螺絲固位和粘接固位在第一磨牙種植修復(fù)中的效果評(píng)價(jià)

王雪松,吳日玥,杜若鴻,后 軍

近年來(lái),種植義齒修復(fù)成為牙列缺損和牙列缺失患者的常見(jiàn)治療手段。在種植修復(fù)效果評(píng)價(jià)中,鄰接關(guān)系是一項(xiàng)重要指標(biāo),鄰接關(guān)系不良會(huì)造成食物嵌塞進(jìn)而誘發(fā)種植體周圍炎[1]。目前臨床常見(jiàn)的螺絲固位(screw-retained,SR)與粘結(jié)固位(cement-retained,CR)兩種種植修復(fù)固位方式各有優(yōu)缺點(diǎn):SR可以規(guī)避粘接劑殘留在齦下的風(fēng)險(xiǎn),但對(duì)種植體植入及修復(fù)的精準(zhǔn)度要求較高;CR具有良好的修復(fù)寬容度,容易達(dá)到被動(dòng)就位[2]。但兩者應(yīng)用于第一磨牙單顆種植中的修復(fù)效果尤其是鄰接關(guān)系恢復(fù)情況在文獻(xiàn)中鮮有報(bào)道。該研究旨在對(duì)SR和CR應(yīng)用于第一磨牙種植單冠的修復(fù)效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià),為口腔醫(yī)師在種植修復(fù)時(shí)選擇合適的固位方式提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料對(duì)2019年9月—2020年9月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院口腔科就診,完成第一磨牙單顆種植修復(fù)后的91例患者共104顆種植修復(fù)體進(jìn)行回顧性分析,男性44例,女性47例;年齡 18～70(37.3±11.9)歲。按照臨床適應(yīng)證隨機(jī)選擇修復(fù)方式,其中52例為SR基臺(tái)一體冠,52例為CR修復(fù)。兩組患者的年齡、性別、缺牙位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[n(%)]

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):① 18周歲以上第一磨牙缺失患者,無(wú)種植禁忌癥;② 種植體均為ITI straumann種植系統(tǒng),臨床檢查及影像學(xué)檢查資料完整;③ 未行上頜竇提升術(shù)、未行骨增量手術(shù);④ 種植體三維位置理想,無(wú)明顯偏斜;⑤ 咬合關(guān)系良好,缺牙間隙、頜齦距離理想,對(duì)頜牙為天然牙;⑥ 患者知情同意,依從性良好。 排除標(biāo)準(zhǔn):① 吸煙 ≥20支/天;② 全口有嚴(yán)重未受控制的牙周病;③ 鄰牙有充填體或修復(fù)體,形態(tài)、位置異常者。

1.3 治療過(guò)程按照常規(guī)種植手術(shù)流程,由同一名有經(jīng)驗(yàn)的口腔外科醫(yī)師為納入患者進(jìn)行牙種植術(shù)。根據(jù)術(shù)前口腔CBCT結(jié)果,綜合考慮術(shù)區(qū)牙槽骨條件和種植體初期穩(wěn)定性,選擇合適型號(hào)的種植體。種植體植入術(shù)后(3～4個(gè)月),視植體類型、初期穩(wěn)定性等情況,用硅橡膠(德國(guó)DMG公司)一步法非開(kāi)窗直接取?；蛐卸谑中g(shù)2 周后再取模進(jìn)行種植冠修復(fù),上部結(jié)構(gòu)均為ITI原廠基臺(tái)和氧化鋯全瓷冠。基臺(tái)一體冠螺絲固位組(SR組)戴牙時(shí)保證鄰接關(guān)系為牙線有阻力通過(guò)的情況下,用扭力扳手將基臺(tái)一體冠加力至 35 N/cm,小棉球暫封中央螺絲孔后樹(shù)脂充填,再精細(xì)調(diào)合至均勻接觸并拋光(如圖1);粘接固位組(CR組)戴牙時(shí)同樣保證鄰接關(guān)系為牙線有阻力通過(guò)的情況下,調(diào)合至均勻接觸、無(wú)咬合高點(diǎn),最后嚴(yán)密隔濕,使用光固化樹(shù)脂粘接劑(美國(guó)3M公司)粘接固位,用探針和牙線清理溢出的粘接劑。

