短期中心靜脈通路在乳腺癌患者多周期化療中的應用
——單中心真實世界隊列研究△

于鋒，謝俊英，孫曉瑩，許麗娜，張效東#，馬飛

1北京市朝陽區桓興腫瘤醫院置管中心，北京 100122

2國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院內科，北京 100021

化療是治療乳腺癌的有效手段，乳腺癌化療方案以蒽環類藥物為主[1]。2016年美國靜脈輸液護理學會制定的輸液治療實踐標準[2]指出，輸注蒽環類藥物等發泡劑應盡量選擇中心靜脈通路（central venous access，CVA），因此，乳腺癌患者的化療離不開CVA 的選擇。2022 版中國乳腺癌CVA 臨床實踐指南[3]明確指出對乳腺癌推薦的化療方案均≥4 個周期，需要中長期化療的乳腺癌患者可以選擇經外周靜脈穿刺的中心靜脈導管（peripherally inserted central venous catheter，PICC），短期化療的乳腺癌患者也可選擇短期留置CVA。2014年的一項研究顯示，65 歲以上乳腺癌患者長期留置CVA 發生血流感染的風險是其他腫瘤患者的6 倍[4]。進一步的研究顯示，乳腺癌化療患者長期留置CVA 與臨時靜脈通路相比，感染和血栓的發生風險均明顯增高[5]。經皮穿刺鎖骨下靜脈置入中心靜脈導管（subclavianly inserted central venous catheter，SICC）是常用的短期留置CVA 模式之一，具有較好的舒適度，無需出院導管維護，導管相關費用低。在臨床實踐中，部分乳腺癌患者因各種原因選擇了SICC 同樣完成了計劃的多周期化療。本研究選取完成了多周期化療的乳腺癌患者作為研究對象，觀察SICC 在乳腺癌周期性化療中的有效性和安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月1日至2021年12月31日北京市朝陽區桓興腫瘤醫院置管中心置入CVA 的乳腺癌患者。納入標準：年齡≥18 歲的女性；病理或組織學檢查診斷為浸潤性導管腺癌；完成了4～8 個周期化療。排除標準：置入植入式靜脈輸液港（implantable venous access port，IVAP，簡稱PORT），或經皮穿刺股靜脈和頸內靜脈置入中心靜脈導管。依據納入和排除標準，本研究共納入439 例患者，按照置管模式的不同將患者分為SICC 組（n=98）和PICC 組（n=341），SICC 組患者每次化療均需置管。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

1.2 資料收集

所有數據均來自北京市朝陽區桓興腫瘤醫院CVA 數據庫。患者的置管信息涵蓋6 個部分內容：①患者基本信息，包括姓名、性別、年齡、身高、體重、體重指數等；②疾病基本信息，包括病理診斷結果、確診時間、合并癥等；③置管前評估信息，包括置管史、化療史、治療方案；④置管信息，包括導管類型、穿刺靜脈、插入長度、置管部位、尖端位置、置管并發癥等；⑤帶管并發癥，包括滲血、滲液、導管脫出、導管堵塞、繼發異位、靜脈血栓、導管感染、皮膚過敏、靜脈炎等；⑥拔管信息，包括拔管日期、帶管天數、使用天數、有無血管超聲檢查、計劃/非計劃拔管、非計劃拔管原因等。隨訪時間是指從置管開始至導管拔除的時間，多次留置SICC 者每次置管都要進行隨訪，最終無拔管信息的數據視為失訪，所有患者的隨訪時間為90～120天。按照腫瘤確診日期與置管日期的間隔時間分為早期置管（≤6 個月）和晚期置管（﹥6 個月）。化療周期是指以14 天或21 天化療1 次為1 個周期。

1.3 結局指標

1.3.1 導管相關并發癥導管相關并發癥分為兩類：置管并發癥和帶管并發癥。

置管并發癥是指導管置入過程中對周圍組織器官的損傷引發的疾病和癥狀，包括動脈穿刺、局部血腫、氣胸、血胸、神經損傷、原發性異位等疾病或癥狀。

帶管并發癥是指導管留置過程中發生的與導管相關的疾病和癥狀，包括靜脈炎、導管堵塞、導管相關性血栓（catheter related thrombosis，CRT）、導管相關性感染（catheter related infection，CRI）等疾病或癥狀。CRI 包括局部感染和全身感染。臨床上因不明原因發熱需排除而拔管，即便導管尖端細菌培養陰性也劃為CRI。CRT 是指置管后由于穿刺或導管直接損傷血管內膜及患者自身狀態等因素，使導管所在的血管內壁和導管附壁形成血凝塊的過程。

并發癥發生風險是樣本中發生并發癥的例數與樣本總人數之比，以百分比（%）表示。并發癥發生率是樣本中發生并發癥的例數與該樣本中所有觀察對象帶管天數總和之比，以每1000 個帶管日（‰）表示。

1.3.2 非計劃拔管非計劃拔管是指因嚴重導管相關并發癥或意外導致的導管拔除，未完成計劃的治療。非計劃拔管的主要原因是CRI、CRT 和其他意外情況等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件對數據進行統計分析。正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。導管相關并發癥發生風險應用相對危險度（relative risk，RR）和95%置信區間（confidence interval，CI）表示。以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床特征的比較

SICC組患者的年齡大于PICC組，早期置管者占比低于PICC組，合并糖尿病、既往血栓病史者占比均高于PICC 組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。SICC組以4周期化療為主，PICC組以8周期化療為主，但兩組患者均完成了4～8周期化療。（表1）

