下前牙擁擠非拔牙患者正畸治療后牙齦黑三角發(fā)生的影響因素研究

張柯佳,史學(xué)明,胡丹艷,錢心瑤,劉璐瑋,曹 丹,嚴(yán) 斌

黑三角又稱為開放性齦楔狀隙(open gingival embrasure),是指相鄰牙齒間的牙齦乳頭未能完全覆蓋齦楔狀隙而形成的三角形間隙[1]。黑三角的形成不僅影響美觀,而且不利于口腔衛(wèi)生清潔和牙周健康維護(hù),因此在正畸治療中越來越受到醫(yī)生和患者的關(guān)注[2]。以往研究表明,黑三角在正畸患者中的發(fā)生率為22%～58%,且較常出現(xiàn)在上下頜前牙區(qū)[3-5]。對(duì)于下切牙輕中度擁擠的正畸患者,選擇不拔牙矯治排齊牙列后,容易并發(fā)牙齦退縮、牙槽嵴高度降低等問題,在下前牙區(qū)表現(xiàn)為黑三角。本研究目的是探究采用不拔牙正畸治療排齊擁擠下前牙后牙齦黑三角發(fā)生的危險(xiǎn)因素,并對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行深入分析,為后期預(yù)防正畸治療后下前牙區(qū)牙齦黑三角的發(fā)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取2017年1月至2021年12月在南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科完成正畸矯治的151 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:①下前牙存在擁擠且行不拔牙矯治的正畸患者;②治療前后具有完整的口內(nèi)照、數(shù)字化牙模、錐形束CT(CBCT)等臨床資料;③使用唇側(cè)固定矯治裝置完成正畸治療;④下前牙區(qū)不存在牙齦炎或牙周炎,無牙齦退縮。排除標(biāo)準(zhǔn)為:①存在下前牙拔牙史,或先天缺失單顆或多顆下前牙;②下前牙間存在散在縫隙;③正畸矯治過程中下前牙區(qū)有鄰面去釉史;④口腔衛(wèi)生差,下前牙區(qū)存在牙結(jié)石;⑤下前牙區(qū)存在充填體或冠修復(fù)體;⑥無法按照正常預(yù)約時(shí)間復(fù)診。

記錄納入對(duì)象的性別、年齡、牙列期,以及從開始矯治到結(jié)束矯治的矯治周期。所有納入對(duì)象均使用New Tom ⅤG(美中意國(guó)際貿(mào)易(北京)有限公司,意大利)進(jìn)行口腔頜面部CBCT的拍攝,選擇視野為18 cm×16 cm,設(shè)定管電壓110 kV,管電流7.3 mA,曝光時(shí)間17 s,圖像間隔及層厚為0.3 mm。對(duì)所有研究對(duì)象進(jìn)行全面的口腔專科檢查,并在正畸矯治前和矯治中對(duì)其進(jìn)行全面的口腔衛(wèi)生宣教,以減少矯治過程中牙周組織炎癥對(duì)研究結(jié)果造成的影響。所有患者治療方案均由同一位主任醫(yī)師進(jìn)行制定,并由固定團(tuán)隊(duì)人員進(jìn)行操作。

本研究納入的所有患者均被告知研究目的和程序,并取得本人或監(jiān)護(hù)人同意,簽署知情同意書。本研究已通過南京醫(yī)科大學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(PJ2020-071-001)。

1.2 測(cè)量項(xiàng)目

1.2.1 口內(nèi)照片測(cè)量項(xiàng)目 根據(jù)正畸治療前和正畸治療后即刻拍攝的正面口內(nèi)照片,以確定下頜中切牙之間是否存在黑三角。根據(jù)De Rouck等[6]提出的牙齦生物型,將其分為A1型(薄扇形)、A2型(厚扇形)和B型(厚平形)。

1.2.2 數(shù)字化牙模測(cè)量項(xiàng)目 應(yīng)用OrthoCAD 5.9.1.50軟件(Cadent公司,美國(guó)),對(duì)矯治前研究對(duì)象數(shù)字化牙模上下頜前牙(33-43)的擁擠度進(jìn)行測(cè)量,并依據(jù)測(cè)量的數(shù)據(jù)分為輕度擁擠(<4 mm)、中度擁擠(4～8 mm)和重度擁擠(>8 mm)。對(duì)矯治前牙模上前牙區(qū)的覆牙合(上切牙切緣蓋過下切牙切緣的垂直距離)情況進(jìn)行判定,將其分為正常、Ⅰ°深覆牙合、Ⅱ°深覆牙合和Ⅲ°深覆牙合。對(duì)矯治前牙模上前牙區(qū)的覆蓋(上下前牙切端的前后距離)情況進(jìn)行測(cè)量,將其分為正常(≤3 mm)、Ⅰ°深覆蓋(3 mm<覆蓋≤5 mm)、Ⅱ°深覆蓋(5 mm<覆蓋≤8 mm)和Ⅲ°深覆蓋(>8 mm)。應(yīng)用Dolphin Imaging Version 11.9.2軟件(Dolphin Imaging &Management Solutions公司,美國(guó)),在研究對(duì)象的數(shù)字化牙模上,分別測(cè)量下頜兩個(gè)中切牙近中切角間的前后向距離(圖1A)和橫向距離(圖1B),以及切緣形成的角度(圖1C)。

