痛癢消洗劑對小兒肛瘺術后創(chuàng)面愈合的影響研究※

徐丹陽 高記華 薛偉彩 孔祥前 李冠路 孫少哲 孫宏遠

(1.河北中醫(yī)學院研究生院2020級碩士研究生,河北 石家莊 050091;2.河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸一科,河北 石家莊 050011)

肛瘺是肛腸外科常見疾病之一,是指肛管或直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理因素形成的與肛門周圍皮膚相通的異常通道,中醫(yī)學稱為肛漏[1]。臨床表現(xiàn)主要為肛門局部硬結,反復疼痛、破潰流膿、潮濕、瘙癢。我國肛瘺發(fā)病率約占肛門直腸疾病的1.67%～3.6%,國外為8%～25%[2]。近年來,小兒發(fā)病率逐年上升,約0.5%～4.3%,發(fā)病高峰年齡<1歲,據(jù)臨床統(tǒng)計,95%以上為男性患兒,女性患兒較少見[3]。目前,手術治療是小兒肛瘺的最佳治愈方法,但因術后創(chuàng)面開放、肛管直腸解剖位置特殊、患兒皮膚黏膜嬌嫩、機體防御能力差等因素導致術后創(chuàng)面愈合困難,嚴重影響患兒術后康復速度,因此促進小兒肛瘺術后創(chuàng)面愈合是目前亟待解決的重要課題[4]。根據(jù)中醫(yī)“腐肉不脫,新肉不生”理論,臨床主張對肛瘺術后創(chuàng)面應用“祛腐生新”法治療,其基礎內涵是通過藥物外用將創(chuàng)面中的腐爛壞死組織和過度增生的病理肉芽組織逐步清除,形成相對新鮮、引流通暢的創(chuàng)面,為新生肉芽組織的生長創(chuàng)造有利條件,促進新生肉芽組織合理生長,加速肛瘺術后創(chuàng)面愈合速度[5]。2021年1月至2022年3月,我們基于“祛腐生新”理論,在小兒肛瘺術后應用痛癢消洗劑治療40例,并與小兒肛瘺術后應用高錳酸鉀液治療40例對照,觀察對小兒肛瘺術后創(chuàng)面愈合的影響,結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部80例均為河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院肛腸科住院手術患兒,按照隨機數(shù)字表法分為2組。治療組40例,男32例,女8例;年齡 8個月～3.4歲,平均 (1.91±0.64)歲;病程 1個月～11個月,平均(5.18±2.05)個月。對照組40例,男30例,女10例;年齡6個月～2.9歲,平均(1.96±0.53)歲;病程 1個月～10個月,平均(5.83±2.37)個月。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標準 參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]中肛瘺的診斷標準:疼痛、發(fā)熱及排尿障礙;肛門腺感染、化膿,形成肛周膿腫,自行破潰;膿腫破潰或切開引流后,常不易痊愈;病灶由外口、管道、內口等組成。

1.2.2 納入標準 符合肛瘺診斷標準;年齡6個月～3.5歲,性別不限;患兒監(jiān)護人對研究知情并自愿簽署知情同意書;本研究經過河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審查批準。

1.2.3 排除標準 合并重要臟器疾病及手術禁忌證者;治療期間合并應用其他藥物,可能影響本研究的效應指標觀測者;對本研究所用藥物成分過敏者。

1.3 治療方法 2組術前常規(guī)檢查無手術及麻醉禁忌,均予常規(guī)肛瘺掛線術治療,具體操作如下:所有患兒均采用吸入麻醉聯(lián)合骶管阻滯麻醉,取截石位,術野常規(guī)消毒,鋪無菌巾,用球頭銀質探針自瘺管外口探入,明確瘺管走行及內口位置,探針引導下,于對應的部位竇處尋得內口,呈放射狀切開肛瘺外口及部分瘺道,剩余主瘺管及內口橡皮筋掛線,適度收緊橡皮筋,修剪皮緣呈“V”型,嚴格止血,創(chuàng)面及肛內置凡士林紗條引流,無菌紗布包扎固定。

1.3.1 治療組 術后予痛癢消洗劑。藥物組成:黃柏 15 g,苦參 15 g,當歸 15 g,蒼術 15 g,秦艽 15 g,芒硝15 g,明礬 15 g,防風 15 g,花椒 15 g。日1劑,由河北中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院煎藥室煎制,袋裝 500 mL,加溫開水1500 mL稀釋,水溫35～42 ℃,熏洗坐浴5～10 min,早、晚各1次。

