快速康復外科理論干預對非小細胞肺癌胸腔鏡手術患者術后炎性因子、應激反應的影響

閆蓓蓓，李靜，劉子航，張小路

鄭州大學第一附屬醫院手術部，鄭州 450000

肺癌是呼吸系統常見的惡性腫瘤，目前肺癌的發病率位居中國城鎮居民惡性腫瘤首位。近年來，中國肺癌的發病率呈逐年上升趨勢[1-3]。臨床肺癌中以非小細胞肺癌（non- small cell lung cancer，NSCLC）為主要類型，可占肺癌總數的80%以上[4-5]。NSCLC 的腫瘤細胞增殖速度較慢，病情進展速度也較慢，因此早期確診后多數患者可進行手術切除。目前手術治療是NSCLC 的主要治療方案，結合圍手術期綜合治療，多數患者可獲得理想的預后[6]。隨著腔鏡技術的不斷完善與發展，胸腔鏡手術具有微創、出血量小、術后易恢復等優勢，近年來廣泛應用于NSCLC 的治療中[7-8]。雖然胸腔鏡手術優勢明顯，但仍屬于有創手術，且部分患者手術切除范圍較大，對患者的損傷仍較重，加之NSCLC患者自身免疫功能在術前就有不同程度的下降，患者術后應激反應是胸腔鏡手術不可忽視的問題?？焖倏祻屯饪剖且源龠M患者病情康復為目標的全新康復理念，以循證醫學為依據，以患者為中心，采用一系列優化管理措施，具有減輕患者術后應激反應程度、縮短術后康復進程的作用[9-11]。本研究探討手術室快速康復外科理論干預對NSCLC胸腔鏡手術患者術后炎性因子及應激反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2022年6月鄭州大學第一附屬醫院收治的NSCLC 胸腔鏡手術患者。納入標準：①首次確診并接受胸腔鏡手術治療；②經手術病理學檢查確診為NSCLC；③臨床資料完整。排除標準：①合并其他類型的肺癌或復發性肺癌；②既往6 個月內有其他外科手術史，既往1年內有其他胸部手術史；③合并感染性疾病、嚴重創傷，或處于慢性炎癥急性發作期；④存在腹腔鏡手術禁忌證；⑤合并免疫功能異常或免疫系統、血液系統疾病；⑥合并嚴重肝、腎、心、腦功能不全；⑦四肢活動功能異常；⑧存在溝通障礙或閱讀障礙。依據納入和排除標準，本研究共納入108 例NSCLC患者，按干預方式的不同分為常規組和觀察組，每組54 例，常規組患者給予手術室常規干預，觀察者患者給予手術室快速康復外科理論干預。常規組中，男36 例，女18 例；年齡43～72 歲，平均（57.85±7.25）歲；體重指數（body mass index，BMI）為16.59～28.29 kg/m2，平均（21.83±2.56）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期25 例，Ⅲ期6 例；腫瘤直徑2.05～4.85 cm，平均（3.36±0.56）cm；手術切除范圍：右肺上葉14 例，右肺中葉4 例，右肺下葉13 例，左肺上葉11 例，左肺下葉12 例。觀察組中，男34 例，女20例；年齡34～72 歲，平均（58.07±8.40）歲；BMI 為17.53～27.06 kg/m2，平均（22.01±2.43）kg/m2；臨床分期：Ⅰ期21 例，Ⅱ期26 例，Ⅲ期7 例；腫瘤直徑1.57～4.51 cm，平均（3.39±0.56）cm；手術切除范圍：右肺上葉12例，右肺中葉5例，右肺下葉14例，左肺上葉12 例，左肺下葉11 例。兩組患者性別、年齡、BMI、臨床分期、腫瘤直徑和手術切除范圍比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準通過，所有患者均知情同意。

1.2 干預方法

常規組患者給予手術室常規干預，具體包括常規術前準備、術前消毒、手術器械與耗材準備調試等。給予常規禁食和全身麻醉，于術前1 天20：00后禁食，術中給予全身麻醉，術后常規留置尿管，常規鎮痛，術后次日開始恢復進流質或半流質飲食，術后3 天開始下床活動。

