決策輔助在慢性阻塞性肺疾病患者中應用效果的Meta 分析

王秋爽，王英哲，劉倩，史新慧，王孟迪，王彥麗，馬京華

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是以反復發作和持續性氣流受限為主要特征的肺部疾病，目前其是我國第三大死亡原因［1］。慢性阻塞性肺疾病全球防治倡議（Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease，GOLD）指南指出，治療依從性差是造成COPD患者再入院率逐年升高的重要原因［2］。隨著我國醫療技術與慢病管理模式的不斷發展，COPD治療管理方案趨于多樣化，但目前臨床上相關決策模式多見于知情同意式和家長式，這兩種決策模式較少考慮到患者的個人偏好與價值觀，而這是造成患者治療管理依從性不佳的主要影響因素之一［3］。近年來，“以患者為中心”的理念在我國不斷深入，共享決策（shared decision making，SDM）也逐漸受到了人們的關注與認可，其指讓醫護人員就某醫療決策不同選擇的利弊與患者進行充分溝通，讓患者參與醫療決策并最終共同做出決策的過程［4］。目前，SDM在歐美等發達國家已發展得較為成熟，但我國患者缺乏決策信息，且對決策存在不確定感，導致SDM難以實施［5］。有學者指出，決策輔助如決策輔助手冊、網絡決策輔助等［6］可為患者提供基于循證的結構化決策支持，減少患者決策過程中的不確定感，是醫患實施SDM的有效途徑［7］。但目前關于SDM在COPD患者中應用效果的研究結果不盡相同［8］。因此，本研究旨在通過Meta分析探討決策輔助在COPD患者中的應用效果，以期為國內慢病決策輔助領域的發展提供循證依據，進而促進SDM的落地實施。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 文獻納入標準：（1）研究類型：隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）及類實驗研究（controlled clinical trail，CCT）；（2）研究對象：COPD患者；（3）干預措施：決策輔助組接受COPD決策輔助（不限形式）干預，對照組接受常規護理或安慰劑干預（如健康宣教）；（4）結局指標：決策沖突量表（Decisional Conflict Scale，DCS）評分、生活質量評分〔采用慢性阻塞性肺疾病評估測試（COPD Assessment Test，CAT）或圣喬治呼吸問卷（St. George's Respiratory Questionnaire，SGRQ）評估〕、再入院率。文獻排除標準：（1）應用人群為醫療機構或醫生；（2）干預措施為對醫務人員進行培訓等；（3）無法獲取全文、信息不全、質量為C級的RCT或各條目評價結果均為“否”的CCT；（4）重復發表的文獻；（5）研究計劃書。

1.2 文獻檢索 計算機檢索PubMed、Web of Science、Embase、CIHNAL、Cochrane Library、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據知識服務平臺、維普網中公開發表的關于決策輔助在COPD患者中應用效果的文獻，檢索時限為建庫至2023年2月。英文檢索式為：（“COPD”OR“chronic obstructive pulmonary disease”OR“chronic obstructive lung disease”）AND（“shared decision making”OR“decision aid”OR“decision support”）；中文檢索式為：（“COPD”或“慢性阻塞性肺疾病”或“阻塞性肺氣腫”）并且（“共享決策”或“決策輔助”或“決策支持”）。

1.3 文獻篩選及資料提取 由2名經過循證培訓的研究小組成員獨立閱讀計算機檢索到的文獻，包含文獻的題目、摘要及全文，并按照納入與排除標準篩選文獻，之后對納入文獻進行質量評價，最終進行交叉核對，若遇分歧，則與第3名研究小組成員商議決定。2名研究小組成員對納入的文獻從以下4個方面進行資料提取：（1）文獻信息：第一作者、發表年份、國家；（2）研究內容：研究類型、樣本量、納入與排除標準；（3）干預措施：干預方法、決策輔助干預的核心要素；（4）結局指標：DCS評分、生活質量評分、再入院率。

