認清靜脈血管中“沉默的殺手”

周逸寧

受訪專家

張 矛 四川省人民醫院血管外科主任醫師，醫學博士，現任中國老年醫學會血管專業委員會委員，中國醫藥教育協會血管外科分會常務委員，中國醫師協會腔內血管學專業委員會靜脈倒流疾病專家委員會委員，四川省醫學會介入專業委員會委員。擅長周圍血管疾病的診斷和治療，包括胸腹主動脈夾層、胸腹主動脈瘤、動脈栓塞、動脈硬化閉塞、動脈狹窄、深靜脈血栓形成、肺栓塞、血管損傷、動脈瘤、血管瘤、動靜脈瘺、動靜脈畸形、布加綜合征、下肢靜脈曲張、腔靜脈病變、髂靜脈狹窄、深靜脈血栓形成后遺癥、頸動脈狹窄、頸動脈體瘤等。

夏季高溫，人容易出汗，身體里的水分流失嚴重，從而使血容量降低，血液黏稠度增加，致使血栓形成的概率增加，阻塞腦部動脈，就可誘發血管痙攣，導致腦梗死。想必很多老年人已有這樣的認知，因此越發主動地在夏季注意防暑、補充水分，以防動脈中出現血栓堵塞，發生腦梗死或心肌梗死。而不被大家了解的是，導致這類疾病的幕后黑手——血栓，也會將自己“掩藏”在靜脈中，不易被察覺，而其帶來的靜脈血栓栓塞性疾病則隨時準備給人們帶來致命威脅。

靜脈血栓栓塞性疾病是指在腿部和肺部發生血栓，因其隱秘性及非專科醫生不易確診的特點，導致其不像心臟病和腦卒中那樣被重視。國際血栓與止血學會提供的資料顯示，全球每16秒就有一人患靜脈血栓栓塞性疾病，每37秒就有1人死于該病。其中，下肢深靜脈血栓和肺栓塞是最常見的院內死亡原因，具有發病率高、致殘率高的特點。

動脈有血栓，靜脈也會有

人們的身體里布滿了蜘蛛網般的血管，大大小小有1000多億條。人體的所有組織器官都需要營養物質及氧氣的供應，同時還需要將代謝的產物運走并排出二氧化碳，而血管就是用來完成這項任務的。此外，血管還具有調節體溫的作用。當人體處于高溫環境中時，血管會擴張以增加血液流向皮膚表面，促進散熱，從而幫助人體調節體溫。

血管可以分為動脈血管、靜脈血管和毛細血管3類。其中，動脈血管遍布全身，是向身體器官輸送血液的通道，其運送血液離開心臟，在行程中不斷形成分支，管徑逐漸變細，最后移行為毛細血管；靜脈血管是將血液回收到心臟的通道，負責從不同區域回收血液，匯總到大靜脈，返回心臟。正常情況下，心臟、血管、血液各司其職，保障人們的身體可以正常運轉。但如果血管里面出現沉積或是血管內皮受損，就會慢慢形成血栓影響血液的運輸，就像河道里淤積了大量的泥沙導致水無法順暢流動，最終引發各種問題。

動脈與靜脈因生理環境不同，在血栓形成機制上也不同。動脈血栓多數在動脈粥樣硬化斑塊破裂的基礎上形成。衰老、高血壓、吸煙、糖尿病等原因會使血管壁受損，血脂堆積，形成斑塊，使血管變窄。如果斑塊不幸發生了破裂或脫落，就會觸發凝血形成1個“血塊”，堵塞在動脈血管中。除此之外，心臟人工瓣膜置換、安裝起搏器等手術的實施，有可能在手術過程中或手術后，使血液逐漸在心臟的動脈中凝結成血栓。

不同于動脈血栓，靜脈血栓的形成除手術和損傷原因以外，多與血流緩慢、引流不暢及血液的高凝狀態有關。靜脈內皮細胞養分來自血液，血液瘀滯回流不暢時，不能及時回到心肺進行氧氣和營養物質的交換，血液本身的養分就會逐步被消耗，同時會導致靜脈內膜缺氧，引發血栓。靜脈血栓形成后會導致受累局部血液回流更加不暢，發生淤血和水腫，甚至局部壞死。同時，血栓會沿靜脈向近端不斷延伸，隨血液移動到其他部位，引發靜脈血栓栓塞性疾病。