1.3.2 對照組 術后予1∶5000高錳酸鉀液[泉州圣方生物科技有限公司,閩衛(wèi)消證字(2016)第0009號]50 mL,加溫開水1500 mL稀釋,水溫35～42 ℃,熏洗坐浴5～10 min,早、晚各1次。

1.3.3 療程 2組均治療14天。

1.4 觀察指標及方法 ①記錄2組創(chuàng)面愈合時間。以術后開始換藥至創(chuàng)面完全上皮化所需時間為創(chuàng)面愈合時間。②比較2組術后第3、7、14天創(chuàng)面愈合率。以心電圖紙片印記法[7]計算創(chuàng)面愈合率,第n天創(chuàng)面愈合率= (術后第1天初始創(chuàng)面面積-治療n天后創(chuàng)面面積)/術后第1天創(chuàng)面面積×100%。③比較2組術后第3、7、14天創(chuàng)面分泌物評分。參照《中國痔病診療指南》(2020)[8],0分:創(chuàng)面未見明顯分泌物,1分:創(chuàng)面的炎性滲出分泌物量1層紗布未能浸滿,2分:創(chuàng)面的炎性滲出分泌物量可浸滿紗布2層以下,3分:創(chuàng)面的炎性滲出分泌物量可浸滿紗布2層及以上。④比較2組術后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽生長評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[9],0分:肉芽組織生長良好,潰瘍面基本愈合;1分:肉芽組織生長旺盛,創(chuàng)面平整、鮮活;2分:肉芽組織生長緩慢,創(chuàng)面欠平坦、淡紅;3分:肉芽組織生長不明顯,創(chuàng)面凹陷、灰暗。⑤比較2組術后第3、7、14天創(chuàng)面疼痛評分[10]。對患兒面部表情、腿的姿勢、軀體活動度、哭鬧、是否安慰5項進行評分,每項內容按0、1、2評分,總分最低為0分,最高為10分,1～3分為輕度疼痛,4～6分為中度疼痛,7～10分為中重度疼痛,評分越高表示患兒疼痛和不適感越明顯。⑥比較2組術后第1、14天血清白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平。采集2組患兒清晨空腹肘靜脈血3 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法測定IL-6、TNF-α水平,試劑盒由江西賽基生物技術有限公司提供,檢驗過程中所有操作均嚴格按照試劑盒規(guī)定進行。

1.5 療效標準 治愈:臨床癥狀、體征完全消失,術后創(chuàng)面愈合面積>80%;顯效:臨床癥狀、體征基本消失,術后創(chuàng)面愈合面積為71%～80%;有效:臨床癥狀、體征改善,術后創(chuàng)面愈合面積為60%～70%;無效:臨床癥狀、體征無改善,術后創(chuàng)面愈合面積<60%[6]。總有效率=(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 治療組治愈率90.0%(36/40),對照組治愈率67.5%(27/40),治療組療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較 例(%)

2.2 2組創(chuàng)面愈合時間比較 治療組創(chuàng)面愈合時間(18.45±3.15)天,對照組創(chuàng)面愈合時間(23.78±4.08)天,2組創(chuàng)面愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3 2組術后第3、7、14天創(chuàng)面愈合率比較 治療組術后第3、7、14天創(chuàng)面愈合率均高于對照組,2組術后第3、7、14天創(chuàng)面愈合率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組術后第3、7、14天創(chuàng)面愈合率比較

2.4 2組術后第3、7、14天創(chuàng)面分泌物評分比較 2組術后第3天創(chuàng)面分泌物評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組術后第7、14天創(chuàng)面分泌物評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組術后第3、7、14天創(chuàng)面分泌物評分比較 分,M(QL,QU)

2.5 2組術后第3、7、14天創(chuàng)面肉芽生長評分比較 2組術后第3天創(chuàng)面肉芽生長評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組術后第7、14天創(chuàng)面肉芽生長評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.6 2組術后第3、7、14天創(chuàng)面疼痛評分比較 治療組術后第3、7、14天創(chuàng)面疼痛評分均低于對照組,2組術后第3、7、14天創(chuàng)面疼痛評分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組術后第3、7、14天創(chuàng)面疼痛評分比較 分,M(QL,QU)

2.7 2組術后第1、14天血清IL-6、TNF-α水平比較 2組術后第1天血清IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組術后第14天血清IL-6、TNF-α水平均較本組術后第1天降低(P<0.05),術后第14天治療組血清IL-6、TNF-α水平均低于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組術后第1、14天血清IL-6、TNF-α水平比較