觀察組患者給予手術室快速康復外科理論干預，具體措施包括以下6 個方面：①建立快速康復外科工作小組，由科室主任與護士長共同擔任組長，全體醫護人員擔任組員，快速康復外科工作由護理人員實施，醫師提供支持。②快速康復外科術前訪視，術前至病房訪視患者，向其說明快速康復外科的目標與優勢，取得患者配合，指導患者開展術前呼吸訓練等術前準備，傾聽患者對手術的顧慮、擔憂和個性要求。③術日干預，術前6 h 禁食，術前2 h 給予溫開水300 ml 口服；入室干預，盡量滿足患者的個性化要求，根據患者的具體情況和要求調節手術室室溫、濕度等，準備各種軟墊、護具等；術中給予硬膜外麻醉聯合全身麻醉，術中給予保溫干預，胸腔沖洗液加溫至40 ℃，除血液制品外其他術中輸注液體加溫至35 ℃左右，術中總補液量﹤1000 ml。④術后措施，患者完全清醒后給予溫葡萄糖水50 ml 口服；無不適的情況下盡早恢復半流質飲食；護送患者返回病房，囑患者術后4 h 可抬高床頭同時下肢給予按摩及輕度被動活動，術后8 h 采取半臥位開展床上活動。⑤管道管理，留置胸腔引流管，術后48～72 h 無特殊情況可拔除；若無特殊情況不留置導尿管。⑥術后鎮痛，給予自控鎮痛泵，鼓勵患者通過閱讀、音樂療法等輔助減輕疼痛程度，減少鎮痛藥物使用量。

1.3 觀察指標和評價標準

比較兩組患者的術后恢復進程指標，包括胸腔引流量、胸腔引流時間、術后48 h 鎮痛藥物使用量、排氣恢復時間、排便恢復時間、住院時間。

術前和術后3 天，抽取兩組患者空腹靜脈血5 ml，3000 r/min 離心10 min，離心半徑為12.5 cm，提取血清檢測肺功能指標、炎性因子指標、應激反應指標和氧化應激指標。①比較兩組患者肺功能指標，包括動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）、動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、六分鐘步行試驗（6 minute walking test，6MWT），其中PaCO2、PaO2均采用血氣分析儀檢測。②比較兩組患者血清炎性因子指標，包括C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白細胞介素（interleukin-IL）-6、IL-8，均采用酶聯免疫吸附測定檢測。③比較兩組患者的應激反應指標，包括促腎上腺皮質激素（adrenocorticotropic hormone，ACTH）、P 物質（substance P，SP）、神經肽Y（neuropeptide Y，NPY）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、皮質醇（cortisol，Cor），采用酶聯免疫吸附測定檢測ACTH、NPY、PGE2水平，人SP 試劑盒檢測SP 水平，采用化學發光法檢測Cor 水平。④比較兩組患者的氧化應激指標，包括超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、活性氧（reactive oxygen species，ROS）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）、丙二醛（malondialdehyde，MDA），采用黃嘌呤氧化酶法檢測SOD 水平，采用流式細胞儀檢測ROS 水平，采用硝基苯甲酸比色法檢測GSH-Px 水平，采用硫代硫酸巴比妥法檢測MDA 水平。

出院前比較兩組患者術后并發癥發生情況，包括肺部感染、胸腔積液、肺水腫、心律失常、創口感染、泌尿系感染。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0 軟件對所有數據進行統計分析，計量資料經K-S 檢驗均符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P﹤0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后恢復進程指標的比較

觀察組患者胸腔引流量、術后48 h 鎮痛藥物使用量均明顯少于常規組，胸腔引流時間、排氣恢復時間、排便恢復時間、住院時間均明顯短于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.01）。（表1）

表1 兩組患者術后恢復進程指標的比較

2.2 肺功能指標的比較

術前，兩組患者PaCO2、PaO2、6MWT 比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3 天，兩組患者PaCO2均低于本組術前，PaO2均高于本組術前，6MWT 均長于本組術前，且觀察組患者PaCO2低于常規組，PaO2高于常規組，6MWT 長于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表2）

表2 手術前后兩組患者肺功能指標的比較

2.3 血清炎性因子水平的比較

術前，兩組患者CRP、TNF-α、IL-6、IL-8 水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3 天，兩組患者CRP、TNF-α、IL-6、IL-8 水平均高于本組術前，觀察組患者CRP、TNF-α、IL-6、IL-8 水平均低于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表3）

表3 手術前后兩組患者血清炎性因子水平的比較

2.4 應激反應指標的比較

術前，兩組患者ACTH、SP、NPY、Cor、PGE2水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3天，兩組患者ACTH、SP、NPY、Cor、PGE2水平均高于本組術前，但觀察組患者ACTH、SP、NPY、Cor、PGE2水平均低于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表4）

表4 手術前后兩組患者血清應激反應指標的比較

2.5 氧化應激指標的比較

術前，兩組患者SOD、ROS、GSH-Px、MDA 水平比較，差異均無統計學意義（P﹥0.05）。術后3天，兩組患者SOD、GSH-Px 水平均低于本組術前，ROS、MDA 水平均高于本組術前，觀察組患者SOD、GSH-Px 水平均高于常規組，ROS、MDA 水平均低于常規組，差異均有統計學意義（P﹤0.05）。（表5）

表5 手術前后兩組患者氧化應激反應指標的比較

2.6 并發癥發生情況的比較

常規組發生肺部感染2 例、胸腔積液2 例、肺水腫2 例、心律失常1 例、創口感染1 例、泌尿系感染2 例，術后并發癥總發生率為18.52%（10/54）；觀察組發生肺部感染1 例、胸腔積液1 例、創口感染1例，術后并發癥總發生率為5.56%（3/54）；觀察組患者的術后并發癥總發生率低于常規組，差異有統計學意義（χ2=4.285，P=0.038）。

