輸卵管妊娠與潛伏結核感染的相關性研究

張林 祝茹 高傳龍 何靜 彭鈞

結核病是由結核分枝桿菌(MTB)感染引起,估算到2020年全球潛伏結核感染(LTBI)人群將近20億,在無預防性治療干預情況下,其中有5%～10%的感染者在一生中會發展為活動性結核病[1]。最為常見的是肺結核,結核桿菌感染肺部后,大約 1 年左右可感染女性內生殖器,最先侵犯的部位為輸卵管(90%～100%),累及黏膜層[2]。女性生殖器結核是導致輸卵管性不孕的重要原因,筆者所見結核引起輸卵管妊娠的報道較少見,本文就輸卵管妊娠與結核桿菌的相關性以及LTBI對女性生育力的影響進行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月至2020年12月在我院因首次輸卵管妊娠行患側輸卵管切除患者153例為研究組,年齡 20～44 歲,平均年齡(31.41±3.24)歲;選取同期患婦科疾病行輸卵管切除患者145例為對照組,年齡 24～44 歲, 平均年齡(31.75±3.18)歲。2組患者基本情況具有均衡性。 LTBI 診斷標準：PPD 試驗呈強陽性,雙肺影像學檢查正常,無肺外結核的癥狀及體征,無乏力、低熱、盜汗等結核中毒癥狀,排除活動性結核病[3]。將研究組根據是否為LTBI感染分為A、B組：其中A組LTBI組;B組非LTBI組。2組患者入院時基本情況(年齡、產次、孕次)及臨床表現(停經時間,血β-hcg值,宮腔操作史包括人流,刮宮,上環取環,盆腔粘連狀態等)方面具有均衡性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①年齡 20 ～ 44 歲;②月經周期規則;③雙肺CT檢查正常,無肺外結核癥狀、體征;④手術方式均為腹腔鏡;⑤研究組除以上 4點外,另需滿足近1年內有生育要求;⑥本研究得到醫院倫理委員會的批準并且取得患者的知情同意及簽署意見書。

1.2.2 排除標準 ：①既往有結核病史或活動性肺結核;②不孕癥病史;③陰道分泌物檢查有淋病,以及各種陰道炎癥;④感染合并其他疾病,如高血壓、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、甲狀腺功能異常,腎功能異常,HIV 以及需要免疫抑制劑治療的疾病等;⑤惡性腫瘤;⑥手術禁忌證及隨訪缺失者。

1.3 方法

1.3.1 結核桿菌檢測：①手術切除的輸卵管標本送病理科進行抗酸染色檢測：石蠟包埋組織切片脫蠟,滴加石炭酸復紅染液染色,水洗,脫色,亞甲基蘭復染,再水洗,脫水、晾干、封片[4]。②判讀結果：抗酸桿菌呈鮮紅色,紅細胞呈粉紅色,細胞核及背景呈淡藍色[5]。

1.3.2 PPD試驗：研究組選擇患者的左前臂前 1/3 處掌側中央進行1 ml (5 U) PPD 皮內注射,局部產生 7～ 8 mm大小的圓形橘皮樣皮丘, 72 h后進行皮丘直徑大小的測量[6]。判斷標準：如若在注射部位沒有出現硬結或者僅有直徑≤ 5 mm的硬結為陰性,判讀為未感染結核菌;如若出現直徑 5～9 mm的硬結,為 PPD試驗弱陽性,判讀為曾經感染過結核菌(其中包含接種卡介苗在內);如若出現直徑 9～14 mm的硬結,為PPD試驗陽性,判讀為感染過結核菌(包括曾經接觸過結核病患者,但不含卡介苗接種);如若出現直徑≥ 14 mm的硬結或者產生局部的水泡、破潰、壞死以及淋巴管炎等,則為稱之PPD試驗強陽性,判讀為體內感染過結核菌而且發病的可能性很高,或者體內尚有活動性結核病灶可能[7]。

1.4 觀察指標 (1)檢測切除的輸卵管組織中是否有結核桿菌。(2)出院后的研究組患者均需進行 1～2年的術后隨訪(隨訪直至2021年12月31日止),以電話隨訪、門診復查記錄和患者的再次住院記錄等方式進行隨訪,隨訪記錄內容為是否再次妊娠,妊娠結局為宮內妊娠或者異位妊娠。

2 結果

2.1 研究組與對照組結核桿菌陽性率比較 研究組結核桿菌陽性率為2.6%,對照組陽性率為1.34%,2組陽性率差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 研究組與對照組結核桿菌陽性率比較 例(%)

2.2 A、B組隨訪月經變化比較 2組隨訪中月經周期及月經量變化差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 A組與B組隨訪月經變化比較 例(%)

2.3 A組與B組輸卵管造影比較 A組輸卵管異常8例,占44.4%,B組異常13例,占21.0%,差異統計學意義(P<0.05),A組子宮異常3例,占16.7%,B組子宮異常10例,占16.2%,2組差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 A組與B組輸卵管造影比較 例(%)

