level, medical insurance category, whether or not having the basic diseases, and the knowledge of graded diagnosis and treatment were the factors influencing the choice of first visit for pregnant women (OR=5.068, 4.491, 4.446, 5.028, 3.543, p<0.05). Conclusion The level of medical technology is the most important choice for pregnant women's first visit. Age, education level, medical insurance category, whether or not having basic diseases and the knowledge of graded diagnosis and treatment have significant influence on the choice of first visit for pregnant women.

分級診療制度首先按照病情的輕重緩急和治療的難易程度對患者進行分級，然后由不同級別和服務能力的醫療機構按照疾病種類及病情變化進行診療和轉診，達到合理利用醫療資源的目的，同時引導患者合理就醫，使其享受更加充分的治療[1-2]。了解患者對首診醫療機構的選擇及其影響因素，不僅有利于分級診療制度的完善，還有利于醫療機構為患者提供針對性的醫療服務[3-4]。隨著生育政策的放開，我國高齡孕產婦比例有所增加，孕婦對分娩就醫的需求呈多元化發展，對醫療機構來說，住院分娩、危重孕產婦的救治等任務進一步加重，給婦幼健康服務帶來了新的挑戰[5-6]。由于孕婦生理和心理上的特點，在選擇首診醫療機構時，易受到主客觀多方面因素的影響，而醫療機構的選擇對于母嬰安全具有重要意義[7]。目前，國內尚無研究深入分析孕婦首診選擇的影響因素，為了解分級診療制度對孕婦首診選擇的影響，以合理配置助產機構醫療資源，本研究以杭州市臨安區2017—2021年就診的14253例孕產婦為研究對象，重點分析了孕婦首診選擇的影響因素。

資料和方法

1.一般資料。選取杭州市臨安區2017—2021年就診的14253例孕產婦為研究對象，采用問卷調查孕婦首診選擇醫療機構情況及影響因素。納入標準：(1)所有孕婦均經B超檢查確診；(2)孕12周及以上者；(3)具備認知能力，能配合完成研究者。排除標準：(1)因輔助生殖技術懷孕的孕婦；(2)患有精神類疾病者；(3)存在認知障礙或言語、聽力障礙者。

2.方法。本研究采用問卷調查形式對14253例孕婦進行評估，調查人員將調查的形式、內容以及研究目的提前告知孕婦，待孕婦同意后，向其發放問卷，調查完畢后由調查人員統一收回。實際發放問卷14253份，回收14066份，有效回收率為98.69%。

問卷內容包括：(1)孕婦首診選擇時考慮因素的重要性，主要是對距離遠近、交通便利、就醫環境、醫院等級、醫護服務態度、醫療技術水平、醫保報銷的考慮。(2)孕婦首診選擇醫療機構的等級，分為二級和三級。(3)孕婦基本情況，包括年齡、居住地、婚姻狀況、受教育程度、月收入、醫保類別、是否合并基礎疾病、分級診療知曉情況。

3.統計學方法。使用SPSS 24.0軟件分析處理數據，p<0.05表示差異有統計學意義。用[n(%)]表示計數資料，進行χ2檢驗。

結果

1.孕婦首診選擇時考慮因素的重要性。孕婦首診選擇時考慮的最重要因素為醫療技術水平，占比為98.48%，其次為醫護服務態度、就醫環境，對于距離遠近、交通便利、醫院等級、醫保報銷則不太看重，具體分布見表1。

表1 孕婦首診選擇時考慮因素

2.孕婦首診選擇的單因素分析。14066例孕婦中有6302例首診選擇二級醫療機構，占比為44.80%，其余7764例首診選擇三級醫療機構，占比為55.20%。單因素分析結果顯示，孕婦首診選擇二級醫療機構中年齡≤35歲、大學本科及以上、新型農村合作醫療保險、未合并基礎疾病、了解分級診療情況的占比大于三級醫療機構，差異有統計學意義(p<0.05)，見表2。

表2 孕婦首診選擇的單因素分析[n(%)]

3.孕婦首診選擇的多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、受教育程度、醫保類別、是否合并基礎疾病、分級診療知曉情況為影響孕婦首診選擇的因素(OR=5.068、4.491、4.446、5.028、3.543，p<0.05)，見表3。