A:近中切角間前后向距離的測(cè)量;B:近中切角間橫向距離的測(cè)量;C:切緣間角度

1.2.3 CBCT測(cè)量項(xiàng)目 應(yīng)用Dolphin Imaging Version 11.9.2軟件,在研究對(duì)象矯治結(jié)束即刻的CBCT影像中,調(diào)整三維坐標(biāo)系,在矢狀面中將綠線軸調(diào)整至下頜中切牙牙髓腔中央(圖2A),在水平面中將綠線軸調(diào)整至同時(shí)通過下頜兩個(gè)中切牙的牙髓腔(圖2B),此時(shí)即可得到下頜中切牙的最大冠狀面(圖2C)。在此冠狀面上,通過計(jì)算下頜中切牙近中釉牙骨質(zhì)界(mesial cementoenamel junction,CEJ)和近中鄰接點(diǎn)(interproximal contact point,ICP)與牙長(zhǎng)軸的垂直距離之比來確定下頜中切牙的牙冠形態(tài),定義為冠寬比(圖3A);測(cè)量下頜兩個(gè)中切牙長(zhǎng)軸之間的夾角,定義為牙長(zhǎng)軸成角(圖3B),若成角在冠方為正值,若成角在根方為負(fù)值;測(cè)量下頜兩個(gè)中切牙近中鄰接點(diǎn)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x(alveolar bone crest,ABC),定義為ICP-ABC距離(圖3C);測(cè)量下頜兩個(gè)中切牙近中釉牙骨質(zhì)界間的距離和近中鄰接點(diǎn)至釉牙骨質(zhì)界的距離,分別定義為CEJ-CEJ距離和ICP-CEJ距離(圖3D)。

A:矢狀參考面;B:水平參考面;C:冠狀參考面

A:牙冠形態(tài)(冠寬比)的測(cè)量,a:ICP到牙長(zhǎng)軸的距離,b:CEJ到牙長(zhǎng)軸的距離;B:牙長(zhǎng)軸成角的測(cè)量;C:ICP-ABC距離的測(cè)量;D:ICP-CEJ距離和CEJ-CEJ距離的測(cè)量

1.2.4 頭顱側(cè)位片測(cè)量項(xiàng)目 應(yīng)用Dolphin Imaging Version 11.9.2軟件,以下頜平面和頦部為參照,將矯治前后的頭影測(cè)量圖進(jìn)行重疊,測(cè)量矯治前后下頜中切牙與下頜平面間成角的變化,定義為△IMPA(圖4A);測(cè)量下頜中切牙切端垂直于下頜平面的移動(dòng)距離和平行于下頜平面的移動(dòng)距離,分別定義為L(zhǎng)1垂直移動(dòng)距離(圖4B)和L1水平移動(dòng)距離(圖4C)。若矯治后相對(duì)于矯治前下頜中切牙移動(dòng)方向?yàn)榇絻A、伸長(zhǎng)、唇向移動(dòng),則上述值為正,反之為負(fù)。

MP平面:下頜平面;A:△IMPA 的測(cè)量;B:L1垂直移動(dòng)距離的測(cè)量;C:L1水平移動(dòng)距離的測(cè)量

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

所有測(cè)量均由同一個(gè)人完成,同一指標(biāo)測(cè)量2次,每次測(cè)量間隔2周,組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均>0.9,一致性好。采用SPSS 27.0(IBM公司,美國(guó))對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,類別變量用n(%)表示,采用卡方檢驗(yàn);連續(xù)變量首先采用正態(tài)分布檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn),若服從正態(tài)分布且方差齊,則用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),若服從正態(tài)分布但方差不齊,則采用t′檢驗(yàn),若不服從正態(tài)分布且方差不齊,則采用秩和檢驗(yàn);對(duì)所有單因素進(jìn)行二分類Logistic回歸分析,將P<0.05的因素納入多因素模型。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料的描述性統(tǒng)計(jì)結(jié)果

151例研究對(duì)象中,男60例,女91例,平均年齡(14.95±4.92)歲,平均矯治周期(22.57±7.85)個(gè)月;牙齦生物型A1型34例(22.5%),A2型89例(58.9%),B型28例(18.5%)。固定矯治結(jié)束后,116例患者牙齦正常,35例患者下頜中切牙間出現(xiàn)黑三角,黑三角的發(fā)生率為23.2%。

