論“上工治未病”的現實意義

宋梧桐　曹洪欣

【摘要】“上工治未病”源自《黃帝內經》，作為防治疾病的重要理念，后世演變逐漸被作為“上醫治未病”。溯源《內經》可知提及“治未病”之處所言為“上工”，與后世所謂“上醫”從概念、意義上實不等同，在格局、視角上存在差距。本文基于“上工”與“上醫”內涵辨析，闡述“未病”所涵蓋的疾病不同階段與內容，以期進一步揭示治未病的精髓，從而為臨床運用提供思路與啟示。

【關鍵詞】上工；上醫；治未病；天人合一；未病

【中圖分類號】R211【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）12-0005-04

On the True Meaning of Preventive TreatmentSONG WutongCAO Hongxin*

Institute of Basic Theory of Chinese Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， ChinaAbstract：“Shanggong cure disease” originated from Huangdi Neijing， as an important concept of disease prevention in Traditional Chinese medicine， later evolved into “Shangyi cure disease”.The analysis of shanggong and Shangyi shows that there are differences in cognition， connotation and pattern. It is difficult to cover the whole meaning of shanggong with Shangyi. Through the discrimination of “shanggong” and “Shangyi”， the rich connotation of “Treating weibing” is understood， the different stages and contents of diseases covered by “Weibing” are elaborated， and the theoretical system of “Treating Weibing” is perfected， providing reference and guidance for health maintenance and disease prevention and control.

Keywords：Shanggong; Shangyi; Preventive Treatment; Unity of Man and Nature; Preventive Disease

“上工治未病”源于《黃帝內經》“是故圣人不治已病治未病”［1］9的說法，是基于天人合一的自然運動整體觀所提出，蘊含上工把握疾病先機進行診斷治療的智慧。《隋書》曰：“十步之內，必有芳草。”［2］通過運用天人相應的自然規律，總結人體隨自然運動的變化以及疾病發生發展的趨勢，進而發現防治疾病的方法與藥物，逐漸形成豐富的理論與臨床實踐體系。

“上工治未病”在后世發展演變中逐漸被理解為“上醫治未病”，即高明的醫生在疾病尚未發生時，綜合人體的各種表象、征兆、心身癥狀而對病情進行早期的診斷、治療以及預防，防止疾病發生發展。對于“未病”往往解釋為三層含義，分別是未病先防、既病防變及愈后防復。溯源《內經》可知，提及“治未病”之處所言為“上工”，與后世所謂“上醫”從概念、意義上實不等同，在格局、視角上存在差距。因此，僅從“上醫”來解析“上工治未病”的內涵，恐難窺其全貌，故本文基于“上工”與“上醫”內涵辨析，闡述“未病”所涵蓋的疾病不同階段與內容，以期進一步揭示治未病的精髓，從而為臨床運用提供思路與啟示。

1上工治未病內涵

1.1上工與上醫之辨“上工”一詞在《內經》中多處出現，反映出不同的內涵。《靈樞·邪氣臟腑病形》言：“能參合而行之者，可以為上工。”［3］12體現出上工立足整體視角對事物進行全面的了解與恰當的應用。其次，在治療中具有較高的治愈率，如“上工十全九；行二者，為中工，中工十全七；行一者，為下工，下工十全六”［3］12。再者，善于診斷疾病進展的趨勢，從而把握治療機會，防止誤用亂用而加重病情。如《靈樞·逆順》言：“上工，刺其未生者也。其次，刺其未盛者也。其次，刺其已衰者也。”［3］98上述可知，上工即指知識全面，具有天地自然整體格局視角，善于運用自然中的條件與機會，可以對人體疾病進行調理、診斷、治療與康復。上述可知，《內經》所言“上工”者，立足于天人一體的格局，視角上從天地自然運動與人體運動相結合聯系出發，善于把握天人一體運動中的相應性與規律的一致性，從中發現疾病形成的病因、病機發展、治則治法以及演變趨勢與預后。