表3 孕婦首診選擇的多因素Logistic回歸分析

討論

隨著醫藥衛生體制改革的不斷深入，推行分級診療制度成為重中之重，尤其在全面二孩政策的實施下，高齡產婦比例逐年上升，孕婦在妊娠期間易受多種因素的影響而發生高危妊娠，若無法進行及時有效的處理，極易造成母嬰死亡，因此，對孕產服務實行分級診療管理，對于孕產婦保健及新生兒安全具有重要意義[8-9]。

我國根據醫院規模、人才技術力量等將醫療機構分為三級，其中一級醫療機構指衛生院和基層醫院，其直接向社區提供預防、醫療、保健、康復服務，其功能主要為在社區管理常見病并對急危重癥做好轉診工作，協助高層次醫院合理分流患者。二級醫療機構指地區性醫院，其可跨社區提供醫療衛生服務，其功能主要為參與指導監測高危人群，接受一級醫療機構的轉診，對一級醫療機構進行業務指導和科研教學等。三級醫療機構指綜合性醫院，其可跨地區、省、市以及向全國范圍提供醫療衛生服務，其功能主要為提供專科醫療服務，解決急危重癥和疑難雜癥，接受二級醫療機構的轉診，對一級、二級醫療機構進行業務指導和人才培訓等[10-11]。

本研究以杭州市臨安區2017—2021年就診的14066例孕產婦為研究對象，對其首診選擇時的考慮因素進行重要性劃分發現，醫療技術水平是孕婦首診選擇時最看重的條件，這是因為孕婦懷孕期間較為敏感，壓力主要來自于確保母子平安，故其主觀上會選擇經驗豐富、專業技能優質的醫療機構來保障孕產安全[12-13]。在本研究中，6302例孕婦首診選擇二級醫療機構，占比為44.80%，其余7764例首診選擇三級醫療機構，占比為55.20%，相較于蘇玉云等[14]研究結果，基層診療選擇比例明顯增加，這可能是分級診療制度的實施對孕產婦管理的影響體現。

在本研究中，年齡、受教育程度、醫保類別、是否合并基礎疾病、分級診療知曉情況為影響孕婦首診選擇的因素，對其中原因進行分析發現：(1)孕婦年齡越大，妊娠并發癥越多，出現剖宮產指征的可能性也隨之增加，基層醫療機構可能無法應對復雜局面，提示應加強孕前保健，避免高齡初產，同時完善高危孕婦的雙向轉診體系，充分調動二級醫療機構的產科資源。(2)孕婦受教育程度越高，接受分娩的教育也越多，而受教育程度低的孕婦不能正確認識妊娠的并發癥的嚴重性及危害，對于醫療環境和醫師水平有著盲目追求，認為只有到三級醫療機構才能得到更好的救治，提示應加強基層醫療機構宣傳，提高醫療水平，改善醫療設施，為孕婦提供更細致的指導及治療。(3)擁有穩定工作的城鎮居民具備一定的經濟能力，同時醫療保險可以為其分擔一部分醫療費用，因而傾向于尋求高診療水平的醫療服務，而鄉村居民多需考慮經濟負擔，更傾向于選擇基層醫院。(4)合并基礎疾病的孕婦較多選擇綜合性醫療機構，這是因為基層醫療機構設施配備不全，醫護人員技術欠缺，而三級醫療機構能夠為其提供更精準的醫療服務。(5)對分級診療制度有所了解的孕婦傾向于選擇基層醫院，但目前多數居民只是較為淺顯地知曉分級診療制度，并不完全相信基層醫院能夠完美解決自身疾病，一定程度上也說明了當前分級診療的宣傳力度并不夠，居民對該制度的理解也不到位[15-16]。

針對上述問題，今后在分級診療制度的實施中應注意以下幾方面：(1)地方各級衛生健康行政部門應協調地方政府，加大對基層醫療機構的幫扶力度，三級醫院醫生下沉業務幫扶。(2)提升基層醫務人員的技術水平，增強城鄉居民對基層醫療機構診療水平的信任。(3)利用互聯網等途徑加強對健康知識和衛生政策的宣傳，使居民深入了解分級診療的內涵，引導居民合理利用醫療資源[17-18]。

綜上所述，孕婦首診選擇醫療機構時最為看重醫療技術水平，年齡、受教育程度、醫保類別、是否合并基礎疾病、分級診療知曉情況對孕婦首診選擇具有顯著影響，今后還應深入落實分級診療制度，以促進醫療資源的優化配置，最大程度地保障母嬰安全。