改良微創前內側入路空心加壓螺釘治療內踝骨折的臨床研究

武超涵,秦穎達,王昕輝,張 弢

(河北醫科大學第三醫院創傷急救一病區,河北 石家莊 050051)

內踝骨折可以單獨存在,也可以是踝關節損傷的一部分,是臨床常見的損傷之一,其復位及固定效果將直接影響踝關節功能的恢復［1-2］。對于移位的踝關節骨折,通過手術切開復位內固定重建踝穴(anklemortise),是目前廣泛認可的標準治療方法［3］。然而踝關節周圍軟組織薄弱,損傷暴力及骨折端刺激常導致嚴重的軟組織損傷。加之手術對軟組織的刺激,造成踝關節周圍手術的切口相關并發癥增多,成為臨床的棘手問題。為了降低切口相關并發癥的發病率。微創治療已經成為踝關節損傷治療的趨勢和要求［4-5］。針對內踝的微創技術目前應用較為廣泛的的是經皮透視下復位空心釘固定技術(percutaneous screw fixation,PSF)［2,6-7］。該技術無需切開顯露骨折端,僅在透視下閉合復位骨折經皮固定,最大限度的減少了對踝關節周圍軟組織的刺激,有效的減少了踝關節手術切口相關并發癥的風險。然而由于該技術無法直視骨折端,僅通過術中透視復位骨折,難以保證內踝關節的復位質量［8］。為了在微創的前提下,確保內踝骨折的解剖復位和有效固定,本研究在傳統前內側入路基礎上進行了改良,設計了改良微創前內側入路。該入路最大限度的減少了軟組織刺激,同時可直視下復位關節面并進行固定,廣泛適用于旋前外旋、旋后外旋等機制造成的內踝橫行或斜形骨折骨折。為了驗證該微創入路的療效,我們設計并實施了本研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2020年5月—2020年12月就診于河北醫科大學第三醫院并接受手術治療踝關節骨折病例39例。其中男性21例(53.8%),女性18例(46.2%),年齡19～62歲,平均(43.9±11.0)歲。左側24例(61.5%),右側15例(38.5%)。致傷因素:運動損傷26例(66.7%),墜落傷8例(20.5%),交通事故5例(12.8%)。依據Herscovici分型,B型19例(48.7%),C型20例(51.3%)。

1.2納入標準和排除標準 納入標準:①患者18～65周歲;②移位的內踝骨折伴或不伴有外踝或后踝骨折;③非手術治療無法復位。排除標準:①開放性踝關節骨折;②伴有同側下肢其他骨折或嚴重損傷的;③Herscovici內踝分型A型;④ Herscovici 內踝分型D型,⑤伴有嚴重內科疾病或其他不適合手術的患者。所有入組患者均采用改良微創前內側入路并使用空心加壓螺釘固定治療內踝骨折。

患者均簽署手術知情同意書,本研究經過醫院倫理委員會批準實施。

1.3手術技術 患者均采用腰麻,麻醉成功后患者取平臥位于手術臺上,使用碘酒酒精消毒,鋪無菌單。外踝、后踝及下脛腓關節固定方法不再累述。本部分僅就改良微創前內側入路入路治療內踝骨折的介紹如下。

1.3.1皮膚切口 改良微創前內側入路的皮膚切口定位:皮膚切口起自脛骨前肌肌腱和踝關節交叉點,終于內踝尖(圖1)。

圖1 改良微創前內側入路皮膚切口示意圖

1.3.2顯露及復位技巧 切開皮膚皮下組織,輕柔分離,顯露并適度游離隱神經及大隱靜脈,此時由大隱靜脈為分界線將入路分為前后2個窗口。首先:向前方牽開大隱靜脈及隱神經,通過后窗剝離顯露骨折端,清理卷入的骨膜及血腫,使骨折線清晰。之后:向后牽開大隱靜脈及神經顯露前窗,通過前窗有限切開內踝前方軟組織及關節囊,可見內踝關節面,脛距關節內側穹窿部,同時可以看到部分距骨關節面。通過前窗可以精準復位內踝關節面,轉換前、后窗可以確認前側,外側皮質復位質量(關節面、前皮質、外側皮質同時可見,完全避免翻轉移位和旋轉移位)。如果存在游離骨片可以還直視下取出,更進一步的,通過前窗,在必要時可以處理距骨關節面損傷(圖2)。

圖2 改良微創前內側入路前窗

1.3.3固定方法 通過前、后窗,確認內踝解剖復位后,使用兩枚導針垂直內踝骨折線打入固定,使用空心鉆頭開口后,使用兩枚空心釘固定并加壓,術中C臂透視確認復位質量,同時可通過前窗確認空心螺釘未切入關節(圖3)。