圖1 螺絲固位基臺(tái)一體冠典型病例

1.4 隨訪復(fù)查由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔科醫(yī)師對(duì)納入患者的機(jī)械并發(fā)癥、鄰接關(guān)系、軟組織、硬組織影像學(xué)及患者滿意度進(jìn)行檢查。

1.4.1機(jī)械并發(fā)癥檢查 參照 Buser 標(biāo)準(zhǔn)記錄種植體留存率[3],檢查SR組病例的固位螺絲有無(wú)松動(dòng)、修復(fù)體有無(wú)折裂崩瓷等機(jī)械并發(fā)癥;

1.4.2鄰接關(guān)系檢查 參照Barnes評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4], 根據(jù)鄰接關(guān)系對(duì)牙線的敏感度進(jìn)行修復(fù)體與鄰牙的鄰接關(guān)系分級(jí): 將牙線有阻力的通過(guò)且牙線無(wú)斷裂評(píng)級(jí)為A;牙線通過(guò)鄰接時(shí)阻力較小記為B;鄰面肉眼可見(jiàn)開(kāi)敞不接觸記為C。戴牙時(shí)拍攝X線片確認(rèn)牙冠完全就位,并指導(dǎo)鄰面清潔及口腔衛(wèi)生宣教。由同一臨床醫(yī)師在戴牙時(shí)和戴牙后6、12個(gè)月用牙線檢查鄰接關(guān)系,將評(píng)級(jí)為A、B的視為合格鄰接。

1.4.3軟組織檢查 復(fù)查時(shí)檢查種植體牙周組織情況。改良菌斑指數(shù)(modified plaque index,mPLI)評(píng)分方法:用探診檢查牙面的菌斑數(shù)量和厚度,齦緣區(qū)無(wú)軟垢記為0級(jí),輕劃種植體平齊齦緣表面可見(jiàn)菌斑記1級(jí),有肉眼可見(jiàn)菌斑記2級(jí),有大量菌斑和軟垢記3級(jí); 改良出血指數(shù) (modified sulcus bleeing index, mSBI)評(píng)分方法:牙周探針輕探齦溝,牙齦健康,不出血記0級(jí),有分散性點(diǎn)狀出血記1級(jí),齦溝內(nèi)線狀出血點(diǎn)記2級(jí),重度或自發(fā)出血記3級(jí)[5]。

1.4.4硬組織影像學(xué)檢查 由同一位醫(yī)師收集患者種植修復(fù)體戴牙當(dāng)天(視作時(shí)間基線)和6、12個(gè)月復(fù)診時(shí)X 線根尖片,使用 Digimizer 4.3.4軟件,每顆修復(fù)體取3次測(cè)量后的平均值。測(cè)量方法如下:以種植體肩臺(tái)cd為基線,分別測(cè)量6、12個(gè)月復(fù)查時(shí)近遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)椒N植體肩臺(tái)的高度,再根據(jù)種植體的實(shí)際長(zhǎng)度和直徑得出比例,最后換算出6、12個(gè)月復(fù)查時(shí)相較于戴牙當(dāng)天近遠(yuǎn)中牙槽嵴頂?shù)母叨炔?近遠(yuǎn)中高度差取平均值記為該病例的種植體邊緣骨吸收量(marginal bone loss,MBL)。見(jiàn)圖2。

圖2 Digimizer軟件測(cè)量種植體邊緣骨吸收量

1.4.5患者滿意度調(diào)查 在患者種植修復(fù)完成后6、12個(gè)月復(fù)查時(shí),發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表,囑患者自填,如實(shí)記錄對(duì)種植牙在使用期間的咀嚼、說(shuō)話、牢固程度、美觀程度和是否食物嵌塞等問(wèn)題進(jìn)行打分,分值為0～10 分[6]。

2 結(jié)果

2.1 機(jī)械并發(fā)癥檢查結(jié)果修復(fù)完成后 6 、12 個(gè)月,該課題納入的104枚種植體均無(wú)脫落或松動(dòng),患者無(wú)疼痛或其他不適癥狀,SR組、CR組種植體骨結(jié)合良好。3顆基臺(tái)一體冠在修復(fù)完成后6個(gè)月復(fù)查時(shí)發(fā)現(xiàn)中央固位螺絲松動(dòng),重新加力至 35 N·cm后12個(gè)月再次復(fù)查未見(jiàn)松動(dòng)。

