基層醫療衛生機構資金管理問題研究

李秀菊

摘要：國家經濟發展和醫療衛生體制改革的不斷深入，使基層醫療衛生機構資金結構發生很大變化，尤其是國家基本公共衛生服務項目自2009年啟動以來，公共衛生資金的投入不斷加大，資金管理面臨著新情況、新問題。近年來，基層醫療衛生機構的資金管理混亂，預算流于形式，成本控制意識不強，藥品、衛材等庫存物資損耗嚴重等實際存在的問題，需要進一步完善財務管理制度，細化財政預算管理，健全內控制度，加強成本核算來解決，以提高資金的使用效率，更好地發展地方醫療服務水平。

關鍵詞：基層醫療衛生機構；資金管理；問題；措施

基層醫療衛生機構作為醫療衛生體系的基礎單位，對廣大人民群眾的醫療服務和基本公共衛生服務的作用是不可替代的。隨著國家對基本公共衛生服務投入力度的不斷加大以及當前醫藥衛生體系改革的深化，對基層醫療機構的資金管理也提出了新的更高要求。尤其是近幾年公共衛生服務項目數量增加、補助標準金額增長，要求基層醫療機構對公共衛生資金管理把控更加嚴格。

一、基層醫療衛生機構資金管理概述

（一）基層醫療衛生機構資金管理的概念

資金是有價值的物資和貨幣，基層醫療機構的資金主要包括貨幣資金、應收款項、庫存物品、固定資產等實物資源。醫療機構資金管理主要是對來源于政府部門財政撥款資金、政府補助的公共衛生服務資金和醫療服務收入資金進行管理、分配。一是財政撥款資金?；鶎俞t療衛生機構性質為非營利性公益一類事業單位，鄉鎮衛生院或社區衛生服務中心的工作人員多為事業編制，人員的基本工資、部分績效工資和各類保險費用均由政府財政部門按照編制內人員數量差額撥款，基本建設和設備投入也由政府按需調配。二是公共衛生服務補助資金。國家對城鄉居民的健康問題，提供免費公共衛生服務，此項服務所需資金主要由政府承擔。三是基本醫療服務收入資金。隨著醫療體制改革的深入，分級診療制度更加完善，政府部門對基層醫療衛生機構的醫療專用設備投入力度加大，使得基本醫療服務質量有很大的提升，廣大患者也都選擇就近治療，也給基層醫療機構增加了一定的經濟收入。

（二）基層醫療衛生機構資金管理的重要性

隨著市場經濟體制的不斷完善，人民生活水平提高，健康意識增強，對防病、治病的健康要求相應提高，為解決人民“看病難，看病貴”以及大醫院人滿為患的處境，國家實施了醫療制度改革，將農村鄉鎮衛生院及城市社區衛生服務中心均歸類為基層醫療衛生機構，主要解決轄區內廣大人民群眾的基本醫療和基本公共衛生需求。為此，基層醫療機構的健康發展就很重要，而發展就需要資金。第一，資金管理是基層醫療機構的核心。機構發展要有完備的物資資源、人力資源等，這些都需要資金作力基礎。第二，合理使用資金，保證資金安全，政府撥款資金有限，公共衛生服務補助資金和醫療收入資金受業務數量、服務質量限制，要求醫療機構管理好資金，科學、合理的資金管理，能夠促進發展，帶來經濟效益和社會效益。第三，提高資金使用效率，加強監管力度。資金監管力度加強，能有效防止浪費、等不利現象發生，使基層醫療機構的資金充分發揮作用。

二、基層醫療衛生機構資金管理存在的問題

醫改后，隨著業務活動內容的增加，資金投入、支出的增加，基層醫療機構資金管理也出現了這樣那樣的問題。

（一）資金收入與實際匹配不合理

2009年國家實施醫療體制改革，特別是“十三五”以來，財政資金投入多元化，占基層醫療衛生機構總收入的比重逐漸加大。目前，基層醫療機構編制內人數嚴重缺失，只能聘用編外人員，而聘用的人員財政基本不負擔費用，只能擠占編內人員的工資性收入，故此即打擊了編內人員的積極性，也沒能留住專業性的技術人員?；竟残l生服務收入根據各衛生院服務人口數量、服務質量，由衛生健康局、衛健中心、財政局通過現場評價、隨機抽取轄區居民及重點服務人群進行調查，核實家庭醫生簽約、65周歲老年體檢、慢性病健康管理等服務項目實施效果進行評分，根據評分標準由政府統籌分配基本公共衛生服務補助經費。但由于服務人口分布不均，造成服務人口少的機構補助資金不足，而服務人口多的地方資金存在結余。基層醫療衛生機構為非營利性的事業單位，其基本建設和醫療設備購置等建設性支出，完全由國家和地方政府根據醫療衛生事業發展規劃統籌分配建設及投入。受國家財政資金分配限制和地方財政資金不足影響，基本建設和醫療設備投入存在不均等，基本醫療收入也因人員不足、基本公共衛生服務項目發展，造成醫療機構人員即要做醫療業務，又要做公共衛生服務，不能保質完成所有業務。

