肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌特征及其影響因素研究

朱雪麗，林照坤，王麗蕓

肺鱗癌是非小細胞肺癌中較常見的一種病理類型，占全部肺癌的40%～50%［1］。與其他類型肺癌相比，肺鱗癌惡性程度略低，早期患者根治術后5年生存率可達80%以上［2］。但肺鱗癌根治術中難免存在醫(yī)源性損傷，如全身麻醉可短時間內(nèi)影響機體免疫功能，同時受氣管插管等影響，患者術后易發(fā)生肺部感染，這不僅會影響患者肺功能康復效果，還會增加其死亡風險［3］。目前，根據(jù)病原菌培養(yǎng)結果針對性予以抗感染治療是臨床治療肺部感染的重要手段，但病原菌培養(yǎng)需3～5 d甚至更長時間，而肺鱗癌根治術后肺部感染病情進展較快［4］，因此，早期識別此類患者肺部感染病原學特征并進行鑒別是指導臨床經(jīng)驗用藥的重要環(huán)節(jié)。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是細菌感染的標志物，且在外周血內(nèi)升高的時間早于其他標志物，血清PCT＞0.05 μg/L即說明可能存在感染［5］。C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）、前白蛋白（prealbumin，PA）均是臨床常規(guī)檢測項目，具有檢測簡單、快速、成本低等優(yōu)勢，有助于感染性疾病的早期診斷［6］。但PCT、CRP/PA對肺鱗癌根治術后肺部感染早期經(jīng)驗用藥的指導價值尚未見報道，因此，本研究探討肺鱗癌根治術后肺部感染的病原學特征及其影響因素，并分析PCT、CRP/PA鑒別診斷肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年5月至2022年3月海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院收治的肺鱗癌根治術后發(fā)生肺部感染的患者76例為觀察組，選取同期肺鱗癌根治術后未發(fā)生肺部感染的患者76例為對照組。納入標準：（1）符合肺癌診斷標準［7］，且經(jīng)病理檢查確診為肺鱗癌；（2）TNM分期Ⅰ～Ⅲa期；（3）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級Ⅰ～Ⅲ級；（4）單側(cè)肺腫瘤；（5）觀察組符合《肺部感染性疾病支氣管肺泡灌洗病原體檢測中國專家共識（2017年版）》［8］中肺部感染的診斷標準，且病原學檢測確認為單一細菌感染。排除標準：（1）術前1周有抗菌藥物應用史者；（2）術前已存在肺部感染或其他部位感染者；（3）術后其他部位感染者；（4）有嚴重肝、腎、心功能障礙者；（5）有免疫系統(tǒng)疾病者；（6）病毒感染或真菌感染者。觀察組中男44例，女32例；年齡46～68歲，平均（57.4±3.5）歲；體質(zhì)指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.2±1.7）kg/m2；病灶部位：左肺36例，右肺40例；解剖占位：中央型肺癌48例，周圍型肺癌28例。對照組中男50例，女26例；年齡43～67歲，平均（57.0±3.6）歲；體質(zhì)指數(shù)18～26 kg/m2，平均（22.2±1.7）kg/m2；病灶部位：左肺38例，右肺38例；解剖占位：中央型肺癌44例，周圍型肺癌32例。兩組性別（χ2=1.004，P=0.316）、年齡（t=0.664，P=0.508）、體質(zhì)指數(shù)（t=0.182，P=0.856）、病灶部位（χ2=0.105，P=0.746）、解剖占位（χ2=0.441，P=0.507）比較，差異無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)海南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準（K201804-09）。

1.2 手術方法 患者取健側(cè)臥位，全身麻醉，雙腔氣管插管，單肺通氣，常規(guī)單孔胸腔鏡肺鱗癌根治術，術后留置引流管，引流量＜100 ml/d且無漏氣，拔除引流管，48 h內(nèi)常規(guī)應用鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 資料收集 收集兩組性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)、病灶部位、解剖占位，收集觀察組麻醉用時、預防性使用抗菌藥物（合理或不合理）情況［9］、術后切口疼痛情況［10］。

1.4 實驗室檢查 術后采用非抗凝真空管采集患者晨起空腹肘靜脈血4 ml，室溫下靜置30 min，3 500 r/min離心10 min（離心半徑8 cm），取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗（試劑盒購自武漢賽培生物科技有限公司）檢測PCT、CRP、PA水平，并計算CRP/PA。