靜脈血栓，2小時內就可“殺死”你

由于靜脈血管遍布全身，靜脈血栓可能出現在身體的各個部位，其中較容易發生血栓擁堵的是人體的下肢，也就是常說的下肢深靜脈血栓。據研究，90%以上的深靜脈血栓發生于下肢。因為下肢遠離心臟，靜脈回流相對不順暢。此外，下肢靜脈血的回流還要依靠小腿肌肉的收縮，如果小腿肌肉不收縮或收縮過少、過弱，就導致血液流動緩慢，容易形成血栓。隨著下肢深靜脈血栓的發展，下肢靜脈瓣膜會受損，組織會水腫，甚至壓迫動脈和神經。如果患者未進行及時診斷和治療，大多數就無法避免出現因下肢深靜脈血栓而形成的后遺癥。其后遺癥會令患者長期疼痛，直接影響生活質量，嚴重時可能致殘。

除了在下肢，血栓也會順著靜脈血管一路回流到下腔靜脈、右心房、右心室，從右心室進入肺部。由于肺內血管越來越細，血栓最后必然會堵住肺部血管，一旦肺部血管被大面積的血栓堵住，就會發生肺栓塞。有80%的肺栓塞來自深靜脈血栓形成，而在深靜脈血栓形成的患者中，有近50%會發生肺栓塞。一旦出現肺栓塞，臨床醫生幾乎沒有時間去搶救患者，嚴重者會在1～2個小時內死亡，即使度過危險期的患者，依然存在致死性肺栓塞復發的風險。肺栓塞有大有小，有快有慢，嚴重程度往往與血栓的堵塞程度相關。有的患者血栓是一塊塊分批次掉落的，此時尚有救治的緩沖時間；而有些患者的血栓是大塊掉落的，直接導致某根肺動脈堵塞，此時血流被迫終止，患者就會出現休克甚至死亡。

及時發現隱秘的危險

就如泥沙剛剛在河道中開始積累，你并不會發現河水的流動發生變化，直到河道徹底發生擁堵。血栓在形成的過程中并不會有特別明顯的癥狀，若不能及時發現，待其形成并脫落至血管狹窄處，就有可能引發致命的危險。因此，早期發現血栓的存在顯得尤為重要。

發生靜脈血栓后，輕者，靜脈出現發紅、腫脹、發硬、結節、痙攣性疼痛等癥狀；嚴重者，發展為深靜脈炎，患肢皮膚出現褐色紅斑，繼而紫暗紅腫、潰爛、肌肉萎縮壞死，周身發熱，患肢劇烈疼痛。有些患者沒有明顯下肢癥狀，而以肺栓塞為首發癥狀，表現為呼吸急促、胸部疼痛或不適，深呼吸或咳嗽時加重，出現頭暈或暈厥、心率加快、咯血等。下肢深靜脈血栓的癥狀表現也有其獨特之處，因為多數深靜脈血栓的患者往往只是一側肢體出現血栓，雙下肢同時出現血栓的情況不多。具體表現為一側下肢酸脹不適，走路有沉重感，嚴重時甚至出現疼痛。需要注意的是，出現疼痛時千萬不要按摩、擠壓，要緊急就醫，防止血栓脫落進入肺部，發生肺動脈阻塞，造成肺栓塞。

靜脈血栓栓塞性疾病的可疑患者須及時前往醫院，進行一系列專業檢查以判斷是否患病，如靜脈超聲檢查和抽血進行D-二聚體檢測。靜脈超聲已成為診斷和排除急性深靜脈血栓的最廣泛的診斷方法，彩色多普勒超聲能確定栓塞部位、類型，測定栓塞程度及側支循環情況，并評價治療效果，有較高的診斷價值。檢查時，患者處仰臥位，將大腿外旋、膝關節屈曲。檢查者在檢測股總靜脈和腘靜脈之間的深靜脈系統時，會對每個血管的分叉點加壓觀察。加壓觀察時檢查者會緩慢、輕輕地對靜脈加壓，僅使靜脈血管前后壁重疊即可。因為陳舊性靜脈血栓會非常的不穩定，如果壓力過大，可能使血栓脫落。

D-二聚體檢測主要起輔助作用，其配合臨床評估，可以快速、安全地排除30%～50% 疑似深靜脈血栓或肺栓塞病例，減少患者接受不必要的影像學檢查，并判斷患者的情況，減少因不必要抗凝血治療而引起出血的風險。D-二聚體指標結果可反映血栓大小的變化，含量升高，預示血栓發生。若治療期間，患者的指標持續較高，提示血栓大小無變化，說明目前的治療方案無效。