2.2 鄰接關(guān)系檢查結(jié)果鄰接關(guān)系復(fù)查結(jié)果如表2,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示在戴牙后12個(gè)月復(fù)查時(shí)CR組鄰接關(guān)系合格率99.04%顯著高于SR組90.38%((P=0.037)。

表2 兩組修復(fù)體復(fù)診時(shí)鄰接關(guān)系統(tǒng)計(jì)表

2.3 軟組織檢查結(jié)果兩組修復(fù)體在修復(fù)完成后6、12個(gè)月復(fù)查時(shí)的mPLI和mSBI評(píng)級(jí)見(jiàn)表3、4,mPLI和mSBI評(píng)分結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組修復(fù)體復(fù)診時(shí)改良出血指數(shù)(mSBI)評(píng)級(jí)表[n(%)]

2.4 硬組織影像學(xué)檢查結(jié)果兩組修復(fù)體在修復(fù)完成后6、12個(gè)月的邊緣骨吸收量見(jiàn)表5,統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表5 兩組修復(fù)體復(fù)診時(shí)邊緣骨吸收量統(tǒng)計(jì)表

2.5 滿意度調(diào)查結(jié)果兩組修復(fù)體在修復(fù)完成后6、12個(gè)月的咀嚼功能、語(yǔ)言功能、固位功能、美觀程度、食物嵌塞和總體滿意度調(diào)查結(jié)果見(jiàn)表6。除了在食物嵌塞滿意度方面SR組顯著低于CR組外(P=0.043),其余5個(gè)方面滿意度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表6 兩組修復(fù)體復(fù)診時(shí)患者滿意度評(píng)分統(tǒng)計(jì)表分)

3 討論

目前,粘接固位(CR)和螺絲固位(SR)是種植義齒上部結(jié)構(gòu)與種植體間的兩種主流固位方式。CR美觀性好,制作成本相對(duì)較低,可以彌補(bǔ)從取模、修復(fù)體加工制作到戴牙過(guò)程中產(chǎn)生的累積偏差,具有良好的修復(fù)寬容度,并且在種植體植入位置不理想時(shí),CR更容易實(shí)現(xiàn)被動(dòng)就位從而獲得更好的修復(fù)效果,但是該固位方式因?yàn)檫吘夐g隙存在的粘接劑殘留問(wèn)題,有誘發(fā)種植體周圍炎的可能。SR優(yōu)點(diǎn)在于取戴和拆卸維修方便,且在后牙頜齦距離短、修復(fù)空間不足時(shí),SR基臺(tái)一體冠修復(fù)常常是唯一的修復(fù)選擇。但是SR也存在制作工藝繁瑣、成本高,頜面(或切端)的螺絲開(kāi)孔影響美觀,也破壞了冠的連續(xù)性和整體性,發(fā)生崩瓷的概率高于CR修復(fù)[7]。Gracis et al[8]認(rèn)為固位螺絲松動(dòng)是SR修復(fù)種最常發(fā)生的機(jī)械并發(fā)癥,Pjetursson et al[9]通過(guò)隨訪研究顯示種植修復(fù)后5年固位螺絲松動(dòng)的發(fā)生率為5.3%。Heckmann et al[10]認(rèn)為被動(dòng)就位對(duì)種植修復(fù)的穩(wěn)定性至關(guān)重要,然而由于印模制取和義齒制作等環(huán)節(jié)累積偏差的存在,完全的被動(dòng)就位無(wú)法真正獲得,非被動(dòng)就位所產(chǎn)生的不良應(yīng)力容易導(dǎo)致基臺(tái)螺絲松動(dòng)折斷,甚至種植體脫落。該研究中兩種固位方式種植修復(fù)均取得良好效果,但在戴牙后6個(gè)月復(fù)查時(shí)SR組出現(xiàn)3例螺絲松動(dòng)的情況可能與上述因素有關(guān),另該研究病例全部為第一磨牙種植修復(fù),相較于前牙,較大的咬合力會(huì)加速中央固位螺絲的松動(dòng)。因此,臨床上在后牙種植選擇SR修復(fù)時(shí),對(duì)中央固位螺絲定期的檢查加力是十分必要的。