圖3 改良微創前內側入路后窗

1.4術后處理 術后抬高患肢,靜脈使用抗生素24 h,抗感染治療。術后第2天,在患者疼痛明顯減輕,可以耐受的情況下,指導患者行膝、踝關節非負重功能鍛煉,避免足下垂和關節功能障礙。術后2～3個月根據患者X線結果,指導患者在拄拐保護下,逐步行部分負重功能鍛煉。根據復查X線顯示骨折愈合情況,指導患者完全負重功能鍛煉(圖4)。

圖4 典型病例患者影像學資料A.術前X線;B.術后X線;C.術前CT;D.術后CTFigure 4 Imaging data of typical cases

1.5隨訪評價 術后定期隨訪,記錄相關并發癥及功能恢復情況。分別記錄患者術前1 d,術后3 d及術后1個月VAS(visual analogue scale,VAS)疼痛視覺模擬評分［9］分值。同時在12個月門診隨訪時使用足踝外科學會(American orthopaedic foot and ankle society)AOFAS 評分［10］及Kofoed［11］踝關節功能評分進行評價并記錄。

1.6統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

本組所有39例病例均獲得隨訪,平均隨訪時間(16.3±2.0)個月(13～20個月)。患者平均受傷至手術時間(3.2±1.4)d(1～8 d),手術時間平均(55.9±9.8)min(35～68 min),內踝手術切口長度平均(3.7±0.5) cm(2.6～4.9 cm)。術后CT測量內踝關節面最大移位平均為(0.08±0.08)mm(0～0.26 mm)。全部患者獲得骨性愈合,平均愈合時間(3.0±0.79)個月(2～4個月)。所有患者均未發生切口相關并發癥。本組患者術前1 d VAS評分為(6.3±1.5)分,術后3 d VAS評分為(3.9±0.8)分,較術前明顯減低(t=8.590,P<0.05)。術后1個月門診VAS評分平均為(0.36±0.05)分,較之術后3 d VAS評分再次明顯改善(t=19.995,P<0.05)。根據術后12個月隨訪AOFAS評分平均(95.1±7.4)分,其中優31例(79.5%),良8例(20.5%),優良率100%。依據Kofoed踝關節功能評分本組患者平均(94.4±8.6)分:優32例,良6例,合格1例,優良率達97.4%。

3 討 論

踝關節骨折發病率高達187/10 000,是最常見的需要手術治療的骨折類型之一［12］。造成踝關節骨折的相關因素很多,但扭傷(跌倒或運動相關)始終是踝關節骨折最常見的致傷因素之一［12-13］。內踝作為踝關節的一部分,其骨折多為踝關節骨折的一部分,單純內踝骨折發病率較低［14］。最初,內踝被認為是維持踝關節穩定最重要的結構,直至1979年,Yablon等［15］的研究推翻了這一觀點,并將外科醫生關注的焦點轉移到了外踝上。內踝對踝關節穩定性的價值被忽視多年后,近年來又有研究報道再次證實了內踝骨性結構對踝關節穩定的意義。為了最大限度的減少切口相關并發癥風險,微創技術已經成為目前踝關節骨折治療發展的方向［16］。有學者嘗試使用經皮撬撥技術復位固定內踝骨折,有效的減少了軟組織刺激,且顯著的降低了切口相關并發癥的發生［7,17-19］。然而,有研究顯示經皮固定復位質量欠佳,且由于軟組織嵌入骨折端容易導致延遲愈合及不愈合的發生。也有學者嘗試在關節鏡輔助下微創復位固定內踝骨折,但由于其學習曲線長,復位難度大,目前僅有少數應用于單獨內踝骨折治療的研究報道［5］。為了在解剖復位的前提下,做到最大限度的微創,我們改良了傳統的前內側入路,新的改良微創前內側入路可以在微創的同時,有效的復位內踝皮質及關節面。該研究的目的就是與傳統前內側入路治療內踝骨折的療效進行比較,驗證改良微創前內側入路的有效性。

3.1改良微創前內側入路的適應證 適應證范圍的大小,從一定程度上決定了微創技術的臨床價值。Lauge-Hansen分型是最經典的通過受傷機制對踝關節骨折進行分類的分型,也是目前為止臨床應用最廣的分型［20-21］。依據Lauge-Hansen分型,旋后外旋和旋前外旋是踝關節最常見的損傷機制,外旋型損傷也占據了踝關節骨折的絕大多數［20］。內踝骨折形態學的研究表明,外旋型損傷(包括旋前外旋和旋后外旋)相關的內踝骨折,多由于三角韌帶撕脫導致,其骨折線的形態常呈現橫行或斜行［22］。橫行或斜行的內踝骨折X線常表現為Herscovici B或C型,均非常適合通過改良微創前內側入路進行復位,并使用空心螺釘固定。有報道內踝骨折中,橫行骨折占57%與旋后外旋損傷相關,斜行骨折占26%與旋前外旋損傷相關,兩者合計高達所有內踝骨折的83%［22］。因此,改良前內側入路可以用來治療絕大多數的內踝骨折,尤其適用于Herscovici B和C型。對于垂直骨折線的內踝骨折(Herscovici D型),其損傷機制與旋后內收損傷相關,雖然不能通過該切口固定骨折,但也可經過改良微創前內側入路復位骨折后經皮置入空心釘固定。只有在處理極少數后丘及粉碎骨折時,該微創入路應用受限。

