從“虛與瘀”論治產后缺乳

王艷　鐘升兵

【摘要】目前西醫治療產后缺乳缺乏療效滿意的治療方法，且運用西藥治療存在副作用及致畸風險，中醫治療產后缺乳歷史悠久，病機明確，易于接受，文章基于產后病“多虛多瘀”的病機特點，從“虛與瘀”論治產后缺乳，療效可觀，并附驗案1則。

【關鍵詞】產后缺乳；多虛多瘀；補虛化瘀；通乳丹；生化湯

【中圖分類號】R249【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2023）12-0082-04

Treating Postpartum Lactation Deficiency from Deficiency and Static BloodWANG YanZHONG Shengbing

Guiyang Maternal and Child Health Care Hospital，Guiyang 550001，ChinaAbstract：The Western medicine is short of satisfactory therapeutic methods for the treatment of postpartum lactation deficiency at present and there are side effects and teratological risks. Traditional Chinese medicine has a long history in the treatment of postpartum lactation deficiency，which is easy to be accepted，and its pathogenesis is clear. This paper discusses the treatment of postpartum lactation on account of the Traditional Chinese Medicines theory which is “more deficiency and more blood stasis” after postpartum.The prescription of traditional Chinese medicine has a definite therapeutic effect，one medical report is attached.

Keywords：Postpartum Dypogalactia; More Defieieney and Stasis; Restoring Deficiency and Removing Blood Stasis;Tongru Decoction;Shenghua Decoction

產后缺乳是指產后哺乳期內，產婦乳汁甚少或是乳汁全無，又稱“產后乳汁不行”。該病多發于產后兩三天至半月，其發病率約占產婦的20%～30%，且呈逐漸上升趨勢［1］。母乳中含有豐富的營養素和多種生物活性物質，能夠為嬰兒提供全方位的呵護，純母乳喂養是6月齡內嬰兒的最佳喂養方式，對母嬰雙方均有益處，其他任何喂養方式均不能同純母乳喂養相媲美［2］。《中國兒童發展綱要（2021-2030年）》明確要求，6個月內嬰兒純母乳喂養率需達50%以上。研究［3］顯示，我國6月齡內嬰兒的純母乳喂養率僅為29% ，而產后缺乳是造成純母乳喂養率低的主要原因之一。目前西醫對產后缺乳缺乏療效滿意的治療方法，且運用西藥治療本病存在副作用及致畸風險［4］。

中醫治療產后缺乳有其獨特優勢，對產后缺乳的研究由來已久，早在隋朝《諸病源候論》中就有“產后乳無汁候”的記載［5］297-301，唐代《備急千金要方》中記錄有下乳方21首，此后，宋、元、明、清各代著名醫家均對產后缺乳頗有研究，清代醫家傅山論治產后缺乳著眼于 “氣血”，并于《傅青主女科》中記載了療效卓著的名方“通乳丹”。 基于產后病“多虛多瘀”的病機特點［5］260，筆者從“虛與瘀”論治產后缺乳，療效頗佳，現論述如下。

1產后缺乳病因病機論述

根據產后病“多虛多瘀”的病機特點，結合現代臨床研究，筆者認為，氣血虧虛、瘀血內阻是引起產后缺乳的核心病機，部分患者兼有肝郁氣滯。

1.1氣血虧虛、生化乏源由于分娩時過度用力、大汗淋漓，胎兒娩出時的創傷、出血，以及現代剖宮產術的損傷，必然導致產后津液流失、陰血虧虛，甚至暴亡。分娩持續時間較長，是一個持續體力消耗的過程，初產婦往往需要持續12～24小時甚至更長。若產程過長，產婦長時間用力耗氣，以及產后休息不佳、操勞過早，或分娩時津血丟失過多，氣隨血耗，勢必損傷元氣。由此可知，婦人產后，氣血虧虛是其常態，人之不同，止在其虧虛之程度耳。而乳汁的生成，全賴氣血之充盈，故產后氣血虧虛、乳汁生化乏源是導致產后缺乳的主要原因。正如《傅青主女科·產后氣血兩虛乳汁不下》所述：“婦人產后絕無點滴之乳，人以為乳管之閉也，誰知是氣與血之兩涸乎。夫乳乃氣血所化生也。”［6］82又云：“新產之婦，血已大虧，血本自顧不暇，又何能化乳……今產后數日，而乳不下點滴之汁，其血少氣衰可知。”反復強調乳汁乃氣血所化生。《景岳全書·婦人規》云：“婦人乳汁，乃沖任氣血所化，故下則為經，上則為乳。若產后乳遲乳少者，由氣血不足……其為沖任之虛弱無疑也。”［7］亦說明乳汁為氣血所生，氣血虧虛，生化乏源必致產后缺乳。