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學認為,小兒肛瘺的形成與局部解剖缺陷、肛隱窩發(fā)育異常、肛門括約肌松弛、機體免疫功能不全以及母體高雄激素水平的刺激等原因有關[11-12]。目前,手術治療是臨床治療小兒肛瘺的最佳治愈手段,其中肛瘺切開掛線術運用廣泛,該術式的關鍵在于內口的準確尋找和感染病灶的徹底清除,通過橡皮筋慢性切割起到充分引流作用,使新生組織在慢性切割的過程中有效生長,對肛門形態(tài)及功能影響較小,有效減少患兒疾病復發(fā)。由于肛門直腸位于消化道末端,受其解剖結構的特殊性及功能的復雜性等影響,肛瘺術后創(chuàng)面常因排便、滲液等反復刺激引發(fā)炎癥反應。肛瘺患兒通常已有腸道微生態(tài)失調、機體免疫力低下、肛腺增生分泌旺盛等病理基礎,對炎癥反應的耐受及調節(jié)能力差,易出現(xiàn)水腫、疼痛、出血、瘙癢等并發(fā)癥,誘發(fā)或加重局部感染,阻礙術后創(chuàng)面的愈合[13]。

中醫(yī)學認為,小兒肛瘺主要責之胎毒內伏、外感六淫、損傷性肛門感染等因素。古人有兒科疾病“外不過六淫,內不過飲食、胎毒”之說,《河間六書》云“蓋以風、熱、燥、火、濕邪所致,故令肛門腫滿,結如梅核,甚至乃變而為瘺也”。小兒胎毒未清,內伏機體,臟腑嬌嫩,易外感濕熱風燥邪氣,內伏外發(fā),毒邪結下,流注肛門發(fā)為肛瘺。《靈樞·逆順肥瘦》謂“嬰幼者,其肉脆、血少、氣弱”。手術療法屬中醫(yī)病因學中金刃損傷,肌肉受損,脈絡斷裂,氣停血瘀,濕熱毒邪稽留,加之小兒臟腑本虛、血氣未充,致以術后創(chuàng)面纏綿難愈[14]。針對以上病機,中醫(yī)提出“祛腐生新”法。汪機《外科理例》云“惡肉者,腐肉也。癰疽潰后,腐肉凝滯,必先去之,推陳致新之意”。《醫(yī)學流源論》指出“外科之法,最重外治”。中藥熏蒸坐浴是中醫(yī)治療肛腸疾病的一種獨特的治療方法,通過熱力效應及外部的熏蒸坐浴可使藥力直達病所,達到中藥“祛腐”作用,打破毒、腐、瘀、虛的病理鏈中最主要的腐毒壅盛的病理改變,促進腐肉脫落的同時發(fā)揮其“生新”作用,調節(jié)局部經絡氣血,使血氣通利,脈絡調和,托毒外出,生肌長皮,推陳出新[15],以有效促進小兒肛瘺術后創(chuàng)面愈合。

肛瘺術后創(chuàng)面愈合是邪毒漸除、瘀滯漸化、正勝邪退、經絡漸通的過程,故臨床治療應以清熱解毒、活血祛瘀、祛腐生新為宜[16]。中藥熏洗坐浴療法,通過用熱力、藥效的雙重作用,緩解患兒括約肌痙攣或疼痛癥狀,改善局部血液循環(huán),促進局部組織新陳代謝,達到溫經通絡、消腫散結、生肌止痛、祛腐生新的效果。痛癢消洗劑以清熱解毒、活血止痛、斂瘡生肌、殺蟲止癢為綱領,方中黃柏苦寒,清熱燥濕,解毒療瘡;苦參祛風殺蟲止癢,《本草綱目》載“苦參、黃柏之苦寒,皆能補腎,蓋取其苦燥濕,寒除熱也。熱生風,濕生蟲,故又能治風殺蟲”,故苦參與黃柏合用,清熱燥濕殺蟲之力尤甚,共為君藥。花椒以其辛溫之性,溫中止痛,殺蟲止癢;明礬味酸、澀,性寒,解毒殺蟲,燥濕止癢,止血止瀉,二者共為臣藥,加強君藥祛濕止癢之力。秦艽清熱利濕,和血舒筋,當歸補血活血,潤腸通便,二藥合參,可緩苦參、黃柏苦寒之性,佐助活血通絡、祛腐生肌之效。芒硝入胃、大腸經,潤燥軟堅,瀉火消腫,《雞峰普濟方》言芒硝“樸消散,治痔瘡”,外治常用于乳癰、痔瘡腫痛等癥。蒼術燥濕健脾;防風祛風解表,勝濕止痛。諸藥合用,共奏解毒消腫、祛瘀止痛之功,使毒去腐脫,新肉自生。現(xiàn)代藥理研究表明,黃柏能降低感染性創(chuàng)面中TNF-α、IL-8、IL-1β等炎癥介質表達水平,具有抗炎、抑菌、抑制代謝、抗氧化等作用[17]。苦參堿、氧化苦參堿為苦參中最主要的生物堿類成分,對痢疾桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、乙型溶血性鏈球菌及金黃色葡萄球菌有明顯的抑制作用[18]。當歸抑制血小板聚集、抗血栓、抗炎抗菌,促進機體造血功能,為創(chuàng)面肉芽生長提供豐富血運,對術后創(chuàng)面有止血和加強末梢循環(huán)雙重作用[19]。芒硝經皮膚吸收后能夠促進機體微血管開放,改善局部微循環(huán)與組織營養(yǎng),加速創(chuàng)面組織的填充和收縮,從而提高創(chuàng)面愈合的速度[20]。從中醫(yī)學理論及現(xiàn)代藥理研究兩方面均可表明痛癢消洗劑的配伍符合創(chuàng)面“祛腐生新”的機制,多靶點、多環(huán)節(jié)參與了創(chuàng)面修復過程,加快炎癥細胞外滲和壞死組織脫落,改善局部血液循環(huán),促進新生血管形成,從而達到加速創(chuàng)面愈合目的。

