段渠教授基于絡病學說辨治色素增加性皮膚病

羅陳城　王婧　凌桂華　段渠

【摘要】色素增加性皮膚病是一類常見的損美性疾病，臨床治療上存在易復發、不良反應大的問題。文章總結了段渠教授治療色素增加性皮膚病的臨證經驗，段渠教授基于絡病學說指出此類疾病病機常有久病絡脈空虛，濁邪阻絡，郁則成斑，病性虛實夾雜，治療應虛則補之，補中兼通，滯則除之，分清邪在痰郁濕瘀，故治療時應將養血通絡，化濁消斑貫穿始終。

【關鍵詞】色素增加性皮膚病；絡病學說；段渠；辨治經驗

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）12-0079-03

Professor Duan Qu Identified and Treated Hyperpigmentation Dermatosis Based on Collateral Disease TheoryLUO ChenchengWANG JingLING GuihuaDUAN Qu

The Affiliated Hospital of Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 610075，ChinaAbstract：Pigmented dermatosis is a kind of common aesthetic disease， which is easy to recur and has a lot of adverse reactions in clinical treatment.The article summarized Professor Duan Qus clinical experience in treating pigmented skin diseases.Based on the collateral disease theory， Professor Duan Qu pointed out that the pathogenesis of such diseases often has long diseased collaterals empty， turbid evil obstructs the collaterals， becomes a spot， and the disease is mixed with deficiency and excess.If it is deficiency， it should be replenished， and if stagnation is eliminated， it should be supplemented at the same time， and the pathogenic factors should be separated from phlegm， stagnation and dampness.Therefore， treatment should be used to nourish the blood， unblock the collaterals， and remove turbidity and spots throughout the treatment.

Keywords：Pigmented Dermatosis;Collateral Disease Theory;Professor Duan Qu;Experience of Differentiation and Treatment

色素增加性皮膚病是一類與黑素細胞密度增加，黑素代謝異常有關的疾病，常表現為皮膚色澤變黑，文章僅論述臨床常見的色素增加性皮膚病，如黃褐斑、瑞爾黑變病、雀斑和炎癥后色素沉著等，是醫學美容科常見的一類損美性疾病，多發于女性，影響容顏，屬于中醫學“面塵、黧黑斑、面皯”范疇，目前該病常見的西醫治療包括化學剝脫、皮膚磨削、選擇性光熱療法等，但均存在易復發，不良反應較大的問題［1］。

段渠教授是四川省名中醫，其基于中醫絡病理論提出“絡脈虧虛，濁郁成斑”是該病基本病機。文章就絡病學說在色素增加性皮膚病的臨床運用進行探討，以期對本病的治療思路有所補充。

1對絡病學的認識

絡脈是由經脈支橫別出的分支，《素問·氣穴論》曰：“孫絡三百六十五穴會，亦以應一歲，以溢奇邪，以通營衛。”［2］喻嘉言在《醫門法律·絡脈論》記載：“十二經生十二絡，十二絡生一百八十系絡，系絡生一百八十纏絡，纏絡生三萬四千孫絡。自內而生出者，愈多則愈小。”［3］可見絡脈是由經脈別出的逐層細分、遍布全身的網狀系統，在生理上可分為別絡、浮絡、纏絡、孫絡，是滲灌氣血、津液的通道，具有貫通營衛，以保證經氣環流的作用。絡脈按照功能分類，可分為氣絡、血絡，血絡以行營血為主，養本臟，化生神氣；氣絡以行氣津為主，溫養機體，感傳信息［4］。按照循行部位不同，又可以將絡脈分為陰絡、陽絡，唐容川《血證論》曰：“陰絡者，謂軀殼之內，臟腑、油膜之脈絡……陽絡者，謂軀殼之外，肌肉、皮膚之脈絡。”［5］故陰絡是指循行于人體軀殼內，布散于臟腑之中、筋膜之間的絡脈，而分布于體表肌肉腠理或外在可見的絡脈、則稱為陽絡，陰絡、陽絡則通過氣血相交于體表［6］。

絡病學說是研究絡脈生理病理以及絡病發生發展過程的一門學說，其始于《黃帝內經》，書中詳細論述了絡脈的生理病理，奠定了絡病學理論基礎，用于《傷寒論》，張仲景在許多內傷雜病的治療中，如水腫、虛勞等都體現從絡論治，而在清代葉桂的《臨證指南醫案》得到了進一步發展，書中提出“久病入絡”“久瘀入絡”病機理論，認為“絡以通為用”，為絡病提出了治療大法。至上世紀90年代，吳以嶺教授將絡病理論與營衛理論、氣一元論相結合，對絡病理論進行了繼承和發揚，認為絡脈結構細小，分支眾多，絡體迂曲細窄，邪客絡脈，易滯易瘀［7］。使得絡病學說在心血管疾病中得到了廣泛應用。

