1例根面覆蓋術改善多牙位牙齦退縮5年縱向觀察

戴安娜,丁佩惠,2

流行病學研究發現各類牙齦退縮的人群患病率可高達91.6%,且未經治療的牙齦退縮可進一步發展[1-2]。以牙齦退縮為主訴至牙周科就診的患者日益增多,患者不僅有改善牙本質敏感的訴求,也期望通過牙周治療改善美觀缺陷。臨床上常采用根面覆蓋術治療牙齦退縮,改善患者美觀并緩解牙本質敏感癥狀[3],其中聯合運用上皮下結締組織移植的根面覆蓋術被認為是治療牙齦退縮以期實現完全根面覆蓋的金標準[4-5]。在一項涉及根面覆蓋術長期隨訪(≥2年)的Meta分析結果顯示,冠向復位瓣術后可能出現牙齦邊緣向根面退縮,而聯合上皮下結締組織移植治療后可維持良好的長期穩定性,能達到更好的根面覆蓋效果[6]。

本文報道了1例多牙位牙齦退縮患者采用聯合或不聯合上皮下結締組織移植的冠向復位瓣術進行治療,并跟蹤隨訪5年,比較兩種不同術式治療牙齦退縮的根面覆蓋效果、美學效果及其長期穩定性。

1 病例介紹

1.1 一般情況

患者,男,22歲,2016年9月因“全口牙齦逐漸萎縮伴冷熱刺激敏感3個月”就診于浙江大學醫學院附屬口腔醫院牙周科和浙江大學醫學院附屬第二醫院牙周病專科。患者偶有刷牙出血一年余。使用中等硬度牙刷橫向刷牙,2次/d,每次1～2 min。否認使用牙線、牙縫刷、沖牙器等清潔工具,否認既往牙周治療史,否認吸煙史,否認全身系統性疾病史及食物藥物過敏史。

1.2 臨床檢查

口腔衛生一般,全口牙面少量菌斑附著,軟垢指數為1,牙石指數為1,牙齦輕度充血水腫,探診出血陽性位點百分比為16%。全口探診深度為1～3 mm,薄齦型。14—16、24—26、33—35、44—46牙齦退縮,未及牙頸部非齲性頸部缺損,無鄰面附著喪失,牙齦退縮未達膜齦聯合,牙齦退縮的患牙根尖向角化齦組織>2 mm。上下頜前庭溝深度較深,未及異常系帶附麗。牙列擁擠,左側中性關系,右側近中關系。13、23、33、43頰向移位,13、23、33近中扭轉(圖1)。牙齦退縮高度、角化齦寬度、牙齦厚度如表1所示。牙齦退縮高度:頰側牙齦邊緣至釉牙骨質界(cemento-enamel junction,CEJ)的距離;角化齦寬度:頰側正中牙齦邊緣至膜齦聯合線的距離;牙齦厚度[7]:使用光滑髓針測量頰側正中牙齦邊緣至膜齦聯合連線中點的角化齦厚度。

A:正面像(非咬合照);B:右上頜頰側像;C:左上頜頰側像;D:右下頜頰側像;E:左下頜頰側像

表1 術前牙齦退縮位點臨床指標檢查結果Tab.1 Clinical evaluation of gingival recession sites before operation mm

1.3 臨床診斷

①14—16、24—26、33—35、44—46 RT 1類[8-9]牙齦退縮;②牙齦炎;③牙列擁擠,安式Ⅲ類錯牙合畸形。

1.4 治療計劃

①牙周基礎治療:口腔衛生宣教,齦上潔治;②根面覆蓋術分區治療14—16、24—26、33—35、44—46牙齦退縮;③正畸治療;④牙周支持治療。

1.5 治療過程

首先,指導患者使用軟毛牙刷,采用旋轉刷牙法輕力刷牙,使用膨脹牙線清潔牙齒鄰面。完善血液檢查后行齦上潔治。溝通后,患者拒絕正畸治療,接受根面覆蓋術并簽署知情同意書。

手術過程(圖2～3):分區行根面覆蓋術,第1次先行右上頜區冠向復位瓣聯合上皮下結締組織移植術治療14—16牙齦退縮。首先進行受植床預備,14—16作信封套式翻瓣,使用骨膜分離器往根尖向分離全厚瓣至頰側牙槽嵴頂,用15C刀片往根尖向分離半厚瓣以充分松弛齦瓣,使齦瓣能無張力覆蓋于CEJ冠方。隨后在供區獲取移植瓣,評估14—16頰側所需結締組織瓣大小,從24—26腭側作矩形切口獲取上皮-結締組織瓣,術區明膠海綿壓迫創口并用3-0外科縫線8字縫合固定。上皮-結締組織瓣于體外去上皮、腺體及脂肪組織,獲得至少1 mm厚的上皮下結締組織瓣。將上皮下結締組織瓣覆蓋于14—16的暴露根面,使用5-0可吸收縫線縫合固定。將齦瓣冠向復位至CEJ冠方約2 mm處,5-0不可吸收縫線懸吊縫合固定,使用牙周塞治劑保護右上術區。術后2周拆線,見右上頜術區縫線在位,牙齦輕度水腫;腭部取瓣區縫線在位,見表面新生軟組織覆蓋,質地松軟。患者無訴術區明顯疼痛不適。