肛瘺術后創(chuàng)面愈合是一個復雜有序、受各方面因子調控的過程,主要包括炎性反應期、增殖期、重塑期三個階段。在眾多細胞因子中,IL-6、TNF-α是促進炎癥反應的關鍵因子,在機體的修復和生存過程中發(fā)揮重要作用。IL-6能影響B(tài)細胞,從而誘導細胞發(fā)生炎癥,其與集落刺激因子協(xié)同,能促進原始骨髓源細胞的生長和分化,增強自然殺傷細胞的裂解功能,加重炎癥反應,同時研究表明IL-6與C反應蛋白(CRP)具有良好的相關性[21]。與病毒相比,細菌感染所導致的炎癥反應,患者血液中的IL-6濃度升高更明顯[22],甚至IL-6升高可輔助細菌感染伴發(fā)熱癥狀的患兒的診斷[23]。細菌感染是導致肛瘺的主要因素之一,且肛瘺手術屬于有菌手術,術后開放創(chuàng)面,感染發(fā)生率較高,當創(chuàng)面感染結核桿菌、綠膿桿菌等細菌時,可造成新生肉芽組織液化壞死,愈合不良。TNF-α是一種由單核-巨噬細胞在急性炎癥期間產生的炎癥細胞因子,該因子與細胞內各種信號事件有關,從而導致壞死或細胞凋亡的發(fā)生,此外,有研究表明,細胞中存在許多結構相關的“誘餌受體”,它們能夠起到隔離TNF分子的作用,從而使細胞免于凋亡[24]。TNF-α可導致炎癥級聯(lián)反應,可促進IL-1β、IL-6等炎癥因子釋放,因此,TNF-α在炎癥反應中起重要作用,影響術后創(chuàng)面愈合及組織重塑。本研究結果顯示,2組術后第1天血清IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組術后第14天血清IL-6、TNF-α水平均較本組術后第1天降低(P<0.05),且治療組低于對照組(P<0.05)。提示痛癢消洗劑具有良好的抗炎消腫止痛作用,可調節(jié)炎癥細胞因子的釋放,有效抑制炎癥反應。

本研究結果顯示,治療組創(chuàng)面愈合時間(18.45±3.15)天,對照組創(chuàng)面愈合時間(23.78±4.08)天,2組創(chuàng)面愈合時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組術后第3、7、14天創(chuàng)面愈合率均高于對照組(P<0.05)。2組術后第3天創(chuàng)面分泌物評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組術后第7、14天創(chuàng)面分泌物評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。2組術后第3天創(chuàng)面肉芽生長評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);2組術后第7、14天創(chuàng)面肉芽生長評分比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組術后第3、7、14天創(chuàng)面疼痛評分均低于對照組(P<0.05)。說明痛癢消洗劑能夠加快新陳代謝,刺激創(chuàng)面肉芽生長與血管生成,提高創(chuàng)面愈合速度。痛癢消洗劑可促進肉芽組織生長,加速細胞分化,使腐肉盡去的同時,促進新肉自生。

綜上所述,基于“祛腐生新”理論,痛癢消洗劑對促進小兒肛瘺術后創(chuàng)面愈合療效確切,清熱解毒,活血止痛,斂瘡生肌,改善術后創(chuàng)面分泌物、疼痛等,提高創(chuàng)面治愈率,縮短愈合時間,加速小兒肛瘺術后創(chuàng)面愈合進程,具有良好的臨床應用推廣價值。