1.4 文獻質量評價方法 采用Cochrane偏倚風險評價工具［9］對納入的RCT進行質量評價，其共包含隨機分配、分配隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果和其他偏倚來源7個條目，每個條目采用“低偏倚風險”“高偏倚風險”“不清楚”進行評價。若全部條目評價為低偏倚風險，則文獻質量等級為A級；若部分條目評價為高偏倚風險，則文獻質量等級為B級；若全部條目評價為高偏倚風險，則文獻質量等級為C級。采用澳大利亞喬安娜布里格斯研究所（Joanna Briggs Institute，JBI）循證衛生保健中心的評價工具［10］對納入的CCT進行質量評價，該工具共有9個評價項目，每個評價項目采用“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。由雙人獨立評價文獻質量，如有不同結果則進行協商，得出統一結論；若仍無法達成統一意見，則邀請第3名研究小組成員進行評定，并以此為結論判斷文獻的最終質量等級。

1.5 統計學方法 采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，對于不能合并的研究數據進行描述性分析。對于二分類數據，采用RR值及其95%CI表示；對于連續性數據，若測量工具不相同使用標準化均數差（standardized mean difference，SMD）及其95%CI表示。采用Q檢驗和I2檢驗評估納入文獻的統計學異質性，若P≥0.1且I2≤50%表明各文獻間不存在統計學異質性，采用固定效應模型進行Meta分析；若P＜0.1或I2＞50%表明各文獻間存在統計學異質性，分析異質性來源，采用隨機效應模型進行Meta分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索共獲得文獻2 208篇，經篩選最終納入Meta分析的文獻有6篇［11-16］，文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程Figure 1 Literature screening process

2.2 納入文獻的基本特征 納入的6篇文獻［11-16］中，中文2篇［11-12］，英文4篇［13-16］；RCT 4篇［11-13，16］，CCT 2篇［14-15］；共涉及843例患者。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Basic features of the involved literature

2.3 納入文獻的質量評價結果 納入的4篇RCT［11-13，16］的質量均為B級，見表2；納入的2篇CCT［14-15］的各條目評價結果均為“是”。

2.4 Meta分析結果

2.4.1 DCS評分 2篇文獻［14-15］報道了決策輔助對COPD患者DCS評分的影響，其中WILSON等［14］、AKL等［15］研究均顯示，決策輔助干預后DCS評分低于決策輔助干預前，差異有統計學意義〔均數差（mean difference，MD）=0.90，95%CI（0.34，1.46），P＜0.01；MD=1.30，95%CI（0.83，1.77），P＜0.01〕。

2.4.2 生活質量評分 4篇文獻［11-13，16］報道了決策輔助對COPD患者生活質量評分的影響，各文獻間存在統計學異質性（P=0.001，I2=81.0%），采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示，決策輔助組與對照組生活質量評分比較，差異無統計學意義〔SMD=-0.19，95%CI（-0.54，0.16），P=0.29〕，見圖2。

圖2 決策輔助組與對照組生活質量評分比較的森林圖Figure 2 Forest plot for comparison of quality of life score between decision aid group and control group

2.4.3 再入院率 2篇文獻［13，16］報道了決策輔助對COPD患者再入院率的影響，其中SLOK等［13］、COLLINSWORTH等［16］研究均顯示，決策輔助組與對照組再入院率比較，差異無統計學意義〔RR=1.11，95%CI（0.91，1.35），P=0.87；RR=1.46，95%CI（0.91，2.32），P=0.15〕。

3 討論

3.1 決策輔助在COPD患者中的應用效果

3.1.1 決策輔助可有效降低COPD患者DCS評分，提高決策質量 渥太華決策支持框架把決策沖突定義為患者選擇治療方案時內心的不確定感，造成決策沖突的原因包括信息缺乏、價值觀不明確等［17］。有學者指出，解決患者決策沖突是促進SDM方案實施的關鍵，而決策輔助可以促使COPD患者主動學習疾病相關知識，進而調動其自主決策的積極性［18］。本研究納入的文獻中，WILSON等［14］、AKL等［15］研究均顯示，決策輔助干預后DCS評分低于決策輔助干預前，與劉清媛等［19］研究結果一致。決策輔助工具可通過圖文等形式客觀地為患者提供不同選擇的利弊信息，鼓勵患者做出與其價值觀一致的知情決策，進而降低其決策沖突。但目前我國所研發的決策輔助工具存在文化沖突、信息不全面、質量參差不齊等問題［20］，這提示在決策輔助工具開發過程中，研究人員應根據其核心要素——信息支持、方案利弊分析、價值澄清三方面客觀地進行總結整理［21］，以提高決策輔助工具的質量并定期對其進行更新，從而滿足患者的決策需求，降低決策沖突。