2.2 正常組和黑三角組基線資料的比較

通過卡方檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)正常組和黑三角組的性別、牙齦生物型、覆牙合、覆蓋差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明性別、牙齦生物型、覆牙合、覆蓋與矯治結(jié)束后下頜中切牙間是否出現(xiàn)黑三角關(guān)系不顯著。但兩組患者擁擠度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05),黑三角組中達(dá)到中度擁擠和重度擁擠的患者分別為54.3%和2.9%(表1)。

表1 正常組和黑三角組類別變量的比較Tab.1 Categorical data of normal group and black triangle group n(%)

連續(xù)變量中,正常組和黑三角組的矯治周期、牙冠形態(tài)(冠寬比)、牙長(zhǎng)軸成角、ICP-ABC距離、ICP-CEJ距離、△IMPA、L1垂直移動(dòng)距離、L1水平移動(dòng)距離差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),表明療程的長(zhǎng)短、牙冠形態(tài)、牙長(zhǎng)軸間的角度、鄰接點(diǎn)的位置以及矯治前后的牙齒移動(dòng)量與黑三角的形成間無顯著關(guān)聯(lián)。而年齡、近中切角間前后向和橫向距離、切緣間角度、CEJ-CEJ距離存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(表2)。

表2 正常組和黑三角組連續(xù)變量的比較Tab.2 Measured data of normal group and black triangle group

2.3 影響黑三角發(fā)生因素的回歸分析

經(jīng)過單因素回歸分析后發(fā)現(xiàn),以下因素對(duì)于矯治結(jié)束后下頜中切牙間出現(xiàn)黑三角存在重要影響:年齡、近中切角間前后向距離、ICP-CEJ距離、CEJ-CEJ距離和△IMPA(表3)。將其納入多因素回歸分析后,發(fā)現(xiàn)雖然單變量分析表明△IMPA與研究結(jié)果之間存在潛在關(guān)系,但在最終的多因素回歸分析中未證實(shí)這種關(guān)聯(lián)。最終的多因素回歸分析結(jié)果顯示,年齡(P<0.001,OR=1.204,95%CI=1.096～1.322)、近中切角間前后向距離(P=0.028,OR=1.830,95%CI=1.067～3.140)、ICP-CEJ距離(P=0.021,OR=3.330,95%CI=1.199～9.246)、CEJ-CEJ距離(P=0.001,OR=14.928,95%CI=2.920～76.313)與矯治結(jié)束后下頜中切牙間出現(xiàn)黑三角存在關(guān)聯(lián),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。根據(jù)回歸分析中篩選出的各項(xiàng)預(yù)測(cè)因子構(gòu)建臨床預(yù)測(cè)模型,ROC曲線分析顯示,該模型預(yù)測(cè)正畸矯治后下頜中切牙間黑三角的曲線下面積(AUC)為0.840,提示該模型具有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值(圖5)。

表3 二元Logistic回歸分析影響黑三角發(fā)生的因素Tab.3 Binary Logistic regression analysis of the factors affecting the occurrence of black triangle

圖5 預(yù)測(cè)模型的ROC曲線Fig.5 The ROC curve of predictive model

3 討 論

正畸矯治中黑三角的發(fā)生是正畸治療常見并發(fā)癥之一,影響最終治療效果和牙周健康,已成為醫(yī)生和患者關(guān)注的重點(diǎn)問題之一。因此,對(duì)黑三角發(fā)生的影響因素和防治方法進(jìn)行探索具有重要的臨床意義。以往研究表明, 正畸治療后黑三角的發(fā)生率較高[1,3],An等[4]報(bào)道上下頜中切牙間發(fā)生率分別為22%和36%, 另有研究表明拔除1顆下切牙后黑三角的發(fā)生率為72.5%[7]。本研究中,正畸矯治結(jié)束后下頜中切牙間黑三角的發(fā)生率為23.2%,低于以往的研究,可能原因是本研究納入的患者均為未拔牙的患者,以往有研究表明拔除下切牙會(huì)使黑三角的發(fā)生率顯著增加[8],且拔牙矯治中牙齒的移動(dòng)距離通常會(huì)增加,從而導(dǎo)致矯治周期的延長(zhǎng),影響黑三角的發(fā)生。但目前尚未有研究探究是否拔牙是正畸矯治后黑三角形成的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),患者的性別、牙齦生物型、矯治周期與黑三角的形成沒有顯著關(guān)系。但有研究表明,厚齦生物型較薄齦生物型的患者其齦乳頭有更好的血供和組織回彈性,更不易發(fā)生牙齦退縮和黑三角的發(fā)生[9-11]。本研究中使用直視法對(duì)研究對(duì)象的牙齦生物型進(jìn)行評(píng)價(jià),一定程度上受檢查者臨床經(jīng)驗(yàn)的影響,存在一定的主觀性,后續(xù)可考慮配合牙周探診等方式增加評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和可重復(fù)性。通過統(tǒng)計(jì)分析,本研究發(fā)現(xiàn)年齡與矯治結(jié)束后下前牙黑三角的形成存在顯著關(guān)系,該結(jié)果與以往較多的研究結(jié)果一致,認(rèn)為黑三角的形成與開始正畸矯治時(shí)患者的年齡相關(guān),且早期矯治的患者其黑三角的發(fā)生率更低[12]。這可能是由于隨年齡增長(zhǎng),口腔上皮角化齦變薄,牙齦退縮的風(fēng)險(xiǎn)增加[13-14]。

