硬膜下血腫患者的快速康復護理

葛木子 袁佳程 李莎 梁鶴 趙津藝

硬膜下血腫是臨床常見的神經外科疾病，血腫增大之后會壓迫患者腦干、腦室，引發患者顱內壓升高，出現頭暈、嘔吐、意識障礙等癥狀。

硬膜下血腫（CSDH）多發生在有不確定病史和輕度創傷病史的老年人中，癥狀通常在顱腦損傷后3周以上開始出現。主要癥狀是慢性顱內高壓和神經系統癥狀。一些患者可能會出現精神智力癥狀，如失憶、理解力差、智力低下和精神障礙。血腫主要位于額葉、頂葉和顳區。在頭顱CT掃描中，半月形或半月形混合密度或高密度陰影出現在顱骨內板下。鉆孔排水是切割的首選方案。改善術后恢復（ERAS）它強調以患者為中心的服務理念，并指臨床實踐計劃，旨在通過優化手術期間的臨床路線，減少患者對手術的壓力反應，減少并發癥，縮短醫院就診時間，促進患者康復。臨床路徑以循環醫學為基礎，通過專門設計的臨床路徑表對特定疾病或臨床活動實施護理干預，該表以流程、合理化和個性化為特征，具有廣泛的臨床應用。

硬膜下血腫通常來自嚴重的腦損傷，主要由交通事故、跌倒等引起。硬膜下血腫主要表現為硬膜下腔出血，當血腫生長時，會產生擠壓腦干和腦室的空間消耗效應，導致顱內壓異常升高、嘔吐、頭痛、意識障礙等。據報告，硬膜下血腫的整體發病率為每年每10萬人1.72至20.6人，其中老年人的發病率尤其高。且隨著人口的老齡化和越來越頻繁地使用抗凝、抗血小板藥，以及影像學的發展，硬膜下血腫在世界范圍內變得越來越常見。據估計，到2025年，它可能會成為最常見的神經外科疾病。當前，手術清除血腫仍然是治療硬膜下血腫癥狀患者的主要方法，但是硬膜下血腫手術術后患者若是護理不當，會提高術后并發癥的發病率，甚至引發二次手術。有研究指出快速康復理念護理應用于硬膜下血腫術后護理臨床效果較佳，有利于硬膜下血腫患者康復。

一、硬膜下血腫臨床癥狀

近年來，慢性硬膜下血腫的發病率逐年增加，約占顱內血腫的10%。該病主要由輕度頭部損傷引起，但其出血因素和來源尚未確定。慢性硬膜下血腫的主要表現是顱內壓異常升高，主要原因是血腫擴大和大腦立即受壓。該病的常見癥狀還包括頭痛、癲癇、精神狀態改變、虛弱、感覺障礙、構音障礙、步態障礙、惡心嘔吐、中風和昏迷。

二、硬膜下血腫患者的快速康復護理

1.快速康復護理概述

快速康復外科理念由 Kehlet 醫生于上世紀 90 年代首先提出并應用，也稱術后促進康復計劃（enhanced recovery after surgery program ERAS program），是一種新圍術期處理方法。ERAS以外科學、麻醉學、康復治療學、護理學為基礎，在充分評估病人病情的基礎上，以病人為護理重點，開展預測護理評估，有針對性的治療和快速康復路徑可以顯著縮短患者的手術時間，加快患者術后第一次下床的時間，減少失血，減少并發癥，縮短患者的康復時間。因此，ERAS治療計劃是一種圍手術期治療計劃，可以減少患者的手術創傷，減輕患者手術前后的生理和心理創傷壓力，加快患者手術創傷恢復時間，縮短醫院就診時間，降低醫院成本。