老年人謹防靜脈血栓

研究數據表明，老年人是最容易發生靜脈血栓的人群，60%的靜脈血栓發生在65歲以上人群中。老年人因其生理原因，心肺功能衰退，血液流速減慢，往往血液較為黏稠。而且老年人血管內皮細胞產生的促凝物增多，抗血栓物質減少，血漿中纖維蛋白含量也在不斷增多。同時，老年人腿部肌肉力量減弱，容易出現血流瘀滯。這些都是老年人容易出現深靜脈血栓的原因。

除年齡因素外，深靜脈血栓形成的常見誘發因素之一是制動。而制動的原因最常見的便是進行手術后長時間無法下床或運動，尤其是骨科手術后。進行骨科手術的患者往往在術后需要臥床休息，幾乎無法運動。其中，進行過關節置換手術，如膝關節置換、髖關節置換手術的患者發生深靜脈血栓的概率較高，為40%～60%。其他的外科手術，患者在術后也有20%～40%的概率發生深靜脈血栓。

乘坐長途飛機也容易發生深靜脈血栓。患者因飛機上空間有限，長期困在一個狹小的空間且不活動，很容易發生血流緩慢，這也是我們常見的“經濟艙綜合征”。靜脈血栓栓塞性疾病引起的死亡已經占長途旅行死亡原因中的第二位。

孕產婦因本身的高凝狀態，以及子宮逐漸增大壓迫回流靜脈、下地活動的減少，容易引起靜脈血瘀滯，發生靜脈血栓栓塞癥的風險是普通人群的4～5倍。產婦坐月子期間活動減少且臥床時間長，易使靜脈血流緩慢、瘀滯，引發血栓。全國婦幼健康監測數據顯示，2020年全國孕產婦死亡率為16.9/10萬，其中靜脈血栓及肺栓塞在孕產婦死亡原因中排在產科出血、心臟病、妊娠期高血壓之后，居第四位。

另外，腫瘤患者容易發生深靜脈血栓，有20%～30%的腫瘤患者會發生深靜脈血栓。在腫瘤細胞代謝的過程中，會產生很多腫瘤壞死因子。這些壞因子會激活體內的凝血系統，凝血大于抗凝就容易發生血栓。其次，激素、放化療治療也是引起血栓形成的重要因素。再者，部分腫瘤患者因長期接受靜脈化療，導致血管內皮反復損傷，也是血栓易生成的原因之一。

勾勾腳尖，拒絕靜脈血栓

確診深靜脈血栓形成之后，最好的方法是臥床休息，最簡單的辦法就是枕頭墊起來或其他物品把患肢墊高，促進血液回流。對于急性期的深靜脈血栓形成，除了抗凝治療，還可以采用導管溶栓，均有不錯的治療效果。具體治療方案應在專業醫生綜合評判下制定。

但本著“最好的治療是預防”的原則，深靜脈血栓是可以預防的，且預防往往是更重要的。日常生活中不要過長時間保持同一個姿勢，如果環境限制，如需長距離飛行、行動不便等原因，建議多進行踝泵運動。踝泵運動是靜脈血栓栓塞癥基礎預防中最簡便、易行、常用、經濟的一種方式，通過背伸、屈跖、內旋和外旋踝關節，借助肌肉的舒張與收縮產生對血管的壓力，促進下肢靜脈血流的流動速度，防止靜脈血栓形成。該動作操作簡便，就像踩縫紉機的動作。向上勾起腳尖，讓腳尖朝向自己，維持10秒左右，之后再伸腳尖向下，保持10秒左右，循環反復地屈伸踝關節，讓小腿肌肉被動進行收縮，促進血液的流動。

除運動外，高危人群也可借助外力預防深靜脈血栓。2021年，西南首套國產智能壓力衣制作系統正式在四川省人民醫院“上崗”。壓力衣治療是指應用具有特殊彈性材料制作成的衣服、手套、襪子等對人體體表施加適當的壓力，用于控制瘢痕增生、減輕肢體水腫、促進截肢殘端塑形、預防及治療下肢靜脈曲張及深靜脈栓塞的治療方法。電腦在制作壓力衣時可以智能存儲并讀取患者數據，可助力醫生階段化評估患者病情進展，根據病情發展繪制壓力衣設計圖紙，調整壓力值。作為治療用途的壓力衣須保證每日23小時左右的穿著時間；作為預防用的可以白天使用，晚上取下。需要注意的是，壓力衣是彈性織物制作，隨著穿著時間及修改次數，彈力達到布料拉伸極限，且使用過程中因為布料的磨損，不能完全符合治療需求，需2～3個月更換１次。

（編輯? ? 董? ? 玲、王? ? 幸）