3 討論

NSCLC 是呼吸系統常見的惡性腫瘤，近年來中國NSCLC 發病率呈逐漸升高趨勢[12-13]。隨著臨床治療水平的不斷提高，對早期、中期甚至是部分晚期患者均可通過手術及綜合治療獲得理想預后。特別是胸腔鏡應用于NSCLC 手術后，避免了胸腔直接大范圍、長時間暴露的風險，可對病灶及周圍組織進行放大顯示，提高了手術切緣的精準度，降低了術后復發風險[14-16]。胸腔鏡手術的止血效果理想，能夠減少術中出血量，有利于患者術后恢復。研究顯示，胸腔鏡手術為更多的NSCLC 患者提供了手術治療的機會[17]。雖然胸腔鏡手術具有諸多優勢，但仍屬于有創性操作，手術麻醉、術中切除操作及圍手術期禁食等均可對患者造成一定損傷，引發術后應激反應。最為常見的術后應激反應是炎性應激反應、氧化應激反應及機體諸多激素水平的異常波動等[18-19]。常規術中干預難以滿足NSCLC 手術的需要。

快速康復外科是一項新興的以促進疾病康復為主要目標的理論，已廣泛應用于多種疾病的手術治療中。快速康復外科能夠有效縮短外科手術患者的術后恢復進程，減輕術后相關應激反應，降低術后并發癥發生風險，對改善患者的預后具有積極作用。快速康復外科理論在以患者為本的醫療理念基礎上，結合多學科共同優化治療過程中的各種操作與治療細節，實現促進患者恢復并提高康復水平的目標。本研究在NSCLC 患者手術室干預中引入快速康復外科，促進了患者的術后恢復并減輕了術后相關應激反應。快速康復外科術前訪視可更加全面地了解患者情況及個性化要求，提高患者入室后的安全感與舒適度。NSCLC是一種消耗性疾病，患者易出現營養不良，改善術前禁食禁水方案能夠有效減輕禁食禁水對患者造成的不良影響，增強患者的自身免疫功能，有利于促進患者的術后恢復。優化麻醉方案可減輕手術麻醉對患者血流動力學的不良影響，通過減輕患者血管內皮組織、神經功能等損傷發揮降低術后炎性反應的作用。術中保溫措施能夠減輕溫差對患者造成的刺激，緩解溫差誘發的血管、肌肉等過度收縮，從而減輕神經、血管組織細胞等的損傷。術后及時補充能量并盡早恢復飲食，能夠有效預防空腹引起的胃腸道黏膜損傷，改善患者的術后營養狀態，從而增強患者術后免疫功能，對患者的術后恢復與后續治療均具有積極作用。術后護送患者回病房并與病房完善交接，囑病房協助患者盡早活動能夠輔助提高患者自身的免疫功能，并預防靜脈血栓的形成。同時盡早開展術后各項功能訓練能夠輔助改善患者術后肺功能與血氣指標?？焖倏祻屯饪拼胧┯谑中g完成后不留置尿管，可降低術后泌尿系統感染風險，且經臨床應用能夠提高患者的舒適度。自控鎮痛泵聯合非藥物鎮痛能夠提高鎮痛效果并減少鎮痛藥物的應用風險。

本研究結果表明，觀察組患者術后肺功能明顯優于常規組，提示手術室快速康復外科能夠輔助提高手術療效；觀察組患者的各項術后恢復指標均優于常規組，提示手術室快速康復外科可縮短患者的術后恢復進程，促進術后恢復，與楊彥龍等[20]的研究結論相符。本研究結果顯示，兩組患者術后各炎性因子指標均升高，但觀察組患者術后各炎性因子水平均低于常規組，提示手術室快速康復外科能夠減輕NSCLC 患者術后的炎性應激反應，有利于術后恢復。本研究結果顯示，兩組患者術后均出現了不同程度的相關應激反應與氧化應激反應，但觀察組均輕于常規組，提示快速康復外科理論干預能夠有效減輕胸腔鏡手術患者術后各項應激反應程度。觀察組患者術后并發癥總發生率低于常規組，提示快速康復外科能夠降低胸腔鏡手術患者的術后并發癥發生風險，提高手術安全性。因此，快速康復外科可廣泛應用于臨床，可將快速康復外科小組與措施均作為常態化持續應用，定期總結實施中的問題并給予修正。

綜上所述，手術室快速康復外科理論干預能夠縮短胸腔鏡手術患者術后恢復進程，更有效地拮抗術后炎性反應，減輕術后應激反應、氧化應激反應程度，降低術后并發癥發生風險，因此有利于患者術后盡早開展相關綜合輔助治療，對改善患者的預后有積極作用。但本研究納入病例數較少，研究結果有待于進一步擴大樣本量進行驗證。