卒中患者病歷出院小結(jié)現(xiàn)狀及其與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓的相關(guān)性研究

宋曉微，侯多朵，趙蕾，武劍

出院小結(jié)作為住院病歷的一部分具有重要的概括和總結(jié)作用，是對此次住院就診原因、診療經(jīng)過的高度濃縮，同時也承擔著出院后用藥指導、臨床隨訪以及為轉(zhuǎn)診患者后續(xù)轉(zhuǎn)接醫(yī)療機構(gòu)照護提供參考的角色，尤其是對于需要更長周期院后管理的慢性疾病。既往研究顯示，出院小結(jié)的質(zhì)量與再住院及疾病復發(fā)密切相關(guān)[1]。本研究以卒中為例，從病歷書寫質(zhì)量基本要求及卒中質(zhì)量管理要求兩個角度針對出院卒中患者的出院小結(jié)進行調(diào)查，并比較不同級別住院醫(yī)師在出院小結(jié)書寫過程中暴露的問題差異，旨在了解目前卒中患者出院小結(jié)的現(xiàn)狀，總結(jié)其中存在的問題，為今后提高卒中管理質(zhì)量以及制定教學目標提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院（三級綜合醫(yī)院，區(qū)域性高級卒中中心，教學醫(yī)院）2021年8—9月連續(xù)2個月神經(jīng)內(nèi)科住院的所有首診卒中病例，按照國際疾病分類（international classification of diseases，ICD）編碼進行檢索，調(diào)取出院小結(jié)電子病歷，共收集符合條件的病歷105份，其中腦梗死患者病歷93份，TIA患者病歷7份，腦出血患者病歷5份。無死亡患者。

1.2 方法 納入病歷分別按照本院標準病歷質(zhì)量評分表和卒中病歷質(zhì)控要求進行評定。本院標準病歷書寫質(zhì)量評分（清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院住院病歷質(zhì)量檢查表-內(nèi)科版）是參考國家衛(wèi)生健康委員會標準制定的，并結(jié)合醫(yī)院情況進行修改，最終版本通過病歷委員會審核通過，共包括7項評估指標，總分10分。卒中病歷質(zhì)控要求參考既往標準，主要從內(nèi)容方面進行質(zhì)控[2-3]，包括11項，每項1分，共計11分。由兩名卒中醫(yī)師分別對抽取病歷進行各項評分，扣分項需備注原因，并計算兩個表單的總分。最后首先對納入病歷的整體評分及各項目評分進行描述，明確存在的問題；同時根據(jù)是否經(jīng)過一階段培訓將住院醫(yī)師進行分組，分為未經(jīng)過神經(jīng)科一階段培訓組（即低年資住院醫(yī)師組）和經(jīng)過神經(jīng)科一階段培訓組（高年資住院醫(yī)師組），比較兩組住院醫(yī)師出院小結(jié)書寫質(zhì)量的差異，對比其卒中病歷各細項指標書寫質(zhì)量。

2 結(jié)果

2.1 標準病歷書寫質(zhì)量總體評分及具體存在問題 納入病歷質(zhì)量評分構(gòu)成如圖1所示，根據(jù)本院病歷委員會的標準病歷質(zhì)量評分標準，標準病歷書寫質(zhì)量總體得分為6～10分，平均得分為（9±1）分。88份（83.8%）病歷書寫質(zhì)量評分＞8分，10份（9.5%）病歷評分8分，6份（5.7%）病歷評分7分，1份（1.0%）病歷評分6分。各項評分情況見表1，合格率最低的項目為出院后復診時間及復診項目，不合格率可高達50.5%（53/105），不合格原因為未寫明具體的復診時間及復查項目，大部分書寫比較含糊，如“囑定期復查生化指標等”。

表1 納入病歷出院小結(jié)評分（北京清華長庚醫(yī)院住院病歷質(zhì)量評分標準-內(nèi)科版）

圖1 標準病歷質(zhì)量評分構(gòu)成

2.2 卒中患者病歷質(zhì)量評分總體情況及具體存在問題 卒中患者病歷質(zhì)量評分總體情況見圖2，結(jié)果可見總體得分在4～10分，總體平均分為（7±1）分，≥7分病歷的比例為76.2%（80/105），不達標比例項最高在血壓、血脂控制目標部分，達標比例分別只有6.7%（7/105）和1.0%（1/105）。其次為預后評估，大部分病歷缺乏標準評分，如日常生活能力、NIHSS評分、mRS評分等，大部分病歷有出院時神經(jīng)系統(tǒng)查體，但少數(shù)病歷只簡要描述為“癥狀較前改善”，無具體客觀查體改善情況。卒中病因分型方面，仍有18.1%的病歷缺乏準確的卒中病因分型（表2）。

圖2 卒中病歷書寫質(zhì)量評分

2.3 不同級別住院醫(yī)師在出院小結(jié)書寫內(nèi)容方面的完整性情況 對比不同級別住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及內(nèi)涵結(jié)果提示，兩組標準病歷質(zhì)量總評分及卒中病歷質(zhì)量評分總分差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。經(jīng)過神經(jīng)科一階段培訓的醫(yī)師在病歷書寫內(nèi)容方面對于患者出院后進一步檢查和治療的書寫建議部分合格比例高于未經(jīng)過神經(jīng)科一階段培訓組（95.6%vs.78.4%），差異有統(tǒng)計學意義（表3）。

