不同術式治療累及下頜骨口腔癌患者的臨床療效

王艷，龐楠，韋彥鋒

1空軍軍醫大學第三附屬醫院口腔頜面頭頸腫瘤科，西安 710032

2延安大學咸陽醫院口腔科，陜西咸陽 712000

頭頸部惡性腫瘤中口腔癌的發病率相對較高，世界范圍內每年新發病例超過30 萬例，多數為口腔鱗狀細胞癌，占比﹥90%[1]。口腔癌通常由多種因素引起的，不良生活習慣的影響尤為嚴重，如酗酒、吸煙或長期嚼食檳榔等。口腔癌最有效的治療方法是外科手術，若口腔惡性腫瘤位于牙齦、舌與頜骨相連處、舌底等位置，通常會累及下頜骨，需開展下頜骨節段切除術，切除腫瘤時需要將累及下頜骨同時切除，控制腫瘤復發，但是會在一定程度上影響口腔功能，如吞咽、咀嚼、語言功能等，同時也會導致面部形態發生變化，對生活質量具有明顯影響[2-3]。隨著新時代臨床醫學理念的進步和發展，臨床在保證腫瘤患者手術效果的同時，更加重視滿足患者其他層面的需求，提高患者術后生活質量[4]。下頜骨邊緣性切除術在有效清除腫瘤的同時，對下頜骨實施擴大性切除，一方面能夠控制頸部轉移率，另一方面能夠維持下頜骨正常解剖結構，避免對口腔及顏面部造成嚴重影響[5]。為明確不同手術方案的臨床應用價值，本研究探討不同術式治療累及下頜骨口腔癌患者的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年1月空軍軍醫大學第三附屬醫院接受手術治療的累及下頜骨口腔癌患者。納入標準：①經病理檢查確診為口腔癌[6]，腫瘤累及下頜骨；②首次發病且術前未接受過腫瘤治療；③具備手術指征；④臨床資料完整。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②發生遠處轉移；③既往口腔手術史；④合并全身系統性疾病或免疫功能異常；⑤術前檢查證實下頜骨損壞；⑥精神狀態異常。依據納入和排除標準，本研究共納入120例患者，根據治療方法的不同將患者分為A 組（n=60，下頜骨節段切除術）和B 組（n=60，下頜骨邊緣性切除術）。兩組患者的年齡、性別、病灶位置、臨床分期、分化程度比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）（表1），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均知情同意。

表1 兩組患者的臨床特征

1.2 治療方法

兩組患者均完善術前檢查，進行CT 或全景X線檢查明確病變區域具體情況，由手術醫師綜合考慮患者身體狀況、病灶情況、患者要求等制訂手術方案。兩組患者均由同一手術團隊規范完成手術治療。

A 組患者采取下頜骨節段切除術：依據術前制訂的治療方案規范開展手術，全身麻醉，手術切緣距腫瘤病灶≥2 cm，在下頜舌骨下緣設計切骨線，并將病灶區域和下頜管節段性切除，然后實施頸部淋巴結清掃，并根據手術方案針對局部組織開展修復治療。

B 組患者采取下頜骨邊緣性切除術：全身麻醉，手術切緣距腫瘤病灶≥2 cm，術中切除腫瘤病灶和下頜骨邊緣，并規范開展頸部淋巴結清掃。根據切除區域情況選擇局部缺損修復治療。

兩組患者術后均接受草酸鉑+氟脲苷方案化療，若病灶長徑較大（﹥4 cm）或不具備足夠的手術切緣，則術后需要進行放化療輔助治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術相關指標包括手術時間、術中出血量、切口與病灶間距離、術后住院時間。

1.3.2 下頜關節功能根據顳下頜關節紊亂指標評定方法[7]評價術前和術后1 個月兩組患者的下頜關節功能障礙指數（dysfunction index，DI）、肌肉壓痛指數（palpation index，PI）。DI 主要評價下頜活動能力、關節功能障礙、下頜運動疼痛、關節觸壓痛、咀嚼肌觸壓痛，總分為25 分，評分越高表明下頜功能障礙越嚴重。PI 總分為1 分，評分越高表明肌肉壓痛越嚴重。

1.3.3 預后情況術后規范隨訪2年，記錄患者的生存及復發情況。

1.3.4 顏面部恢復效果術后1年采用自制量表評估兩組患者的顏面部恢復效果，包括生活影響、社會評價、自我評價和綜合評價4 個方面，該量表的信度系數為0.919，效度系數為0.817，評分越高表明顏面部恢復效果越好。

1.4 統計學分析

采用SPSS 20.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術相關指標的比較

兩組患者的手術時間、術中出血量以及術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表2）

表2 兩組患者手術相關指標的比較

2.2 下頜關節功能的比較

術前，兩組患者的DI、PI 評分比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）；術后1 個月，B 組患者的DI、PI 評分均低于A 組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者DI、PI 評分的比較（±s）

表3 手術前后兩組患者DI、PI 評分的比較（±s）

組別A組（n=60）B組（n=60）t值DI評分術前9.13±1.12 9.25±1.24 0.556術后1個月5.54±0.59 5.29±0.34 2.844 PI評分術前0.42±0.12 0.45±0.15 1.209術后1個月0.23±0.08 0.20±0.05 2.463 P值0.579 0.005 0.229 0.015