1.5 病原學檢測 懷疑或確認患者肺部感染后留取下呼吸道分泌物，患者晨起采用0.9%氯化鈉溶液漱口，利用咳出痰液或經(jīng)支氣管肺泡灌洗留取標本，采用巧克力平板、血瓊脂平板分離菌株，采用梅里埃ATB自動細菌鑒定儀進行細菌鑒定。采用瓊脂擴散法、梅里埃API 20 A鑒定試劑條檢測細菌耐藥性。質(zhì)控菌由浙江泰林生物技術股份有限公司提供：銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 29213、大腸埃希菌ATCC 25922。病原學檢測技術人員經(jīng)細菌學檢驗專業(yè)培訓合格且經(jīng)驗豐富（5年以上工作經(jīng)驗），參照《臨床微生物標本規(guī)范化采集和送檢中國專家共識》［11］進行規(guī)范操作。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析；采用ROC曲線分析PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組PCT、CRP/PA比較 觀察組PCT、CRP/PA較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組PCT、CRP/PA比較（±s）Table 1 Comparison of PCT and CRP/PA between the two groups

表1 兩組PCT、CRP/PA比較（±s）Table 1 Comparison of PCT and CRP/PA between the two groups

注：PCT=降鈣素原，CRP=C反應蛋白，PA=前白蛋白

組別例數(shù)PCT（μg/L）CRP/PA對照組760.04±0.010.15±0.06觀察組7610.69±1.840.28±0.08 t值50.45811.333 P值＜0.001＜0.001

2.2 觀察組病原菌情況 觀察組76份標本共檢出76株病原菌，其中革蘭陰性菌55株（72.4%）、革蘭陽性菌21株（27.6%）。革蘭陰性菌中包括肺炎克雷伯菌18株，鮑曼不動桿菌15株，大腸埃希菌8株，銅綠假單胞菌7株，陰溝腸桿菌5株，變形桿菌2株；革蘭陽性菌中包括金黃色葡萄球菌12株，表皮葡萄球菌4株，溶血性鏈球菌3株，凝固酶陰性葡萄球菌2株。

2.3 主要病原菌耐藥情況 肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌對氨芐西林耐藥率為100.0%，對環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥率達50.0%及以上，對頭孢哌酮、哌拉西林耐藥率偏低，對亞胺培南無耐藥性，見表2；金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率為100.0%，對克林霉素、苯唑西林耐藥率達50.0%以上，對左氧氟沙星耐藥率偏低，對萬古霉素、替考拉寧無耐藥性，見表3。

表3 金黃色葡萄球菌耐藥情況（n=12）Table 3 Drug resistance of Staphylococcus aureus

2.4 觀察組不同病原菌感染患者血清PCT、CRP/PA比較革蘭陰性菌感染患者PCT、CRP/PA較革蘭陽性菌感染患者升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 觀察組不同病原菌感染患者血清PCT、CRP/PA比較（±s）Table 4 Comparison of PCT and CRP/PA among patients infected with different pathogenic bacteria in observation group

表4 觀察組不同病原菌感染患者血清PCT、CRP/PA比較（±s）Table 4 Comparison of PCT and CRP/PA among patients infected with different pathogenic bacteria in observation group

病原菌例數(shù)PCT（μg/L）CRP/PA革蘭陰性菌5511.24±1.740.30±0.08革蘭陽性菌219.26±1.220.21±0.05 t值4.7764.799 P值＜0.001＜0.001

2.5 肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的影響因素 以肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌（賦值：革蘭陽性菌=0，革蘭陰性菌=1）為因變量，以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（實測值）、體質(zhì)指數(shù)（實測值）、麻醉用時（實測值）、預防性使用抗菌藥物（賦值：合理=0，不合理=1）、術后切口疼痛明顯（賦值：否=0，是=1）、PCT（實測值）、CRP/PA（實測值）為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，麻醉用時、預防性使用抗菌藥物、PCT、CRP/PA可能是肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的影響因素（P＜0.05）；進一步進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，PCT、CRP/PA是肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的獨立影響因素（P＜0.05），見表5。

表5 肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌影響因素的單因素及多因素Logistic回歸分析Table 5 Univariate and multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of pathogenic bacteria of pulmonary infection after radical resection for lung squamous cell carcinoma

2.6 PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的價值 PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的AUC分別為0.816、0.839、0.926，二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的AUC大于PCT、CRP/PA（Z=3.069，P=0.002；Z=2.111，P=0.035），見表6、圖1。

圖1 PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的ROC曲線Figure 1 ROC curve of PCT，CRP/PA，and their combination in differentiating and diagnosing pathogenic bacteria of pulmonary infection after radical resection for lung squamous cell carcinoma

表6 PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的價值Table 6 The value of PCT，CRP/PA，and their combination in differentiating and diagnosing pathogenic bacteria of pulmonary infection after radical resection for lung squamous cell carcinoma

3 討論

目前肺鱗癌發(fā)病機制尚未完全明確，較一致的觀點認為，可能是因為支氣管黏膜柱狀上皮細胞長期受到慢性刺激、基底細胞鱗狀化生、纖毛喪失等［12］。盡管近年隨著醫(yī)學檢驗技術、外科手術技術發(fā)展完善，肺癌尤其是早期肺鱗癌患者預后得到明顯改善，但受病變部位及手術創(chuàng)傷的影響，患者術后易發(fā)生肺部感染，且術后咳嗽等應激反應致使肺部感染早期癥狀缺乏特異性［13］。因此，如何及早發(fā)現(xiàn)肺鱗癌根治術后肺部感染并指導早期治療是臨床亟須解決的問題之一。