時至今日，隨著絡病學逐漸的發展與完善，各位醫家逐漸認識到絡病的發生發展與皮科疾病也密切相關，如利用火針配合貼棉灸消瘀去滯、通經活絡的以治療斑塊性銀屑病［8］。慢性蕁麻疹反復發作，遷延不愈屬絡虛毒戀［9］，采用通絡法給邪以出路而達到較好的治療效果。帶狀皰疹后神經痛疼痛劇烈、病勢纏綿時，臨床治療借鑒葉天士“辛潤通絡”治絡之法，應用血府逐瘀湯而達到顯著療效［10］。由此可見，絡病學說在皮膚科相關疑難雜病的治療中，有比較明顯的優勢。

2從絡病學說探析色素增加性皮膚病病因病機

黃褐斑、瑞爾黑變病、雀斑和炎癥后色素沉著等色素增加性皮膚病屬于中醫學“面塵、黧黑斑、面皯”范疇，臨床上常常分病辨證論治，但段渠教授認為這一類總屬于面部色素代謝異常性疾病，有其共同表現，即面部有黑色或者褐色斑點或斑片，而其病機與絡病密切相關，是本虛標實之病，本于臟腑氣血不合，絡脈虧虛，標在局部濁邪阻絡，久則成斑，其共同病機均有絡脈虧虛，濁郁成斑。

2.1本于絡脈虧虛，面部不榮諸因致病，均及脾胃，脾胃為后天之本，脾胃不足，則常致水谷精微難以正常運化，又有《黃帝內經素問集注》所釋：“蓋大絡之血氣，外出于皮膚，而與孫絡相遇，是以脈外之衛，脈內之榮，相交通于孫絡皮膚之間，孫絡外通于皮膚，內連于經脈，以通營衛者也。”［11］說明臟腑大絡之血氣與孫絡相交于肌膚，若脾胃虛，大絡之血氣不足，使得是以脈外衛氣，脈內榮血，無法在皮膚通過孫絡相遇，而營衛不通，則不能外榮于皮膚，面部又為諸陽之會，臟腑經絡氣血皆會與面部，絡脈氣血虧虛首要表現在面部不榮。

2.2標在濁邪阻絡，郁則成斑《諸病源候論》曰“五臟六腑十二經血，皆上于面……或痰飲漬臟，或腠理受風，致氣血不和，或澀或濁，不能榮于肌膚，故發生黑斑”“人面皮上，或有如烏麻，或如雀卵上之色也。此由山風邪客于皮膚，痰飲漬于臟腑，故生皯黑黽”［12］，即說明在絡脈氣血虧虛，面部不榮的基礎上，若內有痰飲、瘀血等濁邪，外有腠理受風，而使得局部絡脈不通，氣血津液不行，濁邪可留于面部而成斑。此外，本病女子常見，女子以肝為先天，肝喜條達而惡抑郁，長期的情志不疏，肝氣郁滯，使氣血不行，局部濁氣郁結成斑，故情志不暢也是成斑的重要原因［13］。而《難經》載“手少陰氣絕，則脈不通；脈不通，則血不流；血不流，則色澤去。故面色黑如黧，此血先死”，更加強調了血瘀在面部斑片形成過程中，既是發病原因，也是發病的重要病機之一［14］。現代醫家也強調濁邪，如瘀血、痰飲、氣郁在本病發病中的重要性，尤以瘀為主［15］。

綜上所述，本病本于脾胃不足而至氣血不榮絡脈，或感外邪，或因情志不疏，或因瘀血阻滯、痰飲內停，久病則濁邪阻絡，郁則成斑。

3辨治經驗

本病總屬本虛標實之證，故當以補虛為本，通絡為標，標本同治，防治一體。

3.1虛則補之，應補中兼通絡脈虧虛治當為補，段渠教授認為若有絡脈虧虛，必有脾胃虛弱，不能產生和運行氣血，或先天不足，稟賦不耐，治療遵循《素問·陰陽應象大論》中“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味”的治療大法，若“形不足者”，常以大劑量黃芪（30～90g）、白術、人參健脾益氣，因脾胃為后天之本，脾胃納運得健則精微得生，以滲灌充養經絡，使皮膚得以潤澤。“精不足者”，常用肉蓯蓉、巴戟天溫陽化氣，熟地黃益精填髓，加入少量肉桂引火歸元，取少火生氣之效。由于有絡體細窄、氣血行緩、易滯易瘀的病機規律，導致絡脈有絡氣虛滯即虛而兼滯的發病特點，故絡脈虧虛時若一味滋補，反而易使氣血壅滯而不達肌膚，所以應當同時遵循“絡以通為用”的大法，常加入陳皮、厚樸、枳殼、木香一類行氣化滯，且陳皮與黃芪的用量比例應在1∶2至1∶3，既能防治補益藥壅滯脈絡，又有行氣化瘀之效。又因氣機的升降是絡脈通暢的必要原因之一，故臨床常合升降散加減化裁，藥以僵蠶、蟬蛻升清，姜黃、大黃降濁，一升一降，使氣機出入通暢［16］，絡脈氣血相通，肌膚潤澤。