2.硬膜下血腫患者快速康復措施

（1）術前護理

進行入學培訓，改進各種術前測試和檢查，并及時向醫生報告異常結果；監測患者意識、生命體征和肢體運動，并幫助進行必要的生命護理。進行術前健康宣教：在責任護士指導下按照要求進行術前準備，醫護人員手術前對患者各項手術指征進行評估，護理人員確認各項檢查是否完成，指導患者術前8小時不再進食，術前6小時不再飲水；評估患者心理、營養水平及體質狀況，說清快速康復外科理念護理的具體做法；對患者進行心理支持，指導術后呼吸方法、拍背方法、預防壓瘡及其他不良反應的措施?？焖倏祻屠砟钕拢g前一般給此類手術患者留置腹腔引流管。手術過程中，根據每位患者的情況評估是否放置了污水管。手術后，根據污水管的特殊情況和腹部超聲檢查結果，將污水管拉出。

（2）術中護理

預防手術中低體溫發生，注意調節室溫防止病人著涼，保持內鏡室溫度在22℃～25℃；注意患者保暖，對患者暴露的身體部位要加蓋毛毯棉被等，尤其是冬季，冬季手術在術中可使用加溫毯、液體加溫等方式保持患者體溫在 36.0℃～36.5℃。夏季手術室空調開啟，溫度低，注意給患者進行保溫護理，老年患者更要注意保溫。術前及時去除患者濕冷衣物。根據患者實際情況控制液體輸量，或者采取輸液保溫措施。采用氣管插管全身麻醉；對患者的各項生命指數進行監測，如心電監護等等。

（3）術后護理

待手術結束，觀察麻醉后清醒與否，送病人回病房，與責任護士做好交接手續，交待術中情況及護理要求，責任護士應了解患者的各項情況。落實看護工作，給與體位護理，全麻清醒前的體位一般是去枕平臥位6小時，為了防止誤吸，要叮囑家屬幫助病人頭偏向一側。麻醉清醒后，平臥滿6小時，血壓穩定的患者，允許低平枕臥位，這樣保持順暢的呼吸還有助于血液循環、傷口愈合、止痛和舒適。正確固定IV。引流囊在頭部以下20cm。保持流量穩定。仔細監測引流液的量、顏色和性質，以避免引流速度過快時出現顱內低血壓。根據排空體積和頭顱CT檢查，術后48至72小時常規移除硬膜下排空管，一些患者可能會延長排空時間；與醫生一起檢查腦部斷層掃描并移除引流管，在此之前確保已有導管通暢，妥善固定各種引流管路，防止脫落，并觀察引流液的流量﹑顏色﹑性質等，以此去判斷病人康復效果。

指導病人切換飲食。術后6小時進食流質飲食，術后24至48小時指導病人由流質飲食逐漸改進食半流質飲食，隨后在過渡到普食。根據病人實際情況，指導病人進行簡單的康復訓練，術后6小時，與家人或護理人員一起下床，引導他們逐漸增加鍛煉和活動，而不會造成疼痛，如果他們在行動中不適頭暈，建議他們停止并留在床上。手術后3個月，可以進行散步、慢跑、上下樓梯等日常活動。

三、硬膜下血腫患者的快速康復護理研究成果

隨著醫學模式的不斷發展，快速康復（FTS）的概念逐漸出現，并廣泛應用于胃癌的臨床治療。快速康復護理是根據患者的病情、需求和身體制定針對性治療措施的模式。在快速康復護理理念的要求下，護理人員需要更重視術前術后對患者的營養狀況、心理情緒等具體情況的了解，關注情緒對治療的影響，督促患者接受快速康復理念，提高護理的有效性。

國內陸波、陳剛等學者研究快速康復理念，認為快速康復護理能夠減少或消除手術造成的心理和身體創傷壓力，促進患者早日康復。一些研究人員認為，康復手術中的護理理念鼓勵患者盡快康復，促進血液循環，促進功能恢復，并降低并發癥的可能性。盡量減少患者在圍手術期的疼痛，降低手術風險。

