急性缺血性卒中院前延誤現狀和改進措施的研究進展

廖雨琦，曹黎明，任力杰

卒中是常見的急危重癥，也是全球死亡率最高的三大疾病之一[1]，現已成為我國人口死亡和致殘的第一位原因[2]。急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）發病率和復發率較高，是臨床病死和病殘的重要原因，給患者家庭乃至社會造成沉重的經濟負擔。“時間就是大腦”，AIS的發病具有時間敏感性，及時恢復血管再通、改善腦組織灌注是治療的關鍵[3]。發病4.5 h內靜脈應用阿替普酶（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）溶栓治療是公認的最有效的再灌注治療手段之一，遲發性缺血性卒中患者可能因動脈內溶栓推薦溶栓時間窗較長而獲益。目前推薦在卒中發作后6 h內進行動脈內溶栓[3-4]。近年來有學者提出在利用神經影像學手段確定存在缺血半暗帶時，或許可將急性缺血性卒中溶栓時間窗延長至9 h[5]，Nogueira等[6]的研究顯示在有影像學支持存在大動脈狹窄或閉塞且存在缺血半暗帶時機械取栓的時間窗可最長延至發病24 h。在急救時間窗內堵塞血管成功再通是AIS患者救治成功的關鍵[7]。我國各地各級醫院都在推進卒中中心建設，隨著醫院內部卒中綠色通道的普及和成熟，卒中患者的院內診療時間明顯縮短，但院前延誤仍然非常普遍[8-14]，并非所有患者都能在溶栓時間窗內就診。國外有關研究表示，全球平均溶栓率為1%～2%，美國可達到8%[15]。曾有學者統計我國城市溶栓情況，僅有2.7%（20/754）的患者接受溶栓治療[8]，發病后3個月殘疾率高[16]，而溶栓率低的主要原因在于院前延誤，其次是院內延誤[17]。為此，本文對目前國內外AIS患者院前延誤現狀和影響因素進行綜述，為防控AIS院前延誤提供理論依據，為患者最終有效救治贏得時間。

1 急性缺血性卒中患者院前延誤現狀

從發病至到達首診醫院的時間稱為院前時間，又稱發病至就診時間（onset-todoor time，ODT）。ODT由發病至報警時間（onset-to-alarm time，OAT，又稱決策延誤時間）和轉運時間組成，OAT是ODT的重要組成部分，也是ODT＞6 h導致不能溶栓的主要原因之一[11，18-19]。首先，患者常優先考慮家庭責任而推后就診，只有在患者認為自己病情足夠嚴重時才會主動尋求醫療幫助，導致決策延誤[20]。其次，更多的患者選擇乘坐私人交通工具前往醫院[21]，顯著延長了轉運時間。決策延誤（又稱患者延遲，指從出現癥狀到首次接受醫療援助的時間間隔）和轉運延誤（從接受首次醫療援助至到達急救中心的時間間隔）共同組成了院前延誤（圖1）[18，22]。近年來，院前延誤的問題已經成為人們關注的焦點。2006年我國數據（n=6102）顯示，患者從發病至到達醫院的中位時間為15 h（IQR2.8～51 h），僅有約1546例（25%）患者在3 h內到達，2244例（37%）患者在6 h以后才到達醫院，無法進行靜脈溶栓治療[23]。2012—2013年我國219家醫院統計的19 604例患者的ODT中位時間更是高達22 h（IQR5.5～53.5 h）[16]，我國院前延誤現狀不容樂觀。類似的研究結果在其他國家和地區也有報道[20，24-26]，2000—2005年美國多中心研究數據顯示，僅有21%～40%的患者在缺血性卒中發病3 h內到達醫院[27]，2019—2020年韓國僅有28.4%（153/539）的患者在4.5 h之內到達醫院并接受了再灌注治療[28]。

圖1 院前延誤的構成[22]

縮短再灌注時間是保證患者獲得良好預后的基石。在4.5 h再灌注時間的基礎上，AIS患者每延誤30 min，就會減少12%的預后良好的可能性[13]。隨著國內卒中中心建設和急診醫療效率的不斷強化，大多數卒中中心可將患者接受靜脈溶栓的入院到穿刺時間（door-to-needle time，DNT）控制在比較理想的范圍。因此，研究開始探索ODT延長的原因，針對存在的問題采取應對處理措施，使更多的患者得以受益于靜脈溶栓所帶來的良好遠期預后。