鄰接關(guān)系的恢復(fù)是評(píng)價(jià)種植修復(fù)效果的重要指標(biāo)之一。鄰接關(guān)系緊密度常用牙線和 50 μm的鋁條兩種方法檢查,也有通過(guò)測(cè)力計(jì)拉動(dòng)鋁條來(lái)量化鄰接的最大摩擦力,該研究選用的是臨床上方便快捷、操作性強(qiáng)的牙線法[11]。Byun et al[11]經(jīng)過(guò)4年多的橫斷面研究表明種植修復(fù)后鄰接不良發(fā)生率為34%,鄰接關(guān)系不良會(huì)直接造成食物嵌塞的頻發(fā),在患者清潔不當(dāng)時(shí)會(huì)誘發(fā)牙周炎癥和骨結(jié)合失敗等。該研究中,SR組和CR組在修復(fù)完成后6個(gè)月時(shí)鄰接合格率分別為98.08%和100%,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但在修復(fù)后12個(gè)月時(shí)SR組鄰接合格率為90.38%,顯著低于CR組99.04%的鄰接合格率(P=0.037)。在種植牙滿意度調(diào)查中,SR組患者在12個(gè)月復(fù)查時(shí)的食物嵌塞方面滿意度也顯著低于CR,這與兩組固位方式鄰接合格率差異相吻合。原因可能為咀嚼時(shí)咬合力的前向分力會(huì)造成天然牙齒的生理性近中漂移,而種植牙相對(duì)靜止,從而造成種植牙和天然牙間的鄰接不良[11]。Karl et al[12]學(xué)者采用口內(nèi)應(yīng)變計(jì)量表法測(cè)量SR和CR兩種固位方式的種植修復(fù)體應(yīng)力值,得出CR組修復(fù)體產(chǎn)生的應(yīng)力值明顯低于SR組的結(jié)論。當(dāng)種植體植入方向不能合適的平分缺牙間隙,種植修復(fù)的就位道與種植體長(zhǎng)軸存在較大角度偏差而選擇SR基臺(tái)一體冠修復(fù)時(shí),因?yàn)榛_(tái)一體冠與種植體間的剛性連接,非被動(dòng)就位所產(chǎn)生的不良應(yīng)力會(huì)影響鄰牙牙周組織的改建,進(jìn)而造成鄰接關(guān)系的喪失。因此,臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)缺牙實(shí)際情況嚴(yán)格按照適應(yīng)證選擇合適的種植修復(fù)固位方式。SR組在鄰接關(guān)系恢復(fù)和食物嵌塞滿意度方面的表現(xiàn)較CR組差,提示臨床在后牙種植修復(fù)選用SR基臺(tái)一體冠時(shí),應(yīng)重視鄰接關(guān)系的恢復(fù),并定期對(duì)鄰接關(guān)系進(jìn)行復(fù)查,在鄰接恢復(fù)不良時(shí)發(fā)揮基臺(tái)一體冠拆卸方便的優(yōu)勢(shì),及時(shí)加瓷恢復(fù)正常的鄰接關(guān)系以保證修復(fù)效果。

Vigolo et al[13]學(xué)者針對(duì)12例雙側(cè)單顆牙缺失病例,每側(cè)分別采用SR和CR種植修復(fù),4年隨訪結(jié)果表明兩組種植體邊緣骨吸收量同樣差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CR組殘留在齦下的粘接劑成為菌斑聚集和繁殖的天然培養(yǎng)皿,粗糙的表面對(duì)牙齦形成的機(jī)械刺激,會(huì)導(dǎo)致植體邊緣骨吸收的發(fā)生[14],而SR基臺(tái)一體冠非被動(dòng)就位產(chǎn)生的不良應(yīng)力也不利于種植體的穩(wěn)定和牙周健康。該研究中SR組、CR組的MBL和兩項(xiàng)牙周軟組織指標(biāo)(mPLI、mSBI)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,這與張海波[15]研究結(jié)果一致。但由于該研究病例的臨床觀察時(shí)間較短、樣本量較小,其遠(yuǎn)期修復(fù)效果差異尚需要進(jìn)一步觀察與分析。