上醫專指醫術上等、技術精湛的醫生，可以綜合考慮人體的各種表象、征兆、心身癥狀而對病情進行早期診斷、治療以及預防。《新唐書·方技傳·許胤宗》云：“古之上醫，要在視脈，病乃可識。”［4］漢王符《潛夫論·思賢》說：“上醫醫國；其次，下醫醫疾。”［5］所指醫理與治國之理有相通之處，從治人的道理中可以獲得治理國家的智慧。唐代孫思邈《備急千金要方·診候》記載：“古之善為醫者，上醫醫國，中醫醫人，下醫醫病。”［6］24上述可知，醫國、醫人、醫疾等，皆以人為中心，格局上從人為主體出發，視角圍繞人的思想意識而形成對事物的認識判斷。

綜上所述，上工與上醫，所處的格局、視角不同，內涵存在差距。上工者，處于天人一體的整體格局與視角之中，認識人體疾病的發生、發展，從而進行預測、診斷、治療與康復。由此，有效地避免人的自我主體意識所形成的認知限制，客觀考慮到天地自然對人體的影響，以及人體在天地自然之中的運動變化，從符合于自然及人體運動變化規律的基礎上來進行疾病的診療運用。上醫者由于視角未離于以人為主體的認識，所以在格局上有所限制，對于天人一體運動變化規律難以及時把握與全面認識。

1.2治未病之解唐代孫思邈將疾病分為“未病”“欲病”“已病”［6］24。《丹溪心法》記載：“與其求療于有病之后，不若攝養于無疾之先。”［7］張景岳指出：“貴在謹于微，此誠醫學之綱領，生命之樞機也。”［8］清代《世補齋醫書》［9］提出“疾”“病”異同，指出疾甚為病，則“未病”即指已疾之后，未病之先，需早用藥。根據疾病變化的趨勢，可將疾病分為未生之病、未發之病、未傳之病、未復發之病等不同階段，所處階段不同，病機不同，關系到臨床治則治法。治包含調理、治療等含義，即對人體進行一定措施的調整、維護和保養等。所言“未病”是指已經出現病的先兆及發生、進展、傳變的趨勢，雖然當前尚未有明確表現與診斷，但是如若不及時調理，則疾病的發生、進展以及傳變則會成為必然的結果。

在疾病的動態預測之中，未生之病，指疾病處于尚未顯現典型癥狀階段或有發病趨勢狀態，即疾病的萌芽階段，如能把握疾病所生的征兆而予以調理治療，則可有效防止疾病發生；未發之病，即疾病尚未達到興盛的階段，根據病情發作的趨勢及過程進行先期治療以防止病情演變進展；未傳之病，指疾病尚未傳變到所生克乘侮的臟腑，根據傳變的趨向予以提前治療以防止疾病傳變；未復發之病指疾病經過治療之后得到恢復，但仍存在復發風險，通過調護保養防止疾病復發。

上述可知，中醫所謂治“未病”與現今提倡的防病意義有所不同。所謂防病是預防疾病，所預防之疾病尚未有發病的趨勢以及病因出現，而提前采取人力、物力進行防護。然未病之病，即已經出現病因以及發生、進展乃至傳變、復發的趨勢，及時調理治療就能有效控制疾病的發生發展，這即“治未病”的獨特優勢所在。

2天人一體運動規律

天地自然處于不斷運動中，四時更替形成六氣變化，人處于自然中，時刻受到自然之氣的運動影響。反之，由人體變化與行為結果亦可影響及自然。因此，天人運動相應，互相影響。然而，天地運動遵循自然本有規律，在運動中變化，在變化中運動，只有運行的本來狀態，所發生的變化亦是運動中形成。因此，天者無“病”，運行本著自然的發展以及運行規律；而人體有“病”，需要及時的治療，受益于“治未病”之功，來維護人體生命的健康發展。