1.2瘀血內阻、新血不生瘀血內阻是婦人產后缺乳的原因之一，導致產后瘀血之原因有三：一者分娩創傷，脈絡受損，脈中之血溢出脈外，離經之血積而為瘀；二者包衣、胎盤殘留不下，阻滯不通而為瘀血；三者產后氣血虧虛，血虛脈道不充、氣虛推動無力，血行不暢，留滯為瘀，或產后榮氣大虛，無力攝血歸經，血溢脈外，亦可為瘀。今瘀血內阻，必新血不生，正如《血證論·產血》所云：“蓋離經之血，必須下行不留，斯氣無阻滯……又能生長新血。若瘀血不去，則新血不生。”［8］96-100乳汁乃氣血所化生，瘀血內阻、新血不生，化源不足，必成缺乳。此外，瘀血內停，阻滯氣機，氣血壅滯，亦可致缺乳。正如《 三因極一病證方論》所云：“ 產婦有三種乳脈不行……有血氣盛而壅閉不行者。”［9］其將氣血壅滯列為產后缺乳的病因之一。

1.3肝郁氣滯、兼而有之部分產后缺乳患者兼有肝郁氣滯。《傅青主女科·產后郁結乳汁不通》云：“少壯之婦，于生產之后，或聞丈夫之嫌，或聽翁姑之誶，遂至兩乳疼痛，乳汁不通。人以為陽明之火熱也，誰知是肝氣之郁結乎。”［6］83產后生活矛盾，情志不遂，或素多抑郁，皆可致產后肝郁氣滯。肝體陰而用陽，產后氣血虧虛，肝血不足，勢必阻礙其疏泄、條達之性，亦易生抑郁。肝郁氣滯何以致產后缺乳？一者，肝失條達，肝氣郁結，氣機不暢，阻滯乳脈，乳汁運行不暢，可致缺乳；二者肝郁氣滯，肝木乘脾土，脾胃受累，氣血生化不及，亦可致缺乳。隨著我國人民生活水平的提高，人們越來越重視產婦產后情緒及生活起居的照顧，故肝郁氣滯并非人人皆有之病機。

綜上所述，產后缺乳的病機關鍵是虛與瘀，虛主要是氣血虧虛，瘀主要是瘀血內阻，氣血虧虛、瘀血內阻是其核心病機，部分患者兼有肝郁氣滯。

2產后缺乳的治法

治病求本、補虛瀉實是確立中醫治法的根本原則。《素問·陰陽應象大論》云：“陰陽者，天地之道也……治病必求于本。”又云：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補之以味……其實者，散而瀉之。”［10］《靈樞·經脈》云：“盛則瀉之，虛則補之……陷下則灸之，不盛不虛以經取之。”［11］以上論述強調了治病求本、補虛瀉實的治療原則，亦說明治法方藥當隨病機的不同而變化。因產后缺乳的病機關鍵為“虛與瘀”，故治療本病當以補虛化瘀為原則，兼有肝郁氣滯者尚需兼顧疏肝理氣。