表1 兩組患者臨床特征的比較

2.2 中心靜脈導管特征的比較

SICC 組98 例患者置入463 根導管，PICC 組341 例患者置入344 根導管，中位置管次數分別為4 次和1 次。SICC 組和PICC 組患者總帶管天數分別為4087 天和36 377 天，導管總使用天數分別為2855 天和9423 天。SICC 組患者導管使用率為69.9%，PICC 組患者導管使用率為25.9%。SICC 組患者置管次數明顯多于PICC 組，帶管天數/導管和使用天數/導管均明顯短于PICC 組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）（表2）。

表2 兩組患者中心靜脈導管特征的比較

2.3 結局指標

SICC 組和PICC 組中分別有8 例和50 例患者發生導管相關并發癥。與PICC 組相比，SICC 組導管相關并發癥發生風險的RR 為0.557（95%CI：0.273～1.134）。SICC 組和PICC 組導管相關并發癥發生率分別為1.96‰和1.37‰。（表3）

表3 兩組患者的結局指標

3 討論

3.1 SICC 組與PICC 組研究對象具有可比性

本研究結果顯示，SICC 組與PICC 組患者均為女性，中位年齡分別為52 歲和46 歲，病理類型均為浸潤性導管腺癌，均完成了4～8 周期化療，兩組研究對象具有可比性。兩組患者的年齡、早期置管情況、合并糖尿病情況、既往血栓病史情況比較，差異均有統計學意義（P﹤0.05），雖然SICC 組患者年齡大、病情重、合并癥多，但SICC 組患者同樣完成了計劃的多周期化療，更顯示了SICC 的優勢。在臨床上，少數乳腺癌患者原有PICC 出現非計劃拔管，再次選擇PICC 非常困難[6]，部分患者因居住地離醫療機構較遠、導管維護艱難而選擇SICC，也有患者因注重個人隱私或個人意愿選擇SICC。SICC 具有無需出院導管維護、費用低、解放肢體、提高生活質量、保護隱私等優點[7-8]，更適合年齡大、病情重、合并癥多、導管維護困難的患者。

3.2 SICC 組與PICC 組具有同樣的有效性

本研究結果顯示，兩組患者均完成了計劃的多周期化療，SICC 組以4 周期化療為主，PICC 組以8周期化療為主，SICC 組同樣完成多周期化療，兩次SICC 間隔多為2～3 周，具有同樣的有效性。從帶管天數、導管使用天數、導管使用率來看，PICC 組患者中位帶管天數/導管達到106 天，中位使用天數/導管為26 天，而導管使用率只有25.9%；SICC組患者中位帶管天數/導管為3 天，中位使用天數/導管為3 天，導管使用率達到69.9%，說明SICC 組與PICC 組均具有有效性，且SICC 使用效率更高。

3.3 SICC 組與PICC 組具有同樣的安全性

本研究結果顯示，與PICC組相比，SICC組導管相關并發癥發生風險的RR 為0.557（95%CI：0.273～1.134），說明SICC 組和PICC 組導管相關并發癥發生風險無差異，SICC 組無非計劃拔管，兩組間非計劃拔管風險無差異，兩組具有同樣的安全性。

與PICC 相比，SICC 置管并發癥發生風險無疑是較高的，本研究結果顯示，SICC 組置管并發癥發生風險（6.1%）高于PICC 組（0%），SICC 組氣胸發生風險為0%，原發性異位發生風險為4.1%，動脈穿刺發生風險為2.0%。本研究結果顯示，SICC 置管并發癥發生風險雖然高于PICC，但并無嚴重置管并發癥發生，且以原發性異位為主，可見如果操作得當，嚴重的置管并發癥似乎很少見，本研究結果與相關文獻報道的結果相似[9]。SICC 一般建議使用30 天左右，乳腺癌患者化療選擇SICC 必然存在間斷性多次置管的情況。一項關于靜脈穿刺后血管壁損傷修復的動物實驗研究結果顯示，顯微鏡下穿刺后24 h 穿刺點可見血管壁損傷，4 天后血管內膜已修復，1 周后損傷部位局部增厚，2 周后局部依然增厚但血管內膜已恢復正常，3 周后血管壁恢復正常厚度，4 周后損傷部位血管壁較周圍變薄，5 周后損傷部位已很難辨別[10]。本研究結果顯示，SICC 組患者中位置管次數為4 次，部分患者置管次數達到6～8 次，說明多次SICC 是安全的。

SICC 帶管時間短，帶管并發癥無疑會較少。本研究結果顯示，SICC 組患者帶管并發癥發生風險（2.0%）低于PICC 組（14.7%），與PICC 組相比，SICC 帶管并發癥發生風險的RR 為0.139（95%CI：0.034～0.562），SICC 組帶管并發癥發生率為0.5‰，低于PICC 組的1.4‰，SICC 組中2 例帶管并發癥均為CRT。SICC 組患者具有年齡偏大、晚期置管占比高、合并癥多等特點，縮短這些患者的帶管時間，無疑會降低帶管并發癥發生風險。已有研究表明，減少帶管天數可顯著降低帶管并發癥發生風險，使導管使用天數下降和導管使用率提高，SICC能夠極大地提高導管使用效率，使患者獲益[11]。

綜上所述，SICC 與PICC 在乳腺癌患者多周期化療中具有相同的有效性和安全性。年齡大、病情重、合并癥多、無導管維護條件、預期治療時間短的乳腺癌患者更適合SICC 模式。本研究是通過分析單中心數據得出的結果，多次SICC 的患者仍需密切觀察遠期效果，尚需多中心研究結果進行驗證。