2.1天地自然變化異常從宇宙起始，自然演變，遵循本來的規律和規則，不斷地運動，形成寒暑往來，四季更替，節氣交換，六氣變化。人也作為天地自然的產物，隨其運動變化。“蒼天之氣，清凈則志意治，順之則陽氣固。雖有賊邪，弗能害也，此因時之序”［1］10。人之生氣與天相通，若天氣清凈，柔和光明，則人的意志平和，順應天地四時之氣的變化之道，身體陽氣固護，可以具有一定的適應變化能力。《素問·四氣調神大論》言：“天地四時不相保，與道相失，則未央絕滅。”［1］9天地所生萬物受自然的養護，若天氣晦暗、陰陽失序，導致陽氣閉塞、地氣沉濁，天地之氣不得交感，則萬物菀藁不榮。當自然變化過于劇烈或者異常，人體適應能力有限，而六氣致病，侵害人體形成六淫邪氣。“八風發邪，以為經風，觸五臟，邪氣發病”［1］15，異常的氣候變化，循人體經絡而入引發經風，乃至傷害五臟而發病。

2.2人體適應能力不及人以自我為主體，具有思想、情志、欲望，可以進行言語、動作、行為等，具有個人的體質，性格，心理，生活方式等。中醫學注意人體養生維護，積累實踐經驗，倡導日常善養，注重遵循自然規律。并在日常維護的過程中注意德行培養以及善良性格的形成，在生活中養成良好的生活習慣，主張節制欲望和避免不良的情緒，以免傷及五臟精氣。如若人違背自然規律，形成不良的生活習慣，產生過激的欲望及情志等，都會形成致病因素。自然四時有序，從于發陳、蕃秀、容平、閉藏之規律，在天人一體的整體格局中，天地自然變化影響于人，人的變化亦會影響于自然。所謂“逆之”，相逆出現之時，即天人一體的運動協調平衡狀態得以打破。在季節更替、六氣運動之中，人由于自身主體變化不能及時適應自然規律，與自然相違背，則會形成相應疾病。《內經》所言“治未病”以天人合一整體觀為基礎，若人能適應天地之變，則可以與自然平衡協調，如若人無法適應天地之變，則受氣候之變化，六淫邪氣之侵入的影響。因此，四時有序，六氣運動如常，人體隨之相應，則不易發生疾病。

3臨床運用優勢

中醫學立足天人合一整體觀，善于運用自然運動對人體的影響來達到對疾病先機的把握，做到早期診療，同時利用自然相應的方法治療疾病。基于天人合一運動規律可知，天、人的狀態不是固定不變的，而是在變化中推進運動，產生于人體的疾病，亦是處于運動中。在天人合一的基礎上，上工者可以察知疾病的演變發展層次與階段，根據疾病變化而進行動態預測與診斷，預先防范疾病的發生、發展趨勢。從未生之病、未發之病、未傳之病及未復發之病的不同階段中，切實發揮“上工治未病”的優勢作用。

3.1未生之病疾病初期體現在臟腑系統生理功能失常，根據發病所處的時節以及表現出的生理、心理癥狀，可以對內在發病的臟腑系統進行定位，以及對將要形成的疾病進行預測，從而防范病邪由淺入深進一步發展。

《素問·刺熱》記載：“腎熱病者頤先赤，病雖未發，見赤色者刺之，名曰治未病。”［1］129《黃帝內經素問集注》言：“臟氣熱于內，必先見于色，病雖未發者。”［10］臟氣積熱，于面部相應部位可以見到，雖然疾病尚未發生，但是根據所見色部表現，把握疾病尚未發生之先機，進行針刺治療，可以達到未病而愈的效果。《金匱要略》云：“適中經絡，未流傳臟腑，即醫治之。四肢才覺重滯、即導引、吐納、針灸、膏摩，勿令九竅閉塞。”［11］如導引、吐納、針灸、膏摩等法，不同方法的運用結合發病時節、所處地域等，結合自然條件而適時地運用，可以達到事半功倍的治療效果。

3.2未發之病由于臟腑生理功能失常日久而病邪循經侵犯及臟腑，損傷臟腑精氣及臟腑生理功能，治療時要注意疾病發展的規律，不同臟腑疾病，隨季節更替與六氣變化，結合相應加重或緩解的特點。在把握疾病規律的基礎上及時治療，適時地補益臟腑精氣，有助于防止病變的深入，維護臟腑生理功能。

