藥學干預對呼吸內科抗菌藥物使用及影響分析

□ 管咪咪GUAN Mi-mi 楊蘇芬YANG Su-fen 李軻LI Ke 謝麗云XIE Li-yun 陳方亮CHEN Fang-liang

Objective To explore the influence of pharmaceutical intervention on the rational use of antibiotics in respiratory medicine department, and to explore the appropriate antibacterial management measures. Methods The antibacterial medical records of inpatients in respiratory department before and after pharmaceutical intervention were reviewed and summarized,and the monitoring indexes and combination rate of antibacterial drugs, the rate of bacterial specimen submission, the length of stay and the mortality rate were compared before and after the intervention. Results After pharmaceutical intervention, the use intensity of antibacterial drugs, the utilization rate of antibacterial drugs in hospital, the ratio of antibacterial drugs to the total amount of drugs, the unqualified rate of antibacterial medical records and the combination rate of antibacterial drugs in respiratory medicine department were significantly reduced, and the rate of bacterial specimen submission was increased.Conclusion Pharmaceutical intervention can effectively improve the monitoring indicators and irrational use of antibiotics in respiratory medicine department.

抗菌藥物是臨床上用于預防、治療感染性疾病最常用的藥物之一，也是我國臨床消耗量最大的藥物，隨著其廣泛應用，耐藥性也隨之產生。細菌耐藥導致病程延長，不良反應增多，不僅危害患者身體健康，還增加其經濟負擔。因此，加強抗菌藥物管理，采取措施減少多重耐藥菌傳播迫在眉睫。呼吸內科是抗菌藥物使用大科，對醫院抗菌藥物使用起到了不容忽視的作用，該科常見的疾病包括肺炎、支氣管炎、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺癌等，收治的病人以中老年患者為多。降低呼吸內科抗菌藥物不合理使用有助于控制全院抗菌指標。藥師具有藥學背景，熟知藥效學、藥動學相關知識，對抗菌藥物特征比較熟悉，可通過協助醫師參與制定臨床治療方案、審核醫囑等來實施藥學干預，規范臨床合理用藥行為，從源頭上減少不合理用藥，十分適合參與抗菌藥物管理。本文通過對呼吸內科抗菌藥物相關數據進行分析來評價藥學干預對抗菌藥物合理使用的影響，從而探索適合的抗菌管理措施，為建立長效的抗菌藥物管理機制提供理論參考和依據。

資料與方法

1.一般資料。利用醫院運行分析平臺、HIS系統以及電子病歷系統收集并統計數據，分別收集藥學干預前(2019年)和干預后(2020—2021年)呼吸內科住院患者抗菌藥物使用情況、細菌標本的送檢率、住院時間和死亡率等。

2.方法。每月隨機抽取呼吸內科每個醫療組3例抗菌病歷(不足3例則按實際份數抽取)進行點評、匯總，比較藥學干預前后該科抗菌病歷合格率。2019年抽取抗菌藥物病歷143例，2020年117例，2021年130例。

3.干預措施。(1)轉變管理模式，成立多學科管理小組。轉變“以行政部門干預為主”的抗菌藥物臨床應用管理模式，成立由感染性疾病專家、臨床微生物專家、臨床藥師和院感科、信息中心、醫務部的人員組成的抗菌藥物科學化管理(AMS)小組，開展宣傳教育、技能培訓、監測預警、干預指導等工作。定期組織感染性疾病多學科會診，典型病例學術討論等，提高臨床感染性疾病診療水平。(2)開展前置審方。藥師開展前置審方，并不斷完善審方規則，通過信息化手段，在醫生開具處方時做到事前提醒，從源頭上控制不合理處方。(3)開展藥物濃度監測，實現個體化給藥。藥劑科聯合檢驗科開展萬古霉素、伏立康唑等抗菌藥物血藥濃度檢測項目，由臨床藥師結合患者情況提供用藥建議，指導個體化給藥，從而提高治療效果，減少不良反應。(4)實施臨床藥師查房制度。臨床藥師定期下臨床，參與抗菌方案制定，審核醫囑，監護療效和不良反應，如發現問題及時面對面與醫師溝通并干預。同時向臨床科主任反饋該科每月抗菌指標相關數據及達標情況，未達標時分析原因并提出改進措施。(5)點評與反饋。由臨床藥師與醫師共同組成的抗菌藥物專項點評小組，定期抽查抗菌病歷和重點藥物，綜合評價用藥醫囑合理性。醫務科及時將不合理病歷的檢查結果反饋至臨床，并提供申訴渠道。對無異議的不合理用藥與醫師職業道德積分掛鉤，建立獎懲制度。針對抗菌藥物臨床應用與管理中存在的系統性問題，開展流程改造，系統性糾錯，事后監管，形成閉環，進一步規范抗菌藥物合理使用。(6)建立醫院耐藥菌監測和預警機制。院感科聯合檢驗科、藥劑科定期公布常見分離細菌菌株及耐藥情況，分析評估，指導臨床合理用藥。此外，將多重耐藥菌感染報告納入危急值管理，通過電子病歷系統提醒醫師及時關注，有效預防和控制院內多重耐藥菌的傳播。

