急性缺血性腦卒中患者血栓中白細(xì)胞分布情況及其對(duì)血管內(nèi)治療預(yù)后的影響研究

吳宇鵬，孫夢(mèng)飛，傅聰，吳梅，宗海亮，馬慶防，傅新民，

近年來(lái)，隨著人們生活水平和疾病預(yù)防意識(shí)不斷提高，中國(guó)居民對(duì)腦卒中的認(rèn)識(shí)也越來(lái)越深入，但急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）仍是我國(guó)居民致殘及致死的主要原因［1］。AIS的超早期治療目標(biāo)是盡快開(kāi)通閉塞的血管，恢復(fù)缺血腦組織的血供，減少腦組織損傷［2］。靜脈溶栓和血管內(nèi)治療是目前AIS的主要治療方式。臨床實(shí)踐證明，大血管閉塞性腦卒中及存在靜脈溶栓禁忌的AIS患者的主要治療方式是血管內(nèi)治療，及時(shí)救治可降低嚴(yán)重腦卒中患者殘疾的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［3］。然而，血管再通的整體效果有限，即使閉塞的血管再通成功，梗死面積也常會(huì)繼續(xù)增大，同時(shí)存在缺血再灌注損傷［4］。近年來(lái)研究表明，一旦腦血流停止，患者將會(huì)發(fā)生炎癥、微血管血栓形成和神經(jīng)毒性的有害連鎖反應(yīng)，并對(duì)患者預(yù)后產(chǎn)生影響［5］。此外，研究表明，炎癥反應(yīng)還是決定AIS患者急性期和長(zhǎng)期預(yù)后的重要因素［6］。

早期對(duì)于血栓的研究主要依靠尸檢和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，且由于血栓取材技術(shù)的限制和血栓標(biāo)本數(shù)量有限，血栓相關(guān)研究進(jìn)展緩慢［7］。近年血管內(nèi)治療技術(shù)和器械的發(fā)展使得血栓標(biāo)本的獲取更加方便，血栓相關(guān)研究的報(bào)道也日益增多。研究表明，炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致大量白細(xì)胞成簇聚集在血栓中，故血栓組織切片經(jīng)過(guò)蘇木素-伊紅（hematoxylin eosin，HE）染色常可見(jiàn)不同程度的白細(xì)胞浸潤(rùn)［8］。目前國(guó)內(nèi)外血栓相關(guān)研究主要關(guān)注紅細(xì)胞和纖維蛋白/血小板等成分，對(duì)炎癥成分的研究較少，而血栓中的炎癥成分與炎癥反應(yīng)存在重要聯(lián)系。因此，研究血栓中的炎癥成分有助于深入了解AIS血栓形成及缺血損傷發(fā)生發(fā)展的過(guò)程。本研究旨在探討AIS患者血栓中白細(xì)胞分布情況，并分析其對(duì)血管內(nèi)治療預(yù)后的影響，從而幫助臨床醫(yī)生選擇最佳治療策略，改善患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性選取2021年1月至2022年10月于徐州市中心醫(yī)院高級(jí)卒中中心接受血管內(nèi)治療的AIS患者90例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《急性缺血性卒中血管內(nèi)治療中國(guó)指南2018》［3］中AIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）發(fā)病時(shí)間在24 h以內(nèi)；（3）影像學(xué)檢查證實(shí)為大動(dòng)脈閉塞，符合血管內(nèi)治療指征；（4）術(shù)中留存血栓標(biāo)本。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）顱腦CT或MRI顯示大面積腦梗死（梗死面積超過(guò)大腦半球的1/3）者；（2）自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈畸形或有腫瘤病史者；（3）合并嚴(yán)重的心、肺、肝或腎功能不全者；（4）合并急性心肌梗死者；（5）妊娠期或哺乳期婦女；（6）國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值＞1.7，血小板計(jì)數(shù)＜100×109/L者；（7）臨床資料或手術(shù)資料不完整者。本研究經(jīng)徐州市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（編號(hào)：XZXYLK-20221230-118）。