《素問·陰陽應象大論》記載：“病之始起也，可刺而已；其盛，可待衰而已。故因其輕而揚之，因其重而減之，因其衰而彰之。形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味。”［1］32當病邪輕淺之時，可用針刺方法即可調整治愈，如若病邪偏盛，損及臟腑功能及精氣，則需要補益精氣，使失調功能恢復正常。《靈樞·順氣一日分為四時》云：“夫百病者，多以旦慧晝安，夕加夜甚。”［3］81在一日之中，疾病有著慧、安、加、甚的變化規律，因此可以根據病邪在人體內的進退規律來進行治療。根據五行生克原理，病至所生之時日而愈，如木生火則肝病愈于夏季，愈在丙丁火旺日。火生土則心病愈于長夏，愈在戊己土旺日。至其所不勝之時則病情加重，甚至惡化。如金克木則肝病加重于秋季，加重于庚辛金旺之日。至其所生之時而病情穩定不變，如水生木則肝病病情穩定在冬季和壬癸水日。根據疾病隨四時節氣及六氣運動所發生的變化規律，可以先其發而治，不待其加重病情而采取早期治療措施。

3.3未傳之病人體隨自然處于不斷地運動狀態之中，因此內在臟腑功能狀態亦不是固定不變的。各系統臟腑與自然時節相應，亦隨著自然時節的運動而變化。所謂傳變即臟腑病變的轉移變化，依據五行五臟生克關系而發生傳變。在傳變中，由于人體臟腑與自然時節變化的相應性，因此在傳變中有規可循。《醫學源流論·表里上下論》記載：“善醫者，知病勢之盛而必傳也，預為之防，無使結聚，無使泛濫，無使并合，此上工治未病之說也。”［12］能夠認識和掌握疾病的傳變途徑及其規律，就可以及時而適當做出防治措施，從而制止疾病的發展或惡化。

“諸病以傳次相傳”，各臟腑發生的疾病，皆按照一定的規律傳變。根據傳變的規律，臨床上可以針對所要傳變的臟腑，先期用藥，維護其臟腑功能，補益臟腑精氣，阻斷病邪傳變趨勢。由于人體“五臟相通，移皆有次，五臟有病，則各傳其所勝”［1］84。傳變過程中，依據人體疾病隨自然運動發生的變化趨勢，把握傳變規律，實施預見性治療，以控制其病理傳變。

3.4未復發之病未復發之病指所患痊愈，處于恢復期中，臟腑氣血不足，正氣尚未復原的階段。由于病人初愈，正氣不足，需進一步康復醫療，采取綜合措施，及時使臟腑功能恢復正常，達到病不復發的目標。根據人體隨自然運動規律而形成的變化而采取適當的康復方法，在運用自然條件基礎之上達到康復治療的整體效果。同時，可以注意避免自然中有損所愈臟腑的時氣、食物等，以免損傷臟腑功能導致疾病復發。

《素問·五藏生成》記載：“心欲苦，肺欲辛，肝欲酸，脾欲甘，腎欲咸，此五味之所合也。”［1］49根據五臟所合五味與所傷五味，病愈康復可以進行飲食調護，防止飲食不節而損傷臟腑功能。人的情志變化是臟腑精氣功能活動的體現。由于人的思想、認知以及行為變化而影響情志，亦會損傷臟腑精氣功能活動，進而減弱人體本身的整體適應能力則無以應對自然變化。因此，在康復過程中，注重調和情志，情緒平和，志意淡定，防止情志過激，有利于臟腑精氣功能活動的正常。

4結語

中醫本于天人合一整體觀，把握天地自然運動與人的相互影響，從而掌握人的生命、健康與疾病在自然運動中的變化規律，為有效防治疾病提供可以借鑒的理論與方法，以達到對疾病發生、發展、深入、傳變以及復發過程中的早期診斷與治療。在臨床中，善于把握疾病規律，運用自然條件來調節人體臟腑功能，通過傳統中醫中藥及民族醫藥特色診療技術等綜合調治方法來達到整體治療效果，著力發揮上工治未病的優勢，在現實臨床中具有重要的指導意義。參考文獻

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（收稿日期：編輯：劉斌）