3.1.2 決策輔助對COPD患者生活質量無影響 本Meta分析結果顯示，決策輔助組與對照組生活質量評分比較，差異無統計學意義，提示決策輔助在提高COPD患者生活質量方面效果欠佳，與國外RUTHERFORD等［22］的研究結果一致。究其原因，決策輔助可以促進患者參與臨床決策并提高決策質量，但生活質量需要醫護人員對患者進行長期的綜合管理才能有所改善，僅在院內開展決策輔助并不能滿足患者出院后的決策需求［16］。因此，構建方便醫患實時聯系和共享決策的決策輔助平臺，在患者出院后給予康復、營養、心理等決策輔助指導，形成動態化決策輔助及長期健康教育模式，或可提高患者的疾病相關知識水平與自我效能［8］，進而改善其生活質量。但目前的COPD決策輔助平臺大多用于疾病診斷［23］，針對患者管理的決策輔助平臺有待進一步研發，我國學者可根據渥太華決策支持框架并基于最佳臨床證據和患者價值取向，構建COPD患者決策輔助平臺，從而為慢病決策輔助領域提供參考。

3.1.3 決策輔助對COPD患者再入院率的影響有待進一步研究 本研究納入的文獻中，SLOK等［13］、COLLINSWORTH等［16］研究均顯示，決策輔助組與對照組再入院率比較，差異無統計學意義，與我國學者鄭寶聰等［24］研究結果不同，提示決策輔助在降低COPD患者再入院率方面效果欠佳。可能原因如下：首先，本研究納入文獻中的干預措施側重于通過決策輔助來改善患者的決策質量，未來可增加決策輔助內容，開展更加全面的決策輔助計劃，探究決策輔助對患者再入院率的影響。其次，有學者指出，患者的自我管理能力是影響其再入院率的重要影響因素［25］，醫護人員可通過決策輔助干預來提高患者的自我管理能力，進而降低其再入院率，但目前大多數決策輔助研究局限于院內，干預時間較短，未形成延續性決策輔助模式，患者出院后的自我管理能力提升受限，從而對再入院率影響較小；最后，本研究納入的2篇文獻［13，16］均來自歐美地區，而不同國家/地區間存在文化差異，決策輔助的形式及內容也存在區別，因此決策輔助對COPD患者再入院率的影響仍有待進一步研究，后續可開展多中心、大樣本量的RCT，從而得出更加真實可靠的結論。

3.2 結局指標的局限性 筆者通過系統檢索發現，目前我國關于COPD決策輔助干預研究的觀測指標側重于患者健康結局指標及決策質量指標，但對于患者心理指標如自我效能感的變化鮮有報道。ALI等［26］研究指出，決策輔助可明顯提高患者的自我效能感，但本研究受文獻數量的限制，選擇將決策質量指標（DCS評分）及健康結局指標（生活質量評分、再入院率）作為結局指標，并未分析患者自我效能感等指標，在后續研究中將進一步探究我國醫療環境下決策輔助對COPD患者心理層面的影響。

3.3 本研究局限性 本研究尚存在一定局限性：首先，本研究檢索的數據庫僅包含中、英文數據庫，并未對其他語言的數據庫進行檢索。其次，目前有關COPD患者決策輔助的文獻數量較少，這在一定程度上會影響結論的外推性。

綜上所述，決策輔助可有效降低COPD患者DCS評分，提高決策質量，但其在提高患者生活質量、降低再入院率方面的效果欠佳。目前我國有關決策輔助的RCT數量較少，今后可開展大樣本量、高質量的RCT以明確其成本效益，為提高COPD患者生活質量、降低再入院風險提供可靠依據。

作者貢獻：王秋爽負責文章的構思及設計、分析及論文撰寫；王英哲、劉倩進行研究的實施與可行性分析；史新慧、王孟迪進行資料收集；史新慧、王彥麗進行資料整理；王秋爽、王英哲進行統計學處理；馬京華負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。