1.2 臨床資料收集 收集患者的年齡、性別、高血壓病史、糖尿病病史、心房顫動(dòng)病史、TOAST分型（分為大動(dòng)脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、隱源型）、責(zé)任血管、術(shù)前美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分、發(fā)病至血管再通時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、取栓次數(shù)、改良腦梗死溶栓（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）分級(jí)、是否進(jìn)行靜脈溶栓。

1.3 手術(shù)方法 血管內(nèi)治療由經(jīng)驗(yàn)豐富的卒中綠色通道血管內(nèi)治療團(tuán)隊(duì)完成。根據(jù)患者的意識(shí)狀態(tài)和身體狀況，選擇合適的麻醉方式。術(shù)前結(jié)合病因進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)先選擇高效的顱內(nèi)支撐導(dǎo)管輔助支架取栓聯(lián)合抽吸技術(shù)。術(shù)中如血管再通后不能維持前向血流，經(jīng)家屬同意后予以球囊擴(kuò)張等血管成形術(shù)。采用mTICI分級(jí)評(píng)估術(shù)中血管再通情況，其中2b級(jí)或3級(jí)為血管再通成功。

1.4 血栓標(biāo)本處理 術(shù)中取出血栓標(biāo)本，立即置于10%磷酸鹽緩沖福爾馬林溶液中固定24～48 h，之后采用石蠟包埋，制成厚度為5 μm的切片，進(jìn)行HE染色。采用VS120型光學(xué)顯微鏡（日本Olympus公司）（放大200倍）查看。根據(jù)白細(xì)胞分布情況將血栓標(biāo)本分為白細(xì)胞散在組和白細(xì)胞成簇組，見(jiàn)圖1。

圖1 AIS患者血栓標(biāo)本病理檢查結(jié)果（HE染色，×200）Figure 1 Histopathological image of thrombus in AIS patients

1.5 預(yù)后評(píng)估 出院時(shí)采用改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)估患者預(yù)后，以mRS評(píng)分0～2分為預(yù)后良好、3～6分為預(yù)后不良［9］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料符合正態(tài)分布以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗(yàn)；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布以〔M（P25，P75）〕表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后的影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 納入的90例患者中6例因染色技術(shù)等原因未獲得病理結(jié)果，最終納入84例患者，其年齡30～91歲，平均（69.5±10.2）歲；男49例，女35例；有高血壓病史50例（59.5%），有糖尿病病史13例（15.5%），有心房顫動(dòng)病史39例（46.4%）；TOAST分型：大動(dòng)脈粥樣硬化型38例（45.2%），心源性栓塞型33例（39.3%），隱源型13例（15.5%）；責(zé)任血管：大腦中動(dòng)脈37例（44.0%），頸內(nèi)動(dòng)脈23例（27.4%），頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈11例（13.1%），基底動(dòng)脈11例（13.1%），椎動(dòng)脈2例（2.4%）。

2.2 白細(xì)胞散在組與白細(xì)胞成簇組臨床資料比較白細(xì)胞散在組36例（42.9%），白細(xì)胞成簇組48例（57.1%）。兩組性別、有高血壓病史者占比、有糖尿病病史者占比、有心房顫動(dòng)病史者占比、TOAST分型、責(zé)任血管、術(shù)前NIHSS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、mTICI分級(jí)2b～3級(jí)者占比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組年齡、發(fā)病至血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、行靜脈溶栓者占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 白細(xì)胞散在組與白細(xì)胞成簇組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the leukocyte-scattered group and leukocyte-clustered group