3.2滯則除之，分痰郁濕瘀面部斑片日久，在絡脈虧虛的基礎上，各種精微物質運行不暢，易內生痰飲、水濕、瘀血等病理產物，其中尤以瘀血為甚，同時濁邪之間也相互搏結交雜，加之絡虛而邪實，濁邪更易阻滯于絡脈，絡脈瘀阻不暢，面部斑片久不能淡化或好轉后反復發作，此時治療應在“絡以通為用”的大法下，根據邪氣不同，采用化濁祛濕，行氣解郁，活血化瘀等法，因絡脈易滯易瘀，故活血化瘀通絡需貫穿始終。臨床上化濁祛濕法常采用藿香，其味辛甘而性溫，既能化濁，又能辛散，若水飲尤甚，段渠教授常加入商陸5～10g以通利二便，予邪氣以出路，臨床常常能取得較好的效果。若因憂思抑郁成斑，此類患者常有郁火在絡，合升降散加減，取“火郁發之”之理，加入橘皮、玫瑰花、梅花一類，既可疏肝解郁，又行養顏美容之功。絡脈不通，定會產生瘀血，雖不見痛，仍然可加入血府逐瘀湯一類，或取方中紅花、赤芍、當歸、桃仁、牡丹皮，入絡祛瘀，瘀血去而新血生。

4典型醫案

魏某，女，46歲，因“面部黃褐色斑片2年，日曬后新增斑片1月余”于2022年4月7日初診，日曬后面色發紅，雙側面頰、額部淡褐色斑片，邊界清楚，面部時有瘙癢，口渴口苦，納可，眠差，多夢易醒，夜間小便頻數，大便不成形，舌黯紅，苔白膩，脈沉細。LMP：2022年2月28日，色暗紅，量少，夾血塊。平素白帶量多，色黃，伴腰酸痛，下肢無力。西醫診斷：①黃褐斑;②日光性皮炎后色素沉著。中醫診斷：①黧黑斑;②曬斑。辨證為脾腎不足，絡脈虧虛證。治以健脾益腎，活血通絡。處方如下：炙黃芪90 g，生白術60 g，浮小麥60 g，熟地黃30 g，山藥30 g，生黃柏30 g，紅花15 g，赤芍20 g，丹參15 g，牡丹皮20 g，桃仁15 g，陳皮30 g，枳殼15 g，肉桂5 g，首烏藤15 g，炙甘草10 g。3劑，2日1劑，每日3次，1次150 mL，飯后35～45 min溫服。囑患者：避免日曬，規律生活，忌食辛辣、生冷，以及莧菜、芹菜等。

2022年4月14日復診，患者面部發紅及瘙癢好轉，睡眠稍有改善，予初診方黃柏改為15 g，繼續口服6劑，服藥方法及注意事項同前。

2022年4月28日三診，患者面部發紅明顯好轉，未見瘙癢，額部斑片較前變淡，月經已至，量可，血塊較前增多，去二診方中紅花、丹參，服6劑，服藥方法及注意事項同前。

2022年5月12日四診，患者額部斑片明顯變淡，雙側頰部較前變淡，睡眠明顯好轉，效不更方，繼續二診方口服4個月，面部斑片明顯變淡，未有加重及復發。

按：患者圍絕經期女性，年近“七七”之數，《黃帝內經》云女子“六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發始白。七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也”，腎氣不足，故天癸漸竭，三陽脈衰，任脈漸虛，不能充養絡脈，而使絡脈虧虛，氣血不能上榮于面，故局部瘀阻成斑；又因絡脈不榮，皮膚腠理不固，復感夏日熱毒，郁于肌膚，故面紅、瘙癢，新生曬斑；血虛不能養神，故眠差多夢，選方圣愈湯加減，方中重用黃芪、白術、山藥健脾益氣，浮小麥益氣除熱，熟地黃補血滋陰，紅花、赤芍、丹參、牡丹皮等辛苦之品，味辛則能散、能行，味苦則通泄，既可行血，又可活血，使絡脈通暢、瘀滯消散，加入陳皮、枳殼等行氣消滯，使補中有通，又患者感夏日熱毒，故予黃柏清熱解毒，諸藥合用，標本兼顧，使絡脈得養，氣血充盈，而邪去斑消。

5小結

綜上所述，段渠教授在絡病學說的基礎上，提出色素增加性皮膚病是本虛標實之病，本于絡脈虧虛，氣血不能上榮于面，標在局部濁邪阻絡，郁阻成斑在面，臨床治療中當遵循絡病治法；虛則補之，補中兼通，使補而不滯，滯則除之，分清邪在痰郁濕瘀，治以化痰、解郁、除濕、祛瘀等法，虛實兼顧，療效確切。參考文獻

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（收稿日期：2022-10-11編輯：杜玲玉珊）