4.觀察指標。(1)統計并比較藥學干預前后抗菌病歷不合格率，不合理類型中用藥指征不足、用法用量不適宜、藥品遴選不適宜、用藥療程過長、不合理聯合用藥、病原學送檢不規范等不合理情況，同時比較死亡率、住院天數、細菌標本的送檢率。(2)比較干預前后呼吸內科抗菌藥物使用強度，抗菌藥物使用率，抗菌藥物金額占藥物總金額比率，抗菌藥物聯用及藥物使用結構變化，指標包括抗菌藥物單聯、雙聯、三聯及以上使用率，非限制級抗菌藥物、限制級抗菌藥物及特殊級抗菌藥物使用強度。

5.統計學方法。采用SPSS 25.0對數據進行分析。計數資料以率表示，采用χ2檢驗，計量資料用±s表示，采用t檢驗，p<0.05為差異有統計學意義。

結果

1.藥學干預前后抗菌藥物不合理使用變化情況。干預后，呼吸內科抗菌病歷不合格率由27.97%降至17.09%(p<0.05)，用法用量不適宜、用藥療程過長、不合理聯合用藥、不規范病原學送檢率等均低于干預前，見表1。

2.藥學干預前后呼吸內科抗菌藥物相關監測指標的變化。干預后，抗菌藥物使用強度持續下降，由干預前的120.42 DDD/100人·天降至76.56 DDD/100人·天，抗菌藥物使用率由93.00%持續下降至76.54%(p<0.05)，抗菌藥物金額占藥物總金額比率由45.35%降至42.83%(p<0.05)。同時，細菌標本送檢率由干預前的37.26%持續提高至76.85%(p<0.05)，而住院天數和患者死亡率在藥學干預后下降，見表2。抗菌藥物單聯使用率由干預前的50.69%持續上升至75.18%(p<0.05)，同時，雙聯使用率由47.38%持續下降至24.19%(p<0.05)，三聯及以上聯用比率由1.93%持續下降至0.63%(p<0.05)，見圖1。干預后，非限制級抗菌藥物使用強度和特殊使用級抗菌藥物使用強度逐年下降，而限制級抗菌藥物使用強度變化不明顯，各月份變化趨勢見圖2～4。

圖2 干預前后非限制級抗菌藥物使用強度

圖3 干預前后限制級抗菌藥物使用強度

圖4 干預前后特殊使用級抗菌藥物使用強度

表2 藥學干預前后抗菌藥物使用情況

討論

隨著我國醫藥衛生事業的不斷改革，以往供應保障型的藥學工作模式已經不能滿足日益增長的患者健康需求，藥學工作重點由傳統的發藥配藥模式逐漸向臨床提供藥學服務轉變[1]。與此同時，對藥師也提出了更高的要求，不僅需要掌握扎實的藥學及醫學相關知識，還要不斷更新診療指南和規范。藥學干預是藥師根據相關規定對醫師處方的規范性和適宜性進行監測，對患者臨床用藥進行干預，通過各種措施規范用藥行為[2-3]。呼吸內科是我院抗菌藥物使用權重居第一位的科室，藥學干預前，呼吸內科存在抗菌藥物使用療程長、超量使用抗菌藥物、雙聯及三聯抗菌藥物聯用率高、不重視病原學送檢等問題。藥學干預后，呼吸內科抗菌藥物使用強度、抗菌藥物使用率、抗菌藥費占比等指標明顯改善，抗菌藥物使用合格率顯著提高，同時死亡率和住院天數下降。結果表明，藥學干預不僅促進了抗菌藥物合理應用，還提高了臨床療效，縮短住院時間，降低死亡率，這與黎風[4]、朱瑞林等[5]的研究結果相似。說明藥學干預對提高抗菌藥物臨床合理應用是有效的，其經驗值得借鑒推廣。