（二）預算編制工作形式化

在醫療體制改革前，鄉鎮衛生院的財務核算多以收入抵消支出，做流水賬，沒有專業專職的財務人員，預算編制工作也不存在。但新醫療體制改革以后，基層醫療衛生機構由衛生部統一領導，各地區衛生健康局集中管理，所有的收入支出基本都要納入預算，尤其是財政撥款的收入支出?，F階段，基于多方面原因，預算編制工作簡陋、粗糙，流于形式。首先，基層醫療衛生機構管理者和財務人員對預算編制工作目的和作用的重要性認識不足。其次，預算編制工作復雜，基層醫療衛生機構人員不足，專業素質不高，專業知識有限，大部分衛生院的財務人員由醫生、醫技或者后勤人員兼職，對財務專業術語理解不到位，數據采集不完整、不準確。因此，預算工作沒有起到應有作用，預算資金與衛生院的實際支出不協調，預算編制工作流于形式化，沒有達到編制預算的目的和作用。

（三）核算成本管理觀念不足

科學、合理的核算成本，使衛生院更有效的利用現有的醫療資源，把浪費情況控制在合理、合規的范圍內，能夠更好地為廣大患者服務，使經濟效益和社會效益最大化。然而，現實情況不盡人意，大多數的衛生院院長只注重收入，對成本核算和費用控制不重視，缺少應有的財務管理理念和加強、健全各項規定制度制定的意識。尤其是在財政資金分配形式沒有合理化，預算編制工作不到位、流于形式的狀態下，許多衛生院的管理者對于成本、費用的管控觀念更加不足，如維修（護）費、公共衛生宣傳資料印刷費、藥品及衛材進貨數量等，因為預算編制工作對各項費用的支出不明細，衛生院不能有效控制，造成收支不平衡，而相關部門為了平衡結余，資金分配偏向于沒有合理、有效控制成本費用的醫療單位，導致其他衛生院效仿，造成醫療資源浪費。

（四）資產管理混亂

流動資產的管理，主要是應收賬款和庫存物品。應收賬款主要是為患者墊付的醫?？睿铐椨舍t保機構支付，除特殊原因基本不存在壞賬，也有個別衛生院會存在一些病人欠款。庫存物品是醫療業務和公共衛生業務正常運轉所需的重要物資，涉及面較廣，如進、銷、存的管理。通過新型醫療體制改革，國家對西藥實行基本藥物管理，近幾年又增加了“4+7”藥品管理模式，為了保障藥品安全有效、價格合理、供應充分，國家實行網絡平臺進行藥品集中采購，藥品價格控制實行兩票制管理，對藥品的采購、價格控制進行規范管理，但是衛材和試劑的采購及價格沒有進行相應的管控，仍然由各衛生院自行采購，尤其是試劑的采購。隨著政府對衛生院醫療設備的投入增加，試劑應用量相對增加，很多投入設備必須用配套的試劑，造成試劑采購單位單一，價格較貴，化驗成本與醫保定價收入不成比例。

庫存物品在“銷、存”管理上確存在很多問題。首先，大多數衛生院人員少，藥品等庫存物品品種多、規格型號復雜，造成月末或季末庫存盤點工作量大，數據準確性低。其次，庫存物品報廢、破損、過期問題較多，受人員少、專業水平及業務素質不高限制，控制藥品等損耗，提高“銷、存”管理質量是需要解決的問題。第三，衛生院的財務人員大部分為非專業人員又身兼數職，業務知識水平有限，賬款核對、賬實核對不及時，導致對賬復雜、賬目不清。再者，固定資產是基層醫療機構的正常運營和未來發展的重要資源，在所有報表上金額比例也是相當大，有些衛生院固定資產所占比甚至達到70-80%，但事實上，因管理者對固定資產管理認知不足，使固定資產賬目混亂。固定資產管理制度不完善、不健全，人員素質不高、業務水平有限，使很多固定資形同廢物，不能得到合理、有效的使用。

三、改善基層醫療衛生機構資金管理的措施

基于基層醫療機構資金管理存在的問題，結合實際工作，提出以下幾點措施。

（一）改善財政撥款資金和公共衛生資金的投入措施

財政差額撥款資金和公共衛生服務經費的補助，政府應按照相對合理的模式進行分配。第一，條件允許的地區，按照相關規定實行收支兩條線管理模式，對偏遠貧困山區，人員經費、公用經費及公共衛生補助標準適當提高。第二，不能實行收支兩條線管理模式的地區，按部門預算編制標準為導向，合理、合規的分配原則分配財政常態化資金及公共衛生專項資金，建立考評機制、賞罰分明，使資金使用效率有效提升。