2.3 AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后影響因素的單因素Logistic回歸分析 84例患者中，預(yù)后良好26例，預(yù)后不良58例。以AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后（賦值：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1）為因變量，以年齡（實(shí)測(cè)值）、性別（賦值：男=1，女=2）、高血壓病史（賦值：無(wú)=0，有=1）、糖尿病病史（賦值：無(wú)=0，有=1）、心房顫動(dòng)病史（賦值：無(wú)=0，有=1）、TOAST分型（賦值：大動(dòng)脈粥樣硬化型=1，心源性栓塞型=2，隱源型=3）、責(zé)任血管（賦值：大腦中動(dòng)脈=1，頸內(nèi)動(dòng)脈=2，頸內(nèi)動(dòng)脈+大腦中動(dòng)脈=3，基底動(dòng)脈=4，椎動(dòng)脈=5）、術(shù)前NIHSS評(píng)分（實(shí)測(cè)值）、發(fā)病至血管再通時(shí)間（實(shí)測(cè)值）、手術(shù)時(shí)間（實(shí)測(cè)值）、取栓次數(shù)（實(shí)測(cè)值）、mTICI分級(jí)2b～3級(jí)（賦值：否=0，是=1）、行靜脈溶栓（賦值：否=0，是=1）、白細(xì)胞分布情況（賦值：白細(xì)胞散在=0，白細(xì)胞成簇=1）為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，高血壓病史、術(shù)前NIHSS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間、取栓次數(shù)是AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后的可能影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 2 Univariate Logistic regression analysis of influencing factors of prognosis of endovascular therapy in AIS patients

2.4 AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析 以AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后（賦值：預(yù)后良好=0，預(yù)后不良=1）為因變量，以單因素Logistic回歸分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量〔高血壓病史（賦值：無(wú)=0，有=1）、術(shù)前NIHSS評(píng)分（實(shí)測(cè)值）、手術(shù)時(shí)間（實(shí)測(cè)值）、取栓次數(shù)（實(shí)測(cè)值）〕為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，術(shù)前NIHSS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間是AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后的影響因素（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of prognosis of endovascular therapy in AIS patients

3 討論

AIS是一種常見(jiàn)的腦血管疾病，其會(huì)損傷患者的語(yǔ)言能力、認(rèn)知能力、肢體運(yùn)動(dòng)能力等，可嚴(yán)重影響患者的身體健康和心理健康，同時(shí)也給患者家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［10］。因此，有效預(yù)防和治療AIS成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)研究緊迫的任務(wù)之一。本研究針對(duì)AIS患者血栓中白細(xì)胞分布情況進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，AIS患者血栓中白細(xì)胞分布情況可能與年齡、發(fā)病至血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)以及行靜脈溶栓有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞成簇組年齡大于白細(xì)胞散在組。研究表明，不同年齡段AIS患者免疫反應(yīng)存在差異，隨著年齡增長(zhǎng)，AIS患者的免疫反應(yīng)逐漸減弱［11］。當(dāng)血管壁受損時(shí)，血小板黏附在受損的血管壁上，并招募更多的血小板使血栓更加致密。在纖維蛋白形成之前，白細(xì)胞聚集在血小板邊緣，從而導(dǎo)致血栓部分或完全阻塞動(dòng)脈血流［12］。因此，對(duì)炎癥反應(yīng)敏感的患者在血管閉塞后機(jī)體可能會(huì)迅速應(yīng)答，導(dǎo)致白細(xì)胞迅速聚集，成簇分布。

本研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞成簇組發(fā)病至血管再通時(shí)間短于白細(xì)胞散在組。研究表明，中性粒細(xì)胞胞外誘捕網(wǎng)（neutrophil extracellular traps，NETs）參與了AIS、神經(jīng)變性、自身免疫性疾病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等非傳染性疾病的發(fā)生［13］。腦血管急性閉塞后，機(jī)體立即啟動(dòng)炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，核心梗死區(qū)和缺血半暗帶的內(nèi)皮細(xì)胞以及腦實(shí)質(zhì)釋放促炎遞質(zhì)，促炎遞質(zhì)作用于中性粒細(xì)胞，使其快速遷移和浸潤(rùn)到受損部位，并在24 h內(nèi)逐漸減退［14］。發(fā)病至血管再通時(shí)間較短的AIS患者血栓中白細(xì)胞成簇分布，這可能是由于炎癥反應(yīng)激烈引起。