2 影響急性缺血性卒中患者院前延誤的相關因素

2.1 人口學因素 性別對ODT的影響并不十分明確。有研究表明，院前延誤在性別因素上的差異不具有統計學意義[11，14，18，29]。而Potisopha等[30]的薈萃分析結果顯示，在部分國家和地區，女性的院前延誤明顯多于男性，可能是由于長壽人群中女性比例較大，獨居生活者比例更高，在卒中發病時更有可能因獨居生活而推遲就診。但本文研究者認為還需控制其他因素（如缺血性卒中嚴重程度和類型）的影響，才能更科學地評估性別對ODT的影響。年齡影響患者對疾病的重視性和治療的積極性。65歲以上的老年患者由于行動不便、受教育程度較低，常常諱疾忌醫，且老年人對疼痛、肢體無力反應較遲鈍，易于忽視卒中早期癥狀而耽誤最佳救治時間[31]。受教育程度影響患者對疾病的認知，Gonzalez-Aquines等[18]分析發現，僅有22.1%（189例）的患者能意識到自己的癥狀可能是AIS。受到良好教育的患者更有可能注意到AIS發作的癥狀和體征，能及時前往醫院進行急診處理。Lee等[28]發現，ODT＞4.5 h的患者中，有74.03%（305例）的患者學齡低于12年，而高學齡（≥12年）的患者中僅有36.23%（46例）在發病4.5 h后才到醫院。因此，各級醫療單位應積極開展公眾教育，宣傳疾病知識，倡導及時就醫。卒中發作時獨處是AIS患者延遲入院的一個顯著影響因素。多項研究表明，獨居者的院前ODT更長[9，11，23-26]，未婚或喪偶的患者，也可能因為缺乏協助決斷的家庭成員而延長院前時間[32]；另外，獨居者可因嚴重的卒中癥狀而難以自救[25]。對此，應加強社區獨居老人的日常隨訪工作，改善獨居老人的就醫便捷性。

2.2 臨床情況 發病癥狀和既往史均對患者的治療延遲有重要影響。有高血壓病史、TIA和AIS既往史的患者院前延誤時間更短[33]，可能源于其對卒中癥狀更為了解和重視，能迅速做出就診的決策。如首發癥狀為構音障礙、肌力下降的患者，4.5 h內就診率明顯增高（P＜0.01）[11，18-19]；這說明發病癥狀越突出，越易引起患者及家人的注意，ODT越短。又如前循環卒中（anterior circulation strokes，ACS）和后循環卒中（posterior circulation stroke，PCS）的ODT中位時間分別是110 min、170 min（P＜0.001），僅有53.8%的PCS患者在3 h內到達醫院，而ACS患者有68.4%[12]。相較于ACS所致的構音障礙、肌力下降等癥狀，PCS常表現為頭暈、復視等[34]，這類患者往往將其歸結于休息不好、精神焦慮等原因，認為自身癥狀不嚴重而沒有及時就醫。

2.3 發病時間、場所及環境因素 同一天內的院前延誤時間隨晝夜更替而變化。近80%的患者選擇在白天前往醫院[28]，是因為其白天的就醫愿望更強烈，也更易于獲得他人的幫助及救治；夜間發病的患者因為不愿意打擾家人、朋友，以及不信任醫院的夜間救治能力而推遲就診。Tong等[14]也報道了相似的結果。Ellis等[35]發現，相較于在工作場所發病的人群，80%在家發病的患者院前延誤更顯著，可能由于白天工作場所人群聚集，患者發病可更易被發現并快速轉運至醫院。通過培養醫院夜間醫務人員的救治能力，提高患者對夜間醫院就診的信任度，也許能縮短夜間院前延誤的時間。新型冠狀病毒感染疫情也影響患者做出就醫決策。美國新型冠狀病毒感染流行第1個月的ODT中位時間為603 min，而在此之前僅為442 min[9]。日本等也有一致的研究報道[36]。

2.4 區域因素 院前延誤時間存在區域差異。我國地區經濟發展不均衡，城鄉醫療建設存在明顯差異，部分地區的患者由于經濟衛生條件落后而延誤診治[8]。農村醫療資源不足，村縣醫院普遍衛生條件差、醫療工作人員少，難以滿足患者基本卒中急救的需求；且農村居民獲得醫療知識的途徑局限，缺乏基本的卒中急救知識，導致患者錯失最佳急救時機[37]。城市醫療保險覆蓋率和報銷比例更高，這也可能是城市患者就診延遲率低的原因[38]。農村患者平時自行前往醫院的頻率更低，其ODT較城市更長[26]。多個基層的調查研究發現，我國農村僅有8.18%的患者在3 h內到達醫院[39]，而城市3 h內就醫比例可達45.8%[40]。