2.1補益氣血虛則補之，產后氣血虧虛，急需大補氣血，但補氣與補血兩方面宜分主次。《傅青主女科·產后氣血兩虛乳汁不下》云：“無血固不能生乳汁，無氣亦不能生乳汁。然二者之中，血之化乳，又不若氣之所化為尤速。”［6］82又云：“氣旺則乳汁旺，氣衰則乳汁衰。”“世人不知大補氣血之妙，而一味通乳，豈知無氣則乳無以化，無血則乳無以生……治法宜補氣以生血，而乳汁自下，不必利竅以通乳也。”由此可見，補益氣血重點在補氣以生血，即 “陽生陰長”之義，有形之血，不能自生，生于無形之氣故也。

補益氣血的同時，還要兼顧去瘀，瘀血去則新血生也。恰如《血證論·產血》云：“夫產后百脈空虛，亟宜補血，而尤力主去瘀者，瘀血不去，則新血斷無生理……雖產后大虛仍以去瘀為急，去瘀正為生新計也。”［8］97

2.2活血化瘀實則瀉之，產后瘀血內阻，尤當活血化瘀。活血化瘀之法，隨病機之不同而略有差異。離經之血積而為瘀者，當散積活血以化瘀；胞衣不下、胎盤殘留阻滯而為瘀者，當下殘留之包衣、胎盤以化瘀；血虛脈道不充而為瘀者，當補血活血以化瘀；氣行則血行，氣滯則血瘀，若因氣滯而為瘀者，當理氣活血以化瘀；氣虛不能固攝或氣虛無力推動血行而為瘀者，當補氣活血以化瘀。

總之，補虛化瘀為其治療原則，補虛重在補氣生血、不忘化瘀，化瘀重在活血通行、兼顧補虛，如此方能邪正兼顧，補虛不留瘀，祛瘀不傷正。若更兼肝郁氣滯者，亦不忘理氣疏肝。

3產后缺乳的方藥選擇

基于對產后缺乳核心病機及其治療原則的認識，臨證中以生化湯合通乳丹加減治療本病，療效確切。經過反復臨床加減運用，形成了以下優化組方：人參10～15 g，生黃芪30～50 g，當歸15～20 g，麥冬15～20 g，桔梗10～15 g，川木通6～9 g，川芎10～15 g，桃仁9～12 g，炙甘草6～10 g，炮姜6～10 g，王不留行10～15 g，建曲15～20 g。

方義分析：本方由生化湯合通乳丹去黃酒、童便、豬蹄，加王不留行、建曲而成。生化湯乃產后常用名方，具有活血化瘀、溫經養血之功，《傅青主女科·產后諸癥治法》云：“惟生化湯系血塊圣藥也。”［6］93傅山以生化湯加減變化用以治療產后胞衣不下、產后血暈、產后厥癥等產后諸癥；通乳丹亦出自《傅青主女科》，具有補氣生血、通脈下乳的功效，方后云：“二劑而乳汁如涌泉也。此方專補氣血以生乳汁，正以乳汁生于氣血也。”［6］82兩方加減化裁，用于產后缺乳療效確切。方中人參味甘、性微溫，具有大補元氣、補五臟氣、生津止渴之效，《本草匯言》謂之：“補氣生血，助精養神之藥也。”［12］正合產后氣血虧虛病機；黃芪味甘、性微溫，具有補脾升陽、補氣攝血之效，與人參合用，大補一身之氣；當歸味甘、性辛溫，具有補血活血、調經潤腸的功效，既為補血要藥，又是化瘀要藥，與黃芪合用即為當歸補血湯，有補氣以生血、氣血雙調之妙；麥冬味甘、微苦，性微寒，具有養陰生津、清心除煩的功效，當歸、麥冬合用以養血滋陰；桃仁味苦、甘，性平，具有活血化瘀、潤腸通便之效；川芎味辛、性溫，為“血中氣藥”，既能活血，又能行氣；炮姜味苦、澀，性溫，具有溫經止血、溫中止痛之效，當歸、川芎、桃仁、炮姜合用，可增強活血化瘀、溫經養血之功效；桔梗、川木通合用利氣通脈下乳；王不留行味苦、性平，用之以增強活血通經下乳之效；建曲味辛、苦，性溫，具有健脾消食、理氣化濕、暖胃散寒之效，用之開胃消食，以增氣血生化之源；炙甘草味甘、性微溫，用以補中益氣、調和諸藥。全方共奏活血化瘀、補益氣血、通經下乳之效。