A:受植區預備;B:上皮-結締組織瓣;C:懸吊縫合后;D:上腭供瓣區

A:左上頜區受植床預備;B:左上頜區懸吊縫合;C:左下頜區移植瓣縫合固定于受植床;D:左下頜區懸吊縫合

第2次手術治療左上頜及左下頜區牙齦退縮。33—35行冠向復位瓣聯合上皮下結締組織移植術對牙齦退縮的牙位進行根面覆蓋。同期24—26行冠向復位瓣術,因從14—16腭側獲取的移植瓣長度有限,且考慮到患者24—26牙齦厚度≥0.8 mm,因此該區未聯合上皮下結締組織移植術。

計劃第3次手術治療患者右下區多牙位牙齦退縮,由于患者個人原因未如期開展。因此術后每隔半年定期隨訪患者,檢查并記錄相關臨床牙周指標,加強口腔衛生宣教,進行牙周維護治療。

患者在手術治療3年后因工作原因離開定居地,失訪2年。術后5年復診檢查發現患者口腔衛生狀況差,牙齦邊緣充血紅腫,軟垢指數為2,牙石指數為2。全口探診深度1～3 mm,14—17、24—27牙齒鄰面臨床附著喪失1～2 mm,并伴有鄰面牙齦退縮1 mm。

圖4 根面覆蓋術術后5年口內照Fig.4 Five years after root coverage procedure

再次對患者加強口腔衛生宣教并進行牙周基礎治療后,牙齦顏色恢復粉紅色,質地堅韌。

1.6 術后隨訪

臨床外觀檢查見圖5～7。術后6個月,患者16、33實現完全根面覆蓋,余牙獲得部分根面覆蓋。右上頜及左下頜術區牙齦厚度較術前明顯增加,左上區牙齦厚度無明顯變化。術后1年,14、15牙齦邊緣見冠向增生趨勢,逐漸實現完全根面覆蓋;24、25、26、34、35仍有0.5～1.0 mm根面暴露。3個術區牙齦顏色、形態與周圍牙齦一致,無明顯紅腫,無明顯瘢痕形成。術后3、5年后軟組織外形保持穩定。患者自訴冷熱敏感好轉,對治療效果表示滿意。

A:術后6個月;B:術后1年;C:術后3年;D:術后5年

A:術后6個月;B:術后1年;C:術后3年;D:術后5年

A:術后6個月;B:術后1年;C:術后3年;D:術后5年

術后5年臨床指標檢查見表2。相關指標測量和計算方式如下。根面覆蓋率=(術前牙齦退縮高度-術后牙齦退縮高度)÷術前牙齦退縮高度×100%。紅色美學[10]評分由以下5方面得分相加得出,①根面覆蓋效果:0=無根面覆蓋,3=部分根面覆蓋,6=完全根面覆蓋;②邊緣組織輪廓:0=不規則的邊緣,1=與CEJ協調的邊緣;③軟組織外形:0=瘢痕形成,1=無瘢痕;④膜齦聯合:0=膜齦聯合線與鄰牙不齊,1=膜齦聯合線與鄰牙相齊;⑤牙齦顏色:0=顏色與鄰牙軟組織不一致,1=顏色與鄰牙軟組織協調。

表2 術后5年牙齦退縮位點臨床指標檢查結果Tab.2 Clinical evaluation of gingival recession sites 5 years after operation

術后5年,經手術治療牙位的牙齦退縮高度由術前平均(2.61±0.87)mm降低至(0.33±0.35)mm,角化齦寬度由術前平均(5.17±1.70)mm增加至(7.56±1.33)mm,牙齦厚度由術前平均(0.67±0.21)mm增加至術后(0.95±0.08)mm,術后平均根面覆蓋率為(83.9±17.7)%,平均紅色美學評分為(8.22±1.72)分。

2 討 論

本病例為全口多牙位RT 1類牙齦退縮,屬于薄齦型,伴有牙列不齊、Ⅱ～Ⅲ度牙列擁擠,并長期有橫向創傷性刷牙的不良口腔衛生習慣,病因相對較為復雜。牙齦退縮的治療中,對因治療尤為重要。對于該病例,除創傷性刷牙習慣外,繼發于牙列不齊的咬合創傷也可能是導致該患者牙齦退縮的重要病因。同時患者存在牙列擁擠,部分牙齒扭轉或者外突,這些牙位的最大根面覆蓋高度不能達到CEJ。出于這些考慮,強烈建議患者接受正畸治療改善咬合關系,有助于糾正牙齦退縮的病因,改善根面覆蓋術的長期預后。但患者因慮及正畸周期長達數年,拒絕了正畸治療的方案,僅接受了牙周軟組織再生手術治療。