對(duì)于重疊牙、扭轉(zhuǎn)牙是否與黑三角的發(fā)生間存在關(guān)系,目前還具有較多爭(zhēng)議[15]。傳統(tǒng)的觀點(diǎn)認(rèn)為黑三角的發(fā)生與牙列擁擠度間存在相關(guān)性[12,16],而Kurth等[1]研究發(fā)現(xiàn)治療前上頜中切牙的扭轉(zhuǎn)和重疊與治療后黑三角的發(fā)生間無統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)性。本研究結(jié)果顯示患者牙列的初始錯(cuò)位情況與黑三角的產(chǎn)生之間存在關(guān)聯(lián),回歸分析結(jié)果提示下頜中切牙近中切角間的前后向距離為黑三角形成的危險(xiǎn)因素,其前后向距離越大,黑三角形成的風(fēng)險(xiǎn)越大。在正常組和黑三角組基線資料的比較中,也發(fā)現(xiàn)下前牙擁擠度、下頜中切牙近中切角間的橫向距離和切緣間角度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,這說明下前牙的擁擠度越大,下頜中切牙近中切角間的橫向距離越大,下中切牙扭轉(zhuǎn)程度越嚴(yán)重,黑三角的發(fā)生率越高。

本研究回歸分析結(jié)果還表明下頜中切牙鄰接點(diǎn)至牙槽嵴頂間的距離,以及下頜中切牙相鄰釉牙骨質(zhì)界間的距離是黑三角形成的危險(xiǎn)因素。Tarnow等[17]的研究結(jié)果顯示,當(dāng)鄰接點(diǎn)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x≤5 mm時(shí),齦乳頭幾乎100%存在充滿齦楔狀隙;當(dāng)距離為6 mm時(shí),充滿齦楔狀隙的位點(diǎn)為56%;當(dāng)距離≥7 mm時(shí),僅有27%或更少的位點(diǎn)充滿齦楔狀隙。Kolte等[18]研究發(fā)現(xiàn),齦楔狀隙的寬度越大,齦乳頭充滿齦楔狀隙的可能性越低。這些研究結(jié)果證明,下頜中切牙間鄰接點(diǎn)至牙槽嵴頂?shù)木嚯x以及齦楔狀隙寬度是黑三角發(fā)生與否的關(guān)鍵因素。

對(duì)于正畸牙齒的移動(dòng)方式是否會(huì)影響黑三角的形成,目前尚無定論[19-22]。An等[4]通過回歸分析表明,上頜中切牙每向舌側(cè)移動(dòng)1 mm,黑三角發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加1.18倍。Kandasamy等[15]則認(rèn)為唇向運(yùn)動(dòng)會(huì)增加黑三角的發(fā)生,因?yàn)殡S著牙齦邊緣高度的降低和變薄,牙齦更容易發(fā)生退縮。本研究中,下頜中切牙相對(duì)下頜平面唇傾度的改變,以及垂直向和水平向的移動(dòng)距離與黑三角的發(fā)生間無顯著關(guān)聯(lián),提示下頜中切牙的牙齒移動(dòng)方式對(duì)黑三角形成的影響不大。但上述結(jié)果的形成可能是由于本研究下頜中切牙移動(dòng)量較小(垂直向和水平向的平均移動(dòng)距離分別為(1.35±1.69)mm和(1.68±1.58)mm)。

綜上所述,本研究回顧性分析了151例患者的口內(nèi)照、數(shù)字化模型、CBCT等臨床資料,通過單因素和多因素回歸分析,發(fā)現(xiàn)年齡、近中切角間前后向距離、ICP-CEJ距離、CEJ-CEJ距離為矯治結(jié)束后下頜中切牙間出現(xiàn)黑三角的危險(xiǎn)因素。通過矯治前和矯治結(jié)束后患者的臨床資料來預(yù)估患者下頜前牙區(qū)黑三角發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),為醫(yī)生在治療前評(píng)估患者下頜前牙區(qū)黑三角發(fā)生的可能性提供依據(jù),具有重要的臨床意義。