2.4 A組與B組隨訪情況比較 A組術后隨訪中無正常宮內妊娠發生,發生重復異位妊娠13例;B組術后隨訪中52例正常妊娠,再次發生異位妊娠10例,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 A組與B組宮內孕及再發異位妊娠比較 例(%)

3 討論

由于多種各樣的原因所導致精子與卵子受精后,受精卵未能被及時送達到子宮腔內,而在輸卵管內著床并進行發育的異位妊娠,我們均稱之為輸卵管妊娠[8,9],輸卵管妊娠除了會影響輸卵管的生理功能外,還會影響妊娠結局,尤其輸卵管妊娠破裂至失血性休克可嚴重危及孕婦的生命安全[10]。其常見發病因素有輸卵管炎癥、輸卵管妊娠史或者曾行輸卵管手術史、輸卵管發育不良或者發生功能異常、避孕失敗、輔助生殖技術、以及其他如輸卵管受壓、子宮內膜異位等都是其相關危險因素[11]。而因結核桿菌感染引起的結節性輸卵管炎使輸卵管黏膜上皮呈憩室樣向肌璧內生長,致使肌璧發生結節樣增生,是一種特殊的輸卵管炎,它使輸卵管近端肌層肥厚,蠕動功能受到影響,導致受精卵運行受阻,從而發生輸卵管妊娠[2]。在結核性輸卵管炎的早期階段,組織學表現與早期病變一致,因為幾乎沒有干酪樣變,結節局限于黏膜,結核桿菌檢出率低,有研究表明抗酸法檢測石蠟包埋組織中結核分枝桿菌的陽性率僅為10.68%[4]。當結核桿菌進一步感染,致使輸卵管僵直變粗、呈現典型串珠樣改變、管腔內形成干酪樣物,發展到能檢測出結核菌,此時輸卵管功能已基本上喪失,不孕癥已然發生,故臨床上結核桿菌感染致不孕報道多,致輸卵管妊娠少見。本研究中,研究組輸卵管妊娠中結核桿菌陽性發生率與對照組比,差異無統計學意義,除樣本量小外,還與桿菌檢出率低有關。有待今后進行大樣本的研究,以及改良檢測方法,提高結核桿菌檢出率,以期望能更早期的發現輸卵管結核。

公認的治療輸卵管妊娠的主要方法是手術,手術后的患者妊娠結局主要有宮內妊娠、不孕,及重復性異位妊娠,其中重復性異位妊娠的處理是最為棘手和危險的[12],隨著輔助生殖技術的發展等各種影響因素,輸卵管妊娠患者逐漸增多,目前在臨床上如何能保證輸卵管妊娠患者的生命安全的同時,對其術后的生育能力及重復性異位妊娠進行有效的預測和評估,是臨床醫生所需要共同的關注重點內容[13]。

本研究表明LTBI可造成患者再次妊娠率低,異位妊娠率高,其病理特點我們總結為：有黃色質硬的顆粒狀結節附著在輸卵管的表面,而且可見伴有的結核結節的輸卵管黏膜以及黏膜下層內有很明顯的中央干酪化樣改變,結核桿菌可在輸卵管局部潛伏很長時間,當患者免疫力低下時,潛伏在輸卵管的結核桿菌重新被激活發生感染,結核桿菌可迅速蔓延至輸卵管黏膜層,影響輸卵管蠕動,易形成輸卵管妊娠,伴隨著病情進一步展,結核桿菌可累及整個輸卵管,甚至破入到管腔內,導致輸卵管增粗和擴張,管腔粘連、狹窄、阻塞,雖然輸卵管的傘端的通暢性并沒有受到很大的影響,但是由于受到侵襲的輸卵管的壁層和黏膜層,均喪失了正常的蠕動生理功能,從而導致了輸卵管性不孕[14]。子宮內膜此時尚未受到影響,還是可以通過體外受精-胚胎移植(VF-ET) 等輔助生殖技術進行助孕,可得到較高的種植率和妊娠率。且通過早期發現給予積極治療,部分患者能恢復生育功能。此時若不干預,結核桿菌進而繼續侵犯宮腔,以致破壞子宮內膜的腺體、功能層和基底層,產生潰瘍,瘢痕、粘連形成,縮小的宮腔和黏連,使受精卵的種植和著床產生困難[15]。如若繼續不治療,結核桿菌就更進一步侵襲子宮頸,從而發生宮頸結核,導致宮頸僵硬、肥大、多量分泌物等等,阻礙精子進入宮腔,引起不孕。

可見結核病盡早治療,使輸卵管功能盡最大可能得以保留,在臨床工作中對異位妊娠就診患者,可先行 PPD 試驗,排除 LTBI;結核菌一旦侵犯輸卵管使其瘢痕化,病變將不可逆轉。如果存在LTBI,在輸卵管損害未達到不可逆之前,應積極預防性抗結核治療,研究表明LTBI患者接受預防性治療能夠改善生育功能以及妊娠結局[16]。

綜上所述,對于有生育要求的LTBI患者,需積極抗結核治療,盡可能避免輸卵管發生不可逆病變,爭取盡早自然妊娠,減少重復性異位妊娠,盡最大可能保留患者生育功能。