（二）預算編制管理工作合理化

基層醫療衛生機構的管理者和財務人員要高度重視預算管理工作，根據衛生院的實際情況合理統籌安排預算各項費用支出標準，根據往年預算編制報表，按實際情況合理、合規按區域內部門統一標準調整預算報表。預算編制工作細化、合理化后要嚴格按照預算執行，合理控制一切醫療業務活動費用支出，使預算編制工作的目的和作用得到充分發揮，充分體現預算管理在實際工作中的約束作用，徹底改變基層醫療機構預算編制工作流于形式的現狀。

（三）內控、成本、專項資金改進措施

第一，按照相關規定，基層醫療衛生機構實行“統一領導、集中管理”的財務管理體系，同一地區可以由主管部門統一、集中管理，建立統一的內部控制制度，對收入、支出、庫存物資、固定資產、貨幣資金等全面進行細化、規范，特別是費用執行標準，盡量做到統一明確并付諸實施。第二，加強成本核算，費用支出管理嚴格控制，根據預算編制標準監督費用支出的實際執行情況，建立健全預算執行情況分析制度，監督考核預算執行情況的合理性，杜絕不合理、不必要的支出現象發生。第三，基本公共衛生服務資金占基層醫療衛生機構收入比例的加大，相對的該項資金的管理要求也提高了?；鶎俞t療機構管理者和財務人員提高認識，根據相關規定完善配套制度，大力宣傳，提高意識，主管部門加強培訓，提升基層基本公共衛生服務能力，合理使用配套資金。

（四）提高資產管理意識，完善資產管理制度

從基層醫療機構資產管理情況來看，庫存物品的“銷、存”管理空間需要加強，要提高保管人員的業務素質及工作責任心，制定有效的獎罰制度，激勵工作人員隨時查看庫存物品的有效期、合理銷售、管理庫存物品，將庫存物品的損耗降低。另外，同一地區內也可由相關主管部門統一規范，如試劑的采購，因專業的醫療設備由主管部門統一投入，且試劑必須要配套使用，統一進行議價采購，能有效降低成本核算，賬款核對簡便，也利于管理。由于基層醫療機構受資金限制，盡量減少庫存物品的儲備數量，就近采購，既減少資金占用，又能保障醫療業務正常運轉。首先，對政府投入的醫療設備建議相關部門實地考察各基層醫療機構的實際需要進行投入，醫療設備到位情況和所有相關單據盡量同時到位，避免造成設備不能及時地入賬，設備使用方面不要給醫療機構造成困擾。其次，因歷史原因致使很多基層醫療機構固定資產破舊、報廢不能及時得到處置，資產管理部門應與衛生健康局共同組織相關人員，對基層醫療機構申請報廢的醫療設備、房產等進行鑒定，給予及時報廢處理，以減少賬實不符。第三，相關主管部門定期對基層醫療機構財務人員進行固定資產管理業務知識培訓，提高業務人員的綜合能力，保證完成單位固定資產清查，及時申請報廢處置，做到歸類管理，賬實相符。

（五）建立健全財務信息化網絡建設

建立統一的財務信息化管理系統，與醫保系統的HIS系統合理、有效銜接，更加快速、準確的完成會計系統從憑證生成到各項報表的輸出，以提高財務信息的準確性、真實性和及時性；健全的財務網絡建設能提高會計監督職能作用的充分發揮，加強財政預算編制工作、財政決算工作、國家衛生系統網絡統計工作等數據準確、及時的出據報告。為基層醫療機構的發展提供更加準確的數據，及時發現業務活動中收入支出存在的漏洞。

（六）加強財務隊伍建設、提高財務管理人員素質

基于基層醫療機構財務人員短缺，相關部門應增加有資質的專業人員招聘，并組織現有財務人員和管理者進行財務管理知識培訓，以改變管理者和財務人員資金管理觀念的轉變。財務人員作為財務管理的實施者，要有扎實的財務專業知識和先進的財務管理理念，能夠理論結合實際，對實際工作中出現的各種問題做出合理的判斷和處理。特別是在新醫改形勢下，財務人員隊伍建設和提高財務管理人員專業素質，是基層醫療機構在市場經濟飛速發展時代發展的要求。

四、結束語

當今經濟全球化進程加快，我國市場經濟高速發展，以及國家醫療體制改革的影響，即給鄉鎮衛生院發展帶來了機會和挑戰，同時也對各方面的管理提出更嚴格的要求，尤其是資金管理方面的要求更高。資金管理工作作為鄉鎮衛生院財務管理的核心，要根據國家對基層醫療衛生機構資金管理的規定和政府會計準則的要求做出相應調整，以適應衛生院整體發展的需求。為基層醫療機構更好地發展，財務人員平時多學習財務知識及國家對基層醫療衛生機構的相關文件規定，以更好地服務于大眾。

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