表3 不同級別住院醫(yī)師病歷出院小結(jié)評分比較及內(nèi)容分析

3 討論

本研究通過對一個綜合教學醫(yī)院同時也是一個區(qū)域性高級卒中中心連續(xù)出院卒中患者病歷的出院小結(jié)進行回顧，結(jié)果發(fā)現(xiàn)卒中患者病歷的出院小結(jié)中尚存在諸多問題：①卒中患者病歷出院小結(jié)書寫質(zhì)量整體評分尚可，能夠涵蓋基本要素，但具體內(nèi)容方面，關(guān)于卒中個體化的一些指標仍存在不足；②經(jīng)過一階段培訓的住院醫(yī)師能夠在診療計劃方面給予更細化的建議，但關(guān)于卒中預后評估及具體血壓、血脂等目標值方面仍有待改善。

出院小結(jié)是住院診療情況的高度濃縮，一份完整的出院小結(jié)應包括詳細的患者信息、此次就診的主要原因、入院時的病情、入院后的詳細診療經(jīng)過、出院診斷、出院后指導建議及用藥等。出院小結(jié)的好壞不僅體現(xiàn)了病歷書寫的合格與否，還與患者的再住院率、卒中再發(fā)等密切相關(guān)[1，4]。同時，出院小結(jié)的出院指導也是此次就診的延伸，對于慢性病的管理，如卒中的二級預防具有重要意義。既往研究提示改善出院小結(jié)質(zhì)量有助于減少再住院比例，降低卒中復發(fā)風險[5]。

與卒中再發(fā)相關(guān)的因素中，危險因素的控制與否是影響卒中復發(fā)的重要指標之一[6]。由于對卒中這一疾病的認識不足，很多患者并不知道卒中出院后需要進行二級預防，卒中用藥中斷或依從性不佳的問題仍然很突出。清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院的出院小結(jié)中很重要的一部分就是關(guān)于出院后用藥指導及后續(xù)隨訪。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在所調(diào)查的卒中患者病歷中，出院小結(jié)中關(guān)于血壓、血脂的控制目標值描述不足的比例為10%，提示對于危險因素控制指標的重視不足，這也與國外同類研究結(jié)果類似[2]。國外一項研究數(shù)據(jù)表明，即使在依從性能夠達到70%～80%的情況下，出院后3個月及18個月的血壓、血脂控制達標水平仍不足50%[7]。而血壓、血脂的控制又是降低卒中風險的重要措施之一[8]。雖然諸多研究證據(jù)提出了關(guān)于血壓控制目標、血脂控制目標等，指南也做出了一系列推薦，但在具體實施操作方面仍缺乏落實，作為臨床一線的住院醫(yī)師，更應該增加對此的認識。

在卒中患者病歷出院小結(jié)培訓方面，既往文獻提示住院醫(yī)師受培訓程度與出院小結(jié)書寫完整性相關(guān)[9]，本研究調(diào)查結(jié)果與此類似，而且不同于國外的醫(yī)學教育環(huán)境，我國目前的一階段培訓是針對神經(jīng)科疾病的系統(tǒng)培訓，卒中作為神經(jīng)科常見病，雖然在培訓中會提供足夠多的病歷進行學習，但是在內(nèi)涵和專業(yè)度上還不夠深入，而出院小結(jié)中關(guān)于個體化的進一步診療隨訪建議以及血壓、血脂控制目標值等在一定程度上依賴于專業(yè)性較強的學科知識。此外，本研究結(jié)果還顯示，對于卒中后的預后評估及神經(jīng)功能評分不足的比例為10%，提示卒中診療不夠規(guī)范和標準化，如出院小結(jié)的預后轉(zhuǎn)歸只寫癥狀改善，沒有具體的神經(jīng)系統(tǒng)查體，缺乏客觀量化的評分。這就提示在二階段培訓中突出卒中專科培訓的重要性，包括利用一些量表進行定量化評估。而在一階段的培訓中，有必要在入科教育的宣導、教學查房等方面，采用一些教學策略彌補目前存在的不足，同時在專科培訓階段提高卒中專科醫(yī)師對疾病診療規(guī)范化的重視性及教學意識。

4 策略與展望

針對以上出院小結(jié)中存在的問題，擬提出以下措施：首先，信息系統(tǒng)方面，結(jié)構(gòu)化出院小結(jié)。針對專病的個體化模板，尤其是發(fā)病率較高的疾病，如出院病例占據(jù)臨床工作50%以上的病種，既往文獻提示標準化的模板及培訓有助于規(guī)范疾病的診療，提高工作效率[10]。其次，增加對住院醫(yī)師的培訓，尤其是卒中專業(yè)知識的培訓，如針對卒中患者病歷書寫的課程[11]。再次，發(fā)揮團隊的作用，增加科室間的合作，如與臨床藥師、卒中個案管理師的合作等[12-14]，在出院小結(jié)基礎(chǔ)上，攜帶出院用藥指導建議小卡片等，增加出院預約回診，完善卒中個案管理系統(tǒng)，做好出院后監(jiān)測指標的銜接。多學科的協(xié)作及用藥指導有助于減少再住院[5，15]。這些措施可在一定程度上與卒中患者病歷的出院小結(jié)進行互補，共同提高卒中照護質(zhì)量，降低卒中再發(fā)風險。