溫陽益氣活血湯對老年射血分數正常的心力衰竭陽氣虧虛血瘀兼痰飲證患者炎癥反應及運動耐力的影響※

安敬芝 徐 靜 楊 劼 宋 巖 步 瑋

(1.河北醫科大學第三醫院臨床藥學部,河北 石家莊 050051;2.河北省東光縣醫院心內科,河北 東光 061600;3.河北醫科大學第三醫院放射科,河北 石家莊 050051;4.河北醫科大學第三醫院神經外科,河北 石家莊 050051)

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月至2022年9月河北醫科大學第三醫院心內科收治的老年HFNEF陽氣虧虛血瘀兼痰飲證患者122例,按照隨機數字表法分為對照組、治療組,各組61例。2組性別、年齡、病程、美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級及基礎疾病史等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 西醫診斷:依據《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》中HFNEF的相關診斷標準[6]。中醫診斷:依據《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[7]中陽氣虧虛血瘀兼痰飲證辨證標準。

1.2.2 納入標準 ①年齡65～85周歲;②有胸悶、活動性呼吸困難、端坐呼吸、肺部啰音、肺淤血、胸腔積液、心臟肥大及下肢水腫;③左心室射血分數(LVEF)≥50%;④左心室舒張末期容積指數(LVEDVI)<97 mL/m2;⑤B型利鈉肽(BNP)≥200 pg/mL;⑥患者及家屬均知情同意,并簽署同意書;⑦臨床試驗方案符合赫爾辛基宣言,且獲得河北醫科大學第三醫院醫學倫理委員會批準。

1.2.3 排除標準 ①急性心力衰竭、嚴重心律失常、瓣膜疾病、心包疾病、先天性心臟病患者、肥厚型及限制型心肌病;②合并嚴重肝、肺、腎等重要臟器功能異常或惡性腫瘤者;③3個月內有支架置入、冠狀動脈旁路移植等心室輔助裝置手術史或腦梗死患者;④合并嚴重高血壓,且控制不佳者;⑤對本研究藥物過敏者;⑥嚴重神經系統疾病或精神性疾病者。

1.3 治療方法 2組患者均予生活方式干預,包括禁煙酒、減少鈉鹽及高脂肪食物的攝入、合理飲食及增強運動等。

1.3.1 對照組 予西醫常規治療。針對基礎疾病對癥治療,包括利尿劑、醛固酮受體拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、調脂、抗血小板聚集、擴張冠狀動脈等,具體治療方法參考《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[6],可根據患者病情調整治療方案。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上予溫陽益氣活血湯。藥物組成:黃芪30 g,制附子15 g,當歸15 g,丹參15 g。每日1劑,水煎取汁100 mL,分早、晚2次服用。

我決定死去，我的出走不是我愿意的，現在的結局也不是我的所愿。可是我不能改變，我只有死去，才可以載著崢崢的魂靈，回到我貧瘠但是平靜的故鄉。

1.3.3 療程 2組均治療60天,無脫落病例。

1.4 觀察指標及方法

1.4.1 心臟舒張功能 2組分別于治療前后采用彩色多普勒超聲診斷儀(HP Sonos 5500型,美國飛利浦公司)檢測左心房容積指數(LAVI)、左室等容舒張時間(IVRT)、二尖瓣口舒張早期充盈峰值速度(E峰)、二尖瓣口舒張末期充盈峰值速度(A峰),并計算E/A值。

1.4.2 運動耐力 2組治療前后采用心肺運動測試系統(SCHILLER-CS200,瑞士席勒公司)檢測最大運動功率(Wmax)、最大運動時間(Tmax)、無氧閾氧耗量(VO2AT)、峰值氧耗量(Peak VO2)。

1.4.3 炎癥相關因子及N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP) 2組分別于治療前后采用酶聯免疫吸附法檢測NT-proBNP及炎癥相關因子超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平(試劑盒為上海藍基生物科技有限公司)。

1.5 療效標準 顯效:心功能提高≥2級,臨床癥狀及體征消失或明顯改善;有效:心功能提高≥1級,臨床癥狀及體征好轉;無效:心功能、臨床癥狀及體征無改善甚或加重[8]。總有效率=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率為91.15%(56/61),高于對照組的78.69%(48/61),比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組臨床療效比較 例(%)

2.2 2組治療前后心臟舒張功能變化比較 治療后,2組LAVI、IVRT、A峰均較本組治療前明顯降低(P<0.05),且治療組顯著低于對照組(P<0.05)。治療后,2組E峰、E/A值均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組顯著高于對照組,比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后心臟舒張功能變化比較

2.3 2組治療前后運動耐力變化比較 治療后,2組運動耐力參數Peak VO2、VO2AT、Wmax、Tmax均較本組治療前升高(P<0.05),且治療組顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后運動耐力變化比較

2.4 2組治療前后NT-proBNP及TNF-α、hs-CRP水平比較 治療后,2組NT-proBNP、TNF-α、hs-CRP水平均較本組治療前降低(P<0.05),且治療組顯著低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后NT-proBNP及TNF-α、hs-CRP水平比較