PCT是降鈣素前肽，正常情況下其作為無激素活性糖蛋白在人體內(nèi)含量極少，但發(fā)生病原體感染時PCT可由甲狀腺c細胞生成并釋放至外周血［14］。研究證實，PCT診斷細菌感染具有較高的靈敏度［15］。CRP是一種肝細胞生成的急性時相反應蛋白，正常情況下外周血CRP水平低于5 mg/L，一旦機體出現(xiàn)感染等應激事件時，白介素6等多種細胞因子可發(fā)揮促肝細胞生成CRP的作用，嚴重者CRP可超出參考范圍上限的數(shù)百倍［16］。PA也由肝細胞生成，但與CRP不同，其是一種負急性時相蛋白，其合成迅速，t1/2短，外周血中PA水平與炎癥狀態(tài)呈負相關［17］。相關研究顯示，CRP/PA與感染關系密切，CRP/PA＞0.1時對感染有較高的預測價值［18］。本研究結果顯示，肺鱗癌根治術后肺部感染者PCT、CRP/PA明顯升高，提示二者升高可能與肺部感染有關。與近年同類研究結論［19］相似，但受廣譜抗菌藥物應用普及等因素的影響，目前已出現(xiàn)眾多耐藥菌，導致臨床抗感染治療難度大。

樓洋等［20］研究顯示，肺癌患者術后肺部感染的主要病原菌為革蘭陰性菌，且對氨芐西林、環(huán)丙沙星存在較高耐藥率。本研究結果顯示，肺鱗癌根治術后肺部感染以革蘭陰性菌為主，占72.4%，其中肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌對氨芐西林耐藥率為100.0%；革蘭陽性菌占27.6%，其中金黃色葡萄球菌對青霉素耐藥率為100.0%。在藥敏結果回報前指導臨床選用較高敏感性的抗菌藥物對減輕患者病情、改善預后具有重要意義，而PCT、CRP/PA能否為臨床早期經(jīng)驗用藥提供參考尚無定論。本研究結果顯示，革蘭陰性菌感染患者PCT、CRP/PA較革蘭陽性菌感染患者升高，推測PCT、CRP/PA或可為臨床早期經(jīng)驗用藥提供指導。有研究指出，術后肺部感染病原菌類型與多種因素有關，而預防性使用抗菌藥物主要針對革蘭陰性菌感染［21］。本研究多因素Logistic回歸分析結果顯示，PCT、CRP/PA是肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的獨立影響因素。分析原因可能為：革蘭陰性菌、革蘭陽性菌均可通過誘發(fā)機體炎癥反應釋放細胞因子，但革蘭陰性菌細胞壁可釋放內(nèi)毒素，而革蘭陽性菌主要生成細胞外毒素，二者在細胞壁結構層面的差異造成機體炎癥反應激活的信號通路存在差異，繼而造成不同病原菌感染的患者外周血PCT、CRP水平不同［22］。有研究證實，內(nèi)毒素是刺激PCT生成的重要因子，向健康鼠注射少量內(nèi)毒素可促進PCT的生成及分泌［23］；PA是非特異性防御物質(zhì)，當機體發(fā)生感染及次級炎癥反應時，PA可清除有害代謝物質(zhì)并被消耗，但肝臟生成的PA無法補償消耗的PA時可直接造成外周血PA水平降低，表現(xiàn)為隨感染程度加重，CRP/PA明顯升高［24］。上述研究表明，PCT、CRP/PA與肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌類型關系密切。本研究ROC曲線分析結果顯示，PCT、CRP/PA及二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的AUC分別為0.816、0.839、0.926，二者聯(lián)合鑒別診斷肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的AUC大于PCT、CRP/PA，提示二者聯(lián)合對肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌具有較高的鑒別診斷價值。

綜上所述，肺鱗癌根治術后肺部感染者PCT、CRP/PA明顯升高，病原菌以革蘭陰性菌為主，PCT、CRP/PA是肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的獨立影響因素，且二者聯(lián)合對肺鱗癌根治術后肺部感染病原菌的鑒別診斷價值較高，這可為臨床早期經(jīng)驗用藥提供方向。但本研究為單中心研究，且樣本量小，研究對象均為單一細菌感染者，尚需要進一步分析PCT、CRP/PA對多重細菌感染、真菌感染的鑒別診斷價值。

作者貢獻：朱雪麗進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、論文的撰寫及修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；林照坤、王麗蕓進行資料收集、整理。

本文無利益沖突。