此外，經藥學干預后，醫師改變了抗菌觀念，根據不同感染部位不同菌珠，結合抗菌藥物特性有針對地經驗用藥，用藥前注重病原學送檢。治療過程中醫師根據病原學結果和臨床治療反應調整抗菌藥物，有效減少了不必要的聯用，同時減少了廣譜特殊使用級抗菌藥物使用。

總結藥學干預在本研究中的成效，藥師可以從藥物不良反應、相互作用、特殊人群藥物選擇為切入點進行干預[6]。如一例肺部感染的癲癇患者，初始經驗性給予哌拉西林他唑巴坦抗感染，效果不佳，調整至美羅培南加強抗感染。臨床藥師發現，患者一直在服自備的丙戊酸鈉片控制癲癇，遂提醒醫師美羅培南和丙戊酸鈉存在相互作用，美羅培南會使丙戊酸鈉藥物濃度明顯降低，從而誘導癲癇發作，且增加丙戊酸鈉劑量也無法使藥物濃度升高，建議調整抗菌方案或調整抗癲癇方案。醫師采納，將丙戊酸鈉調整至左乙拉西坦抗癲癇，后患者癲癇未再發作，感染控制效果佳。如另一例慢性阻塞性肺疾病，肺部真菌感染患者，入院后予注射用亞胺培南西司他丁鈉0.5g q8h ivgtt，伏立康唑片首劑400mg po，之后200mg q12h po抗感染，入院第三天患者出現視物模糊、幻覺、胡言亂語。藥師會診，考慮伏立康唑所致不良反應可能性大。首先，視物模糊、幻覺、胡言亂語等癥狀出現在伏立康唑用藥后，時間上存在相關性，且符合伏立康唑已知的不良反應。雖然亞胺培南西司他丁鈉也會引起神經系統相關不良反應，但易發生在已有中樞神經系統疾病和腎功能不全患者中，分析該患者不存在此相關高危因素，故不考慮亞胺培南西司他丁鈉所致[7]。伏立康唑所致的視覺異常和精神障礙一般出現在初始用藥1周內，視覺異常通常是可逆的，不會破壞視網膜和視覺皮層，精神障礙通常表現為譫妄、亢奮，停藥可快速緩解[8-9]。藥師建議停伏立康唑后觀察，醫師采納，停伏立康唑片1天后，幻視和胡言亂語癥狀消失。

病原學微生物宏基因檢測項目的開展，能快速明確感染病原體，提高了感染性疾病診療水平，為臨床個體化給藥提供依據。萬古霉素、美羅培南、伏立康唑等血藥濃度檢測項目的開展可以實現個體化給藥，保障用藥安全。此外，醫院信息化系統支持大大提高了管理效率和質量，包括設置醫師抗菌處方開具權限，實現特殊級抗菌藥物使用前需專家審批。前置審方系統可以攔截不合理醫囑，促使醫師修改，從源頭上控制不合理醫囑產生，藥師則通過不斷補充規則來完善審方系統。BI運營分析平臺可分析全院各科室、各醫療組抗菌藥物相關指標，便于臨床科主任分析、把握本科室抗菌藥物實時使用情況，及時作出整改[10]。

合理應用抗菌藥物有助于提高醫療質量，保障患者安全，減緩耐藥菌產生。以行政部門干預為主的抗菌藥物臨床應用管理模式雖能在一定程度上改善抗菌指標，短期取得成效，但無法調動醫師積極性，無法建立科學長效的管理機制[11]。我院成立由感染性疾病專家，臨床微生物、臨床藥師、院感科、信息中心、醫務部等人員組成的AMS小組參與抗菌藥物管理不僅提供了專業技術支撐，還有管理職能和數據信息支持，其多學科會診模式的開展，提高了復雜疑難病歷的抗菌藥物合理使用水平，其定期組織的典型病例學術討論，以案促學模式提示了年輕醫生抗菌用藥習慣。藥學干預后，呼吸內科抗菌藥物不合理使用得到明顯改善，但仍存在一些問題，比如抗菌劑量把握不嚴，無論輕度感染還是中、重度感染，抗菌藥物劑量用到最大，呼吸道分泌物檢出念珠菌，不論定植還是感染，習慣性選用抗念珠菌藥針對性治療。因此，在保證醫療安全的前提下，仍需不斷探索和改進抗菌藥物管理模式，進一步減少抗菌藥物不合理使用。