3 討論

HFNEF病因病機復雜,仍在探索階段,既往心臟舒張功能不全被認為是HFNEF的病理機制,因HFNEF患者所患基礎疾病、體質、心理、飲食及勞欲等因素不同,其病理機制有著很大的差異。目前,臨床治療HFNEF主要予以β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑、醛固酮受體拮抗劑及血管緊張素轉換酶抑制劑等藥物,以延緩病情進展為主要目標,雖取得一定療效,但仍未能達到預期。

中醫學中并無HFNEF的具體病名,但依據心悸、喘促氣短、乏力、水腫等臨床癥狀,可將其歸屬于“胸痹”“心水”“心悸”“心脹”等病證范疇。HFNEF的證候特征為本虛標實,虛實夾雜,以氣虛、陽虛為本,以血瘀、痰濁、水飲為標,病位主在心,心氣陽虛→血瘀→水停為基本病理演變過程,“心氣動力與脈道順應”降低是導致HFNEF發生及發展的主要因素。心之陽氣充盈,心室主動舒張有力,脈道之氣可推動經脈流行不止,營周不休。心之陽氣不足,則不能溫煦,脈氣鼓動血運無力,血脈痹阻,形成血瘀,血不利則為水,水聚為痰為飲。血瘀、痰飲互為因果,內伏心脈,阻遏陽氣,上凌于心,從而出現心悸、動則喘息、乏力氣短、肢腫身寒等一系列癥狀。故在治療上應以溫陽益氣為綱,配以活血之品,血瘀、痰飲等濁邪皆除,方能奏效。溫陽益氣活血湯由黃芪、制附子、當歸、丹參4味藥組成,其中黃芪性微溫,味甘,可補氣升陽,行滯通痹,生津養血,利水消腫,用于本病能標本同治,減輕心悸、氣短、乏力、水腫等癥狀,故重用為君藥;制附子性熱,味辛、甘,助陽行水,強心回陽,當歸性微溫,味甘、辛,可養氣、補血、活血、通脈、散瘀;丹參性微寒,味苦,祛瘀止痛,活血通經。全方組方嚴謹,諸藥配伍,共奏益氣助陽、活血化瘀之功,且有養血填陰,辛燥而不傷陰,溫通力宏,滋養而無膩滯,滋而能通,陰陽兼顧,剛柔互濟之妙。現代藥理學研究表明,黃芪具有延緩心肌重構,改善心臟舒縮功能,對抗心力衰竭的作用[9];制附子具有抗炎、強心,改善血液循環,增強心臟舒張功能的作用[10];丹參能擴張冠狀動脈,改善微循環,抗動脈粥樣硬化,使心功能獲得明顯改善[11];當歸能使心肌毛細血管開放增多,進而增加血流量,減少心肌耗氧量,還可調整血脂代謝[12]。

本研究結果顯示,治療后,治療組總有效率為91.15%,高于對照組的83.19%(P<0.05);治療后,治療組LAVI、IVRT、A峰低于對照組(P<0.05),E峰、E/A值高于對照組(P<0.05)。提示溫陽益氣活血湯可有效提升老年HFNEF陽氣虧虛血瘀兼痰飲證患者的臨床療效,改善左心室舒張功能。

運動耐力降低是HFNEF患者病死率、入院次數增加的關鍵[13]。Peak VO2是評估機體心儲備能力及有氧代謝能力的金標準;VO2AT是反映運動期間組織氧供需求動態平衡現狀,且不易受外界因素影響的指標;Tmax、Wmax可有效反映患者機體運動耐力。本研究結果顯示,治療后治療組Peak VO2、VO2AT、Wmax、Tmax均高于對照組(P<0.05)。提示溫陽益氣活血湯可有效提升老年HFNEF陽氣虧虛血瘀兼痰飲證患者運動耐力,可能與該方可明顯改善患者心功能有關。

相關研究指出,炎癥因子活化可促使HFNEF的發生及發展,而HFNEF發生后又可進一步誘導炎癥因子活化,促使心肌重塑,加重病情,形成惡性循環。因此,抑制炎癥反應,延緩心室重塑是治療HFNEF的關鍵。TNF-α由單核細胞和巨噬細胞分泌,通過刺激中性粒細胞募集而促進炎癥級聯反應,誘導心肌細胞凋亡,并參與心室重構,導致心功能減退[14]。hs-CRP是一種由肝細胞合成的全身性急性期蛋白,是心腦血管疾病的獨立危險因子。研究顯示,HFNEF患者hs-CRP水平升高,可破壞血管內皮,從而激活凝血系統,造成心肌缺血缺氧,加重心臟衰竭程度[15]。NT-proBNP是診斷心力衰竭、評估其嚴重程度和療效的敏感指標[16]。本研究結果顯示,治療后治療組NT-proBNP、TNF-α、hs-CRP水平均低于對照組(P<0.05)。提示溫陽益氣活血湯可有效抑制老年HFNEF陽氣虧虛血瘀兼痰飲證患者機體炎癥因子水平,有利于延緩心室重塑,改善心功能。

綜上所述,溫陽益氣活血湯治療老年HFNEF陽氣虧虛血瘀兼痰飲證患者可有效改善臨床癥狀,提升運動耐力,抑制機體炎癥,改善心功能,控制病情進展。