在上述措施的基礎上，ERAS在治療中引入了一種多學科的密切合作形式，包括：1.告知患者計劃的麻醉和手術治療計劃，減少患者的恐懼和焦慮，并確保患者的睡眠質量；2.告知患者手術治療的預期目標、可能的并發癥、應急計劃和治療過程等；3.告知患者術中最重要的ERAS快速康復措施，鼓勵患者術后第二天早點吃飯，拔管當天早點活動，術后吸氧，告知術后疼痛程度、控制措施、理療和其他相關醫學知識；4.出院后告知患者注意事項；5.術前完成肺功能評估，術后進行早期肺康復鍛煉。呼吸高反應性和肺功能降低的患者，尤其是70歲以上肥胖、長期吸煙、肺哮喘和慢性阻塞性肺病患者，應在手術后使用糖皮質激素和支氣管擴張劑吸入治療。患者在手術前6小時禁食，手術前2小時禁止喝水。以前沒有糖尿病的患者在手術前2小時接受治療。

四、加速康復理念

加速康復理念的早期概念被稱為快速康復外科理念，由丹麥哥本哈根大學的Kehlet教授于1997年首次提出。在不斷改進之后，歐洲臨床營養和代謝委員會于2005年提出了這一概念，并將其定義為“加速康復手術”。其核心內容是將手術、麻醉、營養和護理的新技術和概念與手術、麻醉和營養和護理手段有效結合，以促進手術期間的康復，并引入基于循證醫學的圍手術期優化方法，旨在減少患者的應激反應和并發癥，從而顯著減少康復所需的時間。目前，許多學科的研究表明，其概念具有一定的有效性和安全性。研究表明，隨著中國社會的老齡化，年齡≥65歲的老年人慢性硬膜下血腫的患病率持續增加，這對于使用加速康復手術治療此類患者的物理治療具有非常重要的社會意義。因此，本研究旨在將加速康復外科理療應用于老年慢性硬膜下血腫患者，優化圍手術期的各個方面，減少此類患者的并發癥發生率、住院時間和費用，從而改善患者的醫療體驗，并為未來的研究提供一些參考。在術前準備過程中，加速康復理療小組與醫療護理和麻醉等醫療團隊一起成立了一個由外科醫生領導的診斷和治療小組，介紹相關的圍手術期信息、手術方法和各種建議，以促進患者及其家屬的康復，緩解患者的焦慮，以便在治療過程中獲得患者的最佳理解和合作。同時，我們應充分優化一些術前準備工作，如縮小皮膚準備范圍，緩解患者對手術的心理恐懼，指導床上大便訓練，盡量減少術后放置導尿管的可能性，減少尿路感染的發生率，避免疼痛和其他不適。此外，手術前喝糖水可以減少胃腸道對饑餓的應激反應。在手術期間，加速康復理療組的麻醉應在局部麻醉的基礎上輔以右美托咪定鎮靜，以減少手術期間的疼痛、不適、恐懼和焦慮。在手術和轉移過程中，應特別注意保存來自環境的熱量、消毒、輸液、生理鹽水沖洗等方面，以減少低溫的發生。手術過程中，保持微創理念，在手術過程中緩慢沖洗和排空血腫，逐漸釋放顱內壓力，減少手術等因素引起的機體應激反應。

經對文獻綜合分析并結合臨床經驗，總結快速康復的顯著特點是患者康復快、住院天數短，當時護理工作量較大，護理人員護士圍繞治療必須的輸液、管道護理等護理操作，還有提供更廣泛的健康教育、飲食活動指導，在新病人接待時候說服交流，術前要安慰要準備工作，當日手術病人基礎護理，工作非常忙碌，但是都是很有價值的，有利于患者康復，最終節約了醫療資源。由于良好的健康教育使患者對快速康復護理的接受程度更高，因此健康教育是快速康復護理取得較好效果的關鍵環節。

（作者單位：山東中醫藥大學）