椎動脈夾層動脈瘤延誤治療后破裂1例體會

盧瑞東 張國平△ 羅義琳 婁艷麗 唐修竹 劉明

(貴陽市第二人民醫院,(1.影像科;(2.介入科,貴州 貴陽 550081)

1 病例介紹

患者男性,67歲,高血壓10+年,血壓控制不佳,實驗室檢查:低密度脂蛋白4.72 mmol/L、同型半胱氨酸24.1 umol/L、尿酸456 umol/L。體檢MRI平掃發現左側椎動脈V4段動脈瘤可能,腦血管DSA診斷夾層動脈瘤,因患者無明顯臨床癥狀,自請出院,半年后復診,腦血管DSA變化不明顯,行MRI檢查發現:頭頸部TOF MRA:見左側椎動脈V4段輕度擴張高信號真腔、真假腔間低信號并邊緣毛糙的內膜片、假腔內高信號亞急性期血腫(圖1A、B);CE-MRA:左側椎動脈V4段前外側壁毛糙,管腔輕度擴張,在假腔區域可見多發淺淡絮狀低信號狀影(圖1C、D)。頭顱MRI磁敏感加權成像示瘤腔內呈低信號,SWI相位圖內膜片見條現狀高信號,有鈣化灶(圖2)。MRI血管壁高分辨率成像平掃加增強掃描:平掃示左椎動脈前外側壁夾層動脈瘤,見被掀起的椎動脈內膜片增厚毛糙,假腔大,縱徑14 mm,橫徑10 mm,并于瘤體頭側及足側均見無信號內膜破口影。瘤內信號呈稍短T1、長T2信號,信號欠均勻,夾層動脈瘤壁及內膜片明顯強化(見圖3),考慮夾層動脈瘤有破裂風險。醫師強烈建議行DSA支架植入術,患者再一次拒絕手術,于6月23日出院。出院后一周,6月30日患者晨起后突然暈倒,呼之不應,急診CT示顱內大量蛛網膜下腔出血并腦室鑄型(圖4)。最后經搶救無效死亡。

2 討 論

顱內夾層動脈瘤(IAD)最常見于椎動脈顱內段,其次是頸內動脈顱內段[1],是由各種原因,如先天性血管結構異常、感染、高同型半胱氨酸血癥、高血壓等引起血管內膜撕裂或滋養血管破裂引起的壁內血腫[2],本患者,高血壓、高半胱氨酸血癥、高脂血癥,屬于顱內動脈夾層高風險人群。夾層可位于內膜下或外膜下,前者可激發血管狹窄閉塞,后者則易導致管腔擴張[3]。由于顱內動脈中膜層和外膜層都比顱外動脈薄,血管周圍缺乏支撐結構,因而顱內動脈夾層更易破裂,引起蛛網膜下腔出血[4-5]。數字減影血管造影(DSA)是診斷動脈夾層的“金標準”,由于不能直觀觀察血管壁的情況,也不能評估動脈夾層的破裂風險,同時屬于需要大劑量使用碘造影劑的有創檢查,因此有其局限性[6]。基于此,有學者們推薦應用管壁聯合管腔成像等多模態成像技術對動脈夾層進行更清晰、更精準的病因診斷[7]。

其中,頭頸部磁共振血管造影(MRA)常用時間飛躍法MRA(3D-TOF-MRA)和對比增強磁共振血管造影(CE-MRA)[8,9]。兩者各有優勢,3D-TOF-MRA不需要對比劑,利用血液流入增強與靜止的血管壁及周圍組織形成對比而直接顯示血管,主要反映的是管腔內血流速度和血流方式的血管功能方面的信息。CE-MRA需要高壓注射器注入對比劑,利用對比劑明顯縮短血液T1時間,產生較高的信號,其他組織的信號因飽和效應明顯衰減,因此使血管內的血液與其他組織具有良好對比,主要顯示血管腔的情況,血管狹窄程度的反映比較真實,其可靠性與傳統DSA血管造影非常接近[10]。

磁敏感加權像(SWI)是利用組織間固有磁敏感差異來獲得圖像對比的成像方式[11-12]。以GE、飛利浦設備右手法則為例,靜脈、含鐵沉積在MIP圖及幅度圖像上表現為低信號,相位圖上為低信號;鈣化在最小密度投影圖及幅度圖上顯示為低信號,在相位圖為高信號。西門子左手法則,相位圖信號表現剛好相反。本例患者圖像為右手法則,通過以上信號的變化可以區分鈣化及出血。

高分辨磁共振血管壁成像(HRMRI-VWI)在顱內血管壁病變的應用受到廣泛關注,該技術具有高空間分辨率、高對比-噪聲比、高信噪比等優勢,可重復、在體、無創性評估顱內血管壁病變情況,特別是3D掃描,由于參數各項同性,可任意平面重建,清晰顯示病灶與血管壁關系,為腦血管疾病的診斷與鑒別診斷提供顯著的幫助和影像依據[13-15],HRMRI-VWI利用黑血序列抑制管腔內血流,在低信號血流對比下,清晰顯示血管壁結構。一方面能觀察血管腔情況,顯示有血液流動呈低信號的真腔,根據假腔內有無血栓及血腫,以及血腫的分期而呈不同信號的假腔、真假腔間內膜片及內膜片的破口,同時還提供管壁形態學及成分信息[13,16]。目前,有大量研究表明,HRMRI-VWI可根據瘤壁的強化程度評估夾層的破裂風險,預測動脈瘤穩定性,強化明顯的瘤壁表明炎性反應更明顯,新生血管更豐富,發生破裂的風險更高[17],近期研究發現此結論適用于夾層動脈瘤[18,19]。HRMRI-VWI檢查,不僅可以評估管腔情況,最主要是可以評估血管壁夾層動脈瘤病理變化,在大范圍、多角度顯示真假腔、內膜片、破口、評估動脈夾層破裂風險方面尤為重要。

由于椎基底夾層動脈瘤病程是一個動態過程,部分患者可自愈、部分可引起缺血性卒中或破裂出血,因此,對于未破裂、無癥狀的患者,常常采取內科治療及長期隨訪觀察。但大量研究表明,夾層動脈瘤強化是動脈瘤進展的獨立危險因素[20],而本例患者也屬于夾層動脈瘤未破裂、無癥狀患者,但通過MRI管壁聯合管腔成像多模態檢查,影像評估有近期破裂風險,患者拒絕介入手術治療,導致延誤病情。因此,今后迫切需要進行前瞻性的隨機臨床研究,探索MRI管壁聯合管腔成像多模態檢查在顱內動脈夾層治療、評估預后中的應用價值,特別是對于高風險人群,在預測夾層動脈瘤破裂危險因素方面尤為重要,為臨床醫師診治、評價預后提供更多信息。(圖1～圖4見封三)。