3.2改良微創前內側入路的優勢及特點 使用改良微創前內側入路治療內踝骨折具有以下幾點優勢:①傳統的前內側入路由于其可以很好的顯露骨折線,清除骨折端卷入的軟組織和血腫,同時直視下復位內踝皮質,因此一直被臨床廣泛應用。但其手術切口通常需要約10 cm［23］。而本研究中,切口長度平均僅為(3.7±0.5)cm極大地減小了手術創傷。②改良微創前內側入路對于內踝骨折的復位尤其獨有的優勢。傳統內側入路或前內側入路可以直視下復位皮質,但Swart等［24］通過關節鏡探查證實,即使皮質復位滿意,內踝關節面仍可能存在較大移位,尤其是在骨折線涉及脛骨關節面內側穹窿部時,因此通過皮質判斷關節面復位并不可靠［6］。而經皮透視下復位空心釘固定技術(percutaneous screw fixation,PSF)更是被證實無法保障復位的效果。而本研究設計的改良微創前內側入路可以在保障微創的前提下,通過前/后兩個窗同時兼顧內踝前外側皮質及脛骨踝穴內側穹窿部的復位質量。本研究中通過術后CT測量,內踝關節面最大移位僅為(0.08±0.08)mm,證實該入路對內踝復位的優勢。③傳統前內側入路為由于與大隱靜脈及隱神經平行,在顯露和復位過程中由于過度牽拉或刺激極易損傷。而改良微創前內側入路由于將大隱靜脈和隱神經作為前/后窗的分界線,在顯露及復位過程中容易保護和觀察,因此反而更容易保護。④通過前窗不但可以復位內踝,同時也可以觀察或修復對應的距骨關節面損傷,這也是本入路待進一步開發的優勢。最后,改良微創前內側入路解剖結構簡單,學習曲線短,容易在臨床推廣。

3.3改良微創前內側入路的應用效果 微創切口可以有效的降低切口相關并發癥概率,尤其是對于糖尿病、吸煙、周圍血管病或外傷導致的局部軟組織條件欠佳［25］。本入路由于極大的縮短了切口,減少了軟組織騷擾,因此減少了切口并發癥的發生率,本研究中39例患者無一例發生軟組織相關并發癥發生。同時,微創入路也促進了術后的早期恢復。根據VAS疼痛視覺模擬評分,術后3 d患者疼痛較術前1 d明顯減輕,同時術后一個月VAS評分再次顯著下降。疼痛的減輕促進了早期功能鍛煉的進行,也從一定程度上促進了遠期功能的改善。Bijlard等［26］在綜述中提出,手術切口長度,軟組織騷擾都是導致術后頑固性瘢痕疼痛的誘因。因此,微創入路可以改善術后短期疼痛,并降低遠期頑固性瘢痕疼痛的可能,促進關節功能恢復,增加患者的滿意度。為保證評價的客觀和準確性,本研究中選擇美國足踝協會足與后踝功能評分及Kofoed踝關節功能評分兩種踝關節常用的評分同時對療效進行評價。AOFAS作為臨床應用最廣的評分系統之一,可以較好的反映出患者對療效的滿意程度,但主觀指標占比較大對功能和活動度的反應不夠詳盡。因此同時使用Kofoed踝關節功能評分,在驗證AOFAS準確性的同時,也更客觀的反映術后關節功能的恢復程度。根據術后12個月隨訪AOFAS評分,患者平均(95.1±7.4)分:優31例(79.5%),良8例(20.5%),優良率100%。依據Kofoed踝關節功能評分患者平均(94.4±8.6)分:優32例,良6例,合格1例,優良率達97.4。通過改良微創前內側入路治療內踝骨折,其效果令人滿意。

本研究目前的局限性主要有兩點:①病例較少,隨訪時間較短,未設置對照組降低了本研究的可信度。進一步需要進行設計更完善的大樣本病例對照研究對該技術的效果進行驗證。②考慮到該技術的普適性,本研究并未排除外踝及后踝骨折病例,可能對手術時間,疼痛,術后功能評分等產生干擾。

綜上所述,改良微創前內側入路可以在微創的前提下直視復位關節面及皮質,在減少軟組織騷擾的同時獲得滿意的復位效果。該技術操作簡單,學習曲線短,對絕大多數內踝骨折,尤其是Herscovici B型和C型骨折是一種理想的選擇。