臨證加減：兼有情志不暢、肝郁氣滯者，加柴胡、香附疏肝理氣；舌苔白膩、飲食無味者，加砂仁、藿香芳香化濕、醒脾開胃；形體肥胖、痰濕較重者，加蒼術、厚樸行氣燥濕；乳房脹痛、乳汁不通者，加漏蘆、路路通、香附、延胡索通經下乳、理氣止痛。

4病案舉隅

余某，女，34歲，2022年2月15日初診。主訴：產后母乳量少5天。二胎順產后第5天，乳汁量少，不能滿足寶寶需求，需額外加配方奶喂養，乳房無漲奶感，飲食可，進食量亦足夠，持續5天喝鯽魚湯、雞湯等，奶量仍不見增多，微惡寒，口微渴，神疲乏力，睡眠尚可，惡露排出正常，大便干，小便正常，舌質暗，苔白膩，脈細。平素身體健康，自述分娩時出血約700 mL，出院查血常規顯示輕度貧血（未見檢驗報告單）。中醫診斷：產后缺乳。辨證：氣血虧虛、瘀血內阻證。治法：活血化瘀、補益氣血、通經下乳。處方：生化湯合通乳丹加減。具體用藥如下：人參10 g，生黃芪30 g，當歸15 g，麥冬15 g，桔梗10 g，川木通6 g，川芎12 g，桃仁10 g，生甘草6 g，炮姜10 g，王不留行15 g，建曲15 g，藿香15 g，滑石15 g（包煎）。3劑，水煎服，1日1劑，分3次溫服，每次150～200 mL。藥后未復診，1周后回訪得知，上方3劑后母乳明顯增多，自嘆“終于可以實現母乳自由喂養”，產后便秘也明顯改善。隨訪三月，純母乳喂養，乳汁充足。

按：本案中患者產后5天，飲食尚可，進食量亦足夠，但乳汁量仍不能滿足嬰兒需求，自述分娩時出血約700 mL，說明氣血損傷較重，神疲乏力、微惡寒、口微渴、脈細為氣血虧虛之征，大便干為津血不足、腸道失于濡潤之故，舌質暗為瘀血內阻之象。故辨證為氣血虧虛、瘀血內阻，方用生化湯合通乳丹加減以活血化瘀、補氣生血、通經下乳。舌苔白膩為夾濕之象，蓋因產后進食過于滋補，而又氣血虧虛，脾胃運化不及、胃腸濕滯所致，故加藿香芳香化濕、醒脾和中；大便難解而又濕滯于胃腸，故加滑石利水去濕、利六腑之澀結，又主乳汁不下，《神農本草經》云：“滑石，味甘，寒。主身熱……女子乳難，癃閉，利小便，蕩胃中積聚寒熱，益精氣。”［13］《本草經解》云：“滑石氣寒、味甘……甘寒有益脾土，脾濕行則脾血化乳也。”［14］又云：“滑石入膀胱利小便，則濕去脾健，而胃中積聚皆行矣。”故此癥用之，甚合病機。

5小結

產后缺乳是產后常見病，是造成純母乳喂養率低的主要原因之一，西醫治療本病缺乏療效滿意的方法，中醫治療產后缺乳有其獨特優勢。基于產后病“多虛多瘀”的病機特點，并結合臨床實踐，歸納出產后缺乳的核心病機為氣血虧虛、瘀血內阻，部分患者兼肝郁氣滯，屬虛實夾雜之癥。治療上緊緊抓住“虛與瘀”的特點，以補虛化瘀為其治則，補虛重在補氣生血，化瘀重在活血通行，若夾肝郁者兼疏肝理氣，方選生化湯合通乳丹加減，隨證化裁治之，值得臨床借鑒。參考文獻

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（收稿日期：2022-10-11編輯：杜玲玉珊）