2.3 預后情況的比較

術后1、2年，兩組患者的生存率和復發率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。（表4）

表4 兩組患者預后情況的比較[n（%）]

2.4 顏面部恢復效果的比較

術后1年，B 組患者生活影響、社會評價、自我評價和綜合評價評分均高于A 組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 術后1年兩組患者顏面部評分的比較（±s）

表5 術后1年兩組患者顏面部評分的比較（±s）

組別A組（n=60）B組（n=60）t值生活影響4.25±0.22 4.41±0.35 3.998社會評價4.34±0.23 4.49±0.26 3.347自我評價4.28±0.29 4.42±0.30 2.599綜合評價12.79±1.24 13.52±1.37 3.060 P值0.003 0.001 0.011 0.003

3 討論

口腔是人體內外連接的“通道口”，實際生活中，需要承受多樣化的刺激，因此口腔中的黏膜組織具有較強的自我維持穩態的能力[8]。但如果口腔長期受到異常刺激或受環境和遺傳等因素影響，局部也有癌變的可能[9]。口腔癌可分為廣義和狹義兩種，前者泛指口咽癌、口內癌和唇癌，后者則特指發生于峽黏膜、上下齦、硬腭、舌和口底等部位的腫瘤[10]。現階段，由于人們生活方式和飲食習慣發生了明顯變化，口腔癌的發病率顯著升高。對于具備手術指征的口腔癌患者，應盡早接受外科手術治療，清除病灶，延長生存期。手術方案的合理性是保證治療效果及改善預后的關鍵。

由于口腔具有特殊的解剖結構，大部分口腔癌會導致下頜骨受累。既往研究證實，口腔癌之所以會累及下頜骨，主要是因為骨膜淋巴管為腫瘤轉移提供了條件，導致頸部淋巴組織受累[11]。口腔癌局部侵襲性較強，加之病灶與下頜骨存在密切關聯，因此手術過程中需要對累及的下頜骨進行處理。口腔癌侵襲性和惡性程度高，既往傳統手術治療無法良好地控制腫瘤轉移和復發，因此多選擇下頜骨節段切除術進行治療，通過擴大性切除，降低頸部轉移風險[12-13]。然而下頜骨節段切除術具有一定的局限性，其切除組織較大，會影響下頜骨的連續性，進而對生理功能產生影響，此外還會影響面部美觀度和患者的生活質量。隨著研究的不斷深入，發現口腔癌主要表現為下頜骨直接受累，并非腫瘤細胞經由舌側骨膜淋巴管進行轉移，進而對傳統術式提出了質疑，認為術中并非必須切除下頜骨節段，如果選擇切除牙槽嵴，不僅能夠確保病灶清除效果，還能夠降低手術創傷，對預后有利[14-15]。近些年來，下頜骨邊緣性切除術逐漸廣泛應用，并獲得了臨床好評，但仍有失敗病例，提示需在綜合考量后制訂手術方案，提高手術操作的合理性和有效性，保證手術效果。

本研究探討下頜骨節段切除術和下頜骨邊緣性切除術對累及下頜骨口腔癌患者的治療效果，結果顯示，兩組患者的手術時間、術中出血量以及術后住院時間比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。說明下頜骨邊緣性切除術作為一種新型術式，并不會對手術相關指標產生明顯影響，證實該術式具有一定的可靠性。口腔癌局部侵襲性較高，病灶會導致下頜骨受累，因此術中需要進行下頜骨處理，但實際上，腫瘤細胞會侵犯骨皮質/骨松質淺層組織，形成U 形腫瘤邊界曲線，病灶前部下頜骨骨小梁因結締組織隔離，雖然存在炎性滲出，但是并沒有腫瘤細胞，且臨床證實，骨小梁間隙中腫瘤細胞無法實現跳躍性生長。而受累的頜骨松質區深層被腫瘤細胞破壞，且未有結締組織發揮隔離作用，導致組織混雜，骨小梁間隙中可能存在腫瘤細胞，這為邊緣性切除提供了有利證據。本研究結果顯示，術后1、2年，兩組患者的生存率和復發率比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。表明下頜骨邊緣性切除術在病灶清除效果上與下頜骨節段切除術無明顯差異，患者遠期生存率相當，且不會增加復發率。本研究結果還顯示，術后1 個月，B 組患者的DI、PI 評分均低于A 組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）；術后1年，B 組患者生活影響、社會評價、自我評價和綜合評價評分均高于A 組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。說明下頜骨邊緣性切除術能夠減輕手術創傷，盡量降低對下頜骨解剖連續性的影響，從而保證術后下頜功能，還能夠降低術后面部畸形發生率，改善顏面部美觀度。但需要注意，術前務必準確評估病灶范圍，術中再次確認受累范圍，并借助活檢指導切除范圍，提高切除有效性。

綜上所述，對于累及下頜骨的口腔癌患者，下頜骨邊緣性切除術和下頜骨節段切除術均具有較好的治療效果，其中下頜骨邊緣性切除術能夠降低對下頜關節功能及顏面部美觀度的影響，具有一定的應用優勢。然而本研究為回顧性分析，納入樣本量較少，研究時間較短，有待開展大樣本量、長周期的前瞻性研究進一步驗證。