2.5 轉運方式 經救護車轉運不僅可快速到達就近急救中心，還可使患者得到早期診斷和處理，極大地縮短醫療救助空缺時間。Rossnagel等[11]的研究發現，急診醫療服務（emergency medical service，EMS）是影響ODT的最密切因素，當具備完善的急救醫療中心時，ODT中位時間可提前至151 min，3 h內到達醫院的患者比例可提高至54%。然而，由于呼叫EMS會帶來額外醫療支出以及各地區仍存在EMS建設不完備的情況，我國經EMS轉運的AIS患者比例極低。據中國卒中學會收集到的數據統計，2015—2018年僅有69 841例（12.5%）AIS或TIA患者通過EMS轉運[41]；改進轉運延遲問題在我國已迫在眉睫。

3 縮短院前延誤的措施

AIS的院前延誤情況不容樂觀，采取進一步的措施改善現狀刻不容緩。目前針對上述因素提出以下干預措施以供借鑒。

3.1 卒中宣傳教育 卒中知識的匱乏是導致院前延誤的重要因素。由于不能正確識別早期卒中癥狀，在疾病發作時，患者多選擇原地等待癥狀自行緩解，只有在癥狀加重時才會前往醫院[23]，因此，應通過電視、網絡及線下講座等多形式對缺血性卒中的典型癥狀及合適的應急處理方式進行宣教[42]。我國社區研究顯示，發作3 h內到院的患者中，經醫務人員進行講座和培訓的干預組患者比例更高，院前延誤時間更短（P＜0.05）[43]。對高風險人群進行科普教育，提高廣大群眾對疾病的了解，幫助患者在疾病發作時進行自我識別，可很大程度地減少尋求醫療幫助的決策時間，縮短ODT[22，44]。

3.2 移動卒中單元 過去的十幾年間移動卒中單元（mobile stroke unit，MSU）問世并迅速發展起來。MSU配備了移動CT和相關檢驗、檢查儀器，形成集神經癥狀學檢查、CT診斷和靜脈溶栓治療為一體的快速救治模式。Grotta等[45]研究發現，與傳統醫療服務救護車相比，使用MSU后，ODT的中位時間縮短了36 min，提升了22%的靜脈溶栓治療機會，增加了24%的卒中3個月后恢復正常活動的患者。MSU使卒中診治提前至患者發病所在地，使卒中的院前、急診、住院的全過程形成一條完整的“救治鏈”[17]。

3.3 信息化建設 5G時代提供了更高的信息傳播能力，實現影響范圍更廣、作用更強大的宣傳效應，還有助于高危人群健康宣教活動的開展。5G信息化建設協助遠程醫療救治體系的發展，使醫師可通過線上視頻問診了解患者病情，以便在入院后能迅速開展救治[46-47]。國外農村地區利用遠程醫療救治體系實現了4.5 h內溶栓人數10%的增長[48]。我國則是通過建立信息網絡、交通網絡與醫療救助網絡三合一的急救網絡體系，緩解農村院前醫療救助能力不足，提高救助效率[49]。目前，我國多地多家醫院已建立信息化卒中中心，利用5G信息傳輸的硬件設備和網絡平臺搭建院前急救和分診系統，構建了5G+智慧醫療結合的新模式（5G智慧移動卒中急救系統）[50]。5G移動卒中單元將MSU、急救中心、卒中中心和醫院連接起來，使得院內醫師在患者入院前就能第一時間掌握患者病情，提前制定急救方案，切實落實“上車即入院”的新型高效率醫療模式。

AIS是一種危重癥，有效縮短院前延誤，及時救治，有助于改善患者預后，對家庭及社會有重要意義。減少院前延誤需密切關注其相關影響因素（如人口學、臨床情況、發病時間、場所及環境因素等），建議針對這些相關因素，開展相應的干預措施，如建立MSU、加強信息化建設、做好大眾的宣傳教育（提高患者對卒中的知曉率）、改善就醫便捷性、培訓醫院急救人員（使其快速識別卒中并進行處理），從而改善院前延誤的現況，進而改善AIS患者的預后。

【點睛】本文綜述了導致院前延誤的因素和目前的有效措施，為進一步縮短院前延誤、提高卒中救治效率、輔助政府決策制定提供依據。