根面覆蓋術是改善牙齦退縮及伴發的牙本質敏感、美觀缺陷的有效手段。該患者14—16、24—26、33—35、44—46均有牙齦退縮導致的根面敏感癥狀,并存在美觀訴求,符合牙周軟組織再生手術適應證。本病例擬對患者14—16、24—26、33—35、44—46牙齦退縮區域行冠向復位瓣聯合上皮下結締組織移植術。由于左上區和左下區同期行第二次根面覆蓋術,并且手術日期定于右上區術后1個月,此時左上頜腭側黏膜未完全愈合不能再次取移植瓣,而術中從右上頜腭側獲取的上皮下結締組織長度不足以完全覆蓋24—26、33—35的牙齦退縮區。考慮到左上頜牙齦厚度較厚,角化齦寬度足夠,且文獻報道上頜根面覆蓋術的預后優于下頜[11],上頜前庭溝深也是獲得完全根面覆蓋的有利因素[12],最終決定左上區行單純冠向復位瓣術,左下區仍選擇行冠向復位瓣聯合上皮下結締組織移植術。據Cairo等[13]報道,對于多位點牙齦退縮的治療,只有牙齦厚度<0.8 mm的位點,聯合上皮下結締組織移植比單獨的冠向復位瓣術能獲得更大可能的根面全覆蓋;而在牙齦厚度≥0.8 mm的位點,聯合或不聯合上皮下結締組織移植都能獲得良好的根面覆蓋效果。然而,在本病例中,術后效果對比顯示,未聯合上皮下結締組織移植的左上區根面覆蓋效果欠佳,24、25、26均未達完全根面覆蓋,牙齦厚度與術前一致。對于該區的治療方案設計,聯合上皮下結締組織移植應當是最佳的術式選擇。另有研究顯示,對于薄齦生物型,無垂直向切口的信封套術式治療多牙位牙齦退縮更有利于獲得完全根面覆蓋[14]。因此本病例中,在切口設計中可通過避免右上頜術區的垂直切口,增加齦瓣的血供,有望進一步改善手術效果。本病例亦可采用隧道技術聯合上皮下結締組織移植進行治療,Zuhr等[15-16]研究發現其根面覆蓋效果優于冠向復位瓣聯合釉基質衍生物,然而該研究未直接比較冠向復位瓣術和隧道技術兩種術式之間的區別。

聯合結締組織移植的根面覆蓋術具有良好的長期穩定性。在對該患者術后3年的隨訪中,牙齦邊緣基本保持穩定,未出現牙齦退縮的復發。尤其值得注意的是,部分牙位(14、15)術后1年的根面覆蓋率較術后6個月有增加,從部分根面覆蓋實現了完全根面覆蓋。據研究報道,在≥2年的長期隨訪中,單純冠向復位瓣術后牙齦邊緣有收縮趨勢,而聯合上皮下結締組織移植的冠向復位瓣術后更有可能達到完全根面覆蓋,牙齦邊緣可保持穩定,甚至還有冠向生長的趨勢[6]。更長期的研究顯示,患者術后6個月時軟組織表型是預測10年后牙齦退縮復發的重要因素,手術位點具有1.5 mm寬的角化齦和1.46 mm厚的牙齦組織可保持術后牙齦邊緣的穩定[17]。根面覆蓋術的長期療效還與患者的口腔衛生習慣密切相關,創傷性刷牙對根面覆蓋術長期穩定性的不利影響[18]。因此,在牙齦退縮的治療過程中,應始終強調對創傷性刷牙方式的糾正。

少量的臨床附著喪失并未影響術后根面覆蓋率。術后3年后,患者因調離原工作地而失訪2年,期間患者工作繁忙、精神壓力大,疏于口腔健康管理,出現了上頜后牙區多牙位鄰間附著喪失,然而根面覆蓋率卻并未因此而降低,反而保持穩定。這與Cairo等的報道[19]一致,當鄰面存在少量附著水平喪失(≤3 mm)時,80%的牙齦退縮病例在經聯合結締組織移植的冠向復位瓣術治療后可達完全根面覆蓋,且術后3年維持穩定的牙齦邊緣。也有學者發現,存在鄰面附著喪失的MillerⅢ類多牙位牙齦退縮經改良隧道技術治療后可達79.78%平均根面覆蓋水平,且可對鄰間隙齦乳頭實現部分重建[20]。

本研究也評價了兩種術式治療后的美學效果。總體而言,聯合上皮下結締組織的冠向復位瓣術治療后的紅色美學評分更佳,主要原因可能是其根面覆蓋率更高。一項網狀Meta分析結果顯示,聯合結締組織移植的冠向復位瓣術或隧道技術術后的美學效果優于單獨的冠向復位瓣術,患者滿意度也更高,雖然結締組織可能影響術后牙齦外觀輪廓及色澤[21],但患者對治療效果的滿意度可在術后10年隨訪中保持穩定[22]。

本病例也存在一些不足,右下區牙齦退縮因患者個人原因未完成手術治療,左上區存在少量牙齦退縮的復發,尚未通過正畸治療改善咬合關系。本病例中根面覆蓋術更長期的效果有待進一步隨訪觀察。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。