本研究結(jié)果顯示，白細(xì)胞成簇組患者取栓次數(shù)多于白細(xì)胞散在組，與既往BOECKH-BEHRENS等［13］研究結(jié)果一致，提示血栓中白細(xì)胞分布與取栓次數(shù)存在相關(guān)性。新鮮血栓擁有完整的白細(xì)胞區(qū)域，而較老的血栓白細(xì)胞發(fā)生裂解、壞死，白細(xì)胞成簇分布的血栓質(zhì)地更加堅(jiān)硬、與血管更加黏附［15］，因此在血管內(nèi)治療過(guò)程中，需要進(jìn)行多次操作才能將血栓徹底清除。此外，本研究中白細(xì)胞成簇組中行靜脈溶栓者占比更高。白細(xì)胞成簇分布的AIS患者外周血和血栓中含有大量的NETs，其不能被靜脈溶栓藥物有效溶解。NETs還能與血管性血友病因子和激活劑抑制物1結(jié)合，從而抑制纖溶功能，促進(jìn)血栓形成［16］。因此，根據(jù)血栓的性質(zhì)，有必要加強(qiáng)取栓器械和溶栓藥物的研發(fā)，以提高血栓清除的成功率，減少血栓殘留，從而為患者提供更安全、快速、有效的治療，進(jìn)而降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究探討了血栓中白細(xì)胞分布情況與AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后的關(guān)系，未發(fā)現(xiàn)血栓中白細(xì)胞分布情況是AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后的影響因素，反而發(fā)現(xiàn)術(shù)前NIHSS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間是AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后的影響因素。NIHSS評(píng)分是評(píng)估患者神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)。JAIN等［17］回顧性分析了2 909例AIS患者，發(fā)現(xiàn)基線NIHSS評(píng)分每升高1分，患者死亡率和肢體功能惡化的可能性分別增加2.3倍和3.0倍。基線NIHSS評(píng)分是AIS患者7 d轉(zhuǎn)歸的預(yù)測(cè)因子［18］。因此，術(shù)前NIHSS評(píng)分可以幫助臨床醫(yī)生對(duì)AIS患者的預(yù)后做出初步預(yù)測(cè)。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)，血管開(kāi)通的時(shí)間越晚，而長(zhǎng)時(shí)間的血管閉塞可導(dǎo)致血腦屏障破壞［19］。既往研究提示，血腦屏障破壞與臨床不良預(yù)后有關(guān)［20］。因此，手術(shù)時(shí)間越久，血管閉塞越久，血腦屏障以及血管內(nèi)皮的破壞也越嚴(yán)重。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)盡可能選擇正確的血管內(nèi)治療策略，縮短手術(shù)時(shí)間，盡快開(kāi)通血管。建議加強(qiáng)對(duì)術(shù)前NIHSS評(píng)分和手術(shù)時(shí)間的監(jiān)測(cè)和控制，細(xì)化患者的個(gè)體化治療方案，以改善患者預(yù)后。

綜上所述，57.1%的AIS患者血栓中白細(xì)胞成簇分布，AIS患者年齡、發(fā)病至血管再通時(shí)間、取栓次數(shù)、行靜脈溶栓可能與血栓中白細(xì)胞分布情況相關(guān)，而血栓中白細(xì)胞分布情況對(duì)AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后的影響尚不明確。此外，術(shù)前NIHSS評(píng)分、手術(shù)時(shí)間是AIS患者血管內(nèi)治療預(yù)后的影響因素。但本研究存在以下局限性：受研究人群選擇的限制性，可能存在選擇偏倚；在血栓取出、處理和分析過(guò)程中，血栓保存和染色等可能會(huì)影響血栓中白細(xì)胞分布情況；本研究為單中心回顧性研究。因此，未來(lái)需要大樣本量、多中心研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：吳宇鵬、傅新民進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；宗海亮、馬慶防進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析；孫夢(mèng)飛、傅聰進(jìn)行資料收集、整理；吳梅負(fù)責(zé)血栓標(biāo)本處理及分類；吳宇鵬負(fù)責(zé)論文撰寫及修訂，統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；傅新民負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。