重癥患者入住ICU 前靜脈血栓發生情況及其影響因素分析

田潤，張蜜，郭利濤，韓娟，馬佳佳

靜脈血栓指在靜脈血流遲緩、血液高凝狀態及血管內膜損傷條件下，靜脈發生急性非化膿性炎癥，并繼發血栓形成的疾病［1］，其在人體的上、下肢均可發病。根據血栓發生部位，靜脈血栓可分為深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）和淺靜脈血栓（superficial thrombophlebitis，STP）。重癥患者是血栓形成的高危人群，相關研究集中于患者在ICU住院期間DVT的發生現狀調查［2］，然而近年調查發現，重癥患者在入住ICU前由于年齡、疾病、臥床、留置靜脈導管、手術等因素就已形成血栓，其入住ICU時已形成的靜脈血栓數量遠多于入住ICU后形成的靜脈血栓數量［3］，但目前關于重癥患者入住ICU前靜脈血栓形成情況的相關研究較少。多普勒超聲檢查由于具有創傷小、操作便捷及重復性強的特點［4］，目前已作為診斷ICU患者靜脈血栓的首選方法。因此，本研究通過建立ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監測系統來篩查靜脈血栓發生情況，總結分析重癥患者入住ICU前靜脈血栓發生情況及其影響因素，以提高ICU醫護人員對靜脈血栓的識別水平及預防意識，從而為重癥患者靜脈血栓的預防及規范化管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年西安交通大學第一附屬醫院重癥醫學科收治的重癥患者263例為研究對象。納入標準：（1）年齡≥18歲；（2）經主管醫生評估病情后預計入住ICU的時間≥24 h；（3）患者或家屬同意加入本研究，并簽署知情同意書。排除標準：（1）截肢患者；（2）因燒傷、手術、外傷等因素無法進行靜脈超聲檢查者。本研究經西安交通大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核通過（倫理編號：KYLLSL-2020-333，批件號：2021-031）。

1.2 建立ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監測系統 研究小組通過頭腦風暴、查閱文獻、咨詢本科室及周圍血管外科專家、經過反復討論調整，最終形成ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監測系統。即以超聲檢查為主要篩查手段，于患者入院24 h內進行靜脈血栓篩查，并建立ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監測系統，內容包含：（1）患者一般資料：床號、姓名、住院號、入院時間、B超篩查時間；（2）深、淺靜脈名稱：頭靜脈、貴要靜脈、肘正中靜脈、大隱靜脈、肱靜脈、腋靜脈、頸內靜脈、鎖骨下靜脈、股靜脈、髂外靜脈、股淺靜脈、腘靜脈、脛前靜脈、脛后靜脈、肌間靜脈；（3）填寫說明：有血栓形成的靜脈記為“√”，無血栓形成的靜脈記為“×”，未檢查記為“Ο”。研究小組成員統一培訓科室內從事臨床護理的護士，指導其正確完成ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監測系統的結果填寫。科室內靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）管理員作為研究小組成員，主要負責監督入組的患者按時完成入院24 h內的靜脈超聲檢查，并監督ICU患者超聲診斷下靜脈血栓監測系統的完成情況。

1.3 資料收集 收集患者一般資料，包括性別、年齡、基礎疾病、入院時急性生理學和慢性健康評估系統Ⅱ（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ）評分、中心靜脈置管情況、靜脈血栓（包括STP、DVT）發生情況及其部位。根據靜脈血栓發生情況，將患者分為血栓組和非血栓組。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多因素Logistic回歸分析探討重癥患者入住ICU前發生靜脈血栓的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 263例患者中，男181例（68.8%），女82例（31.2%）；年齡：≤45歲51例（19.4%），4 6 ～6 0 歲7 4 例（2 8.1%），6 1 ～8 0 歲1 1 1 例（42.2%），＞80歲27例（10.3）；基礎疾病：膿毒癥/膿毒癥休克79例（30.0%），重癥肺炎/肺部感染63例（24.0%），心肺復蘇術后15例（5.7%），全心衰竭16例（6.1%），消化道大出血/急性胃穿孔30例（11.4%），腎綜合征出血熱22例（8.4%），腦梗死/腦外傷/腦腫瘤17例（6.5%），腎功能不全11例（4.2%），多器官功能障礙綜合征7例（2.7%），車禍后骨折/多發傷5例（1.9%）；入院時APACHE Ⅱ評分：≥15分223例（84.8%），＜15分40例（15.2%）；中心靜脈置管155例（58.9%）；發生靜脈血栓128例（48.7%，其中STP 91例次、DVT 81例次）。非血栓組和血栓組性別和膿毒癥/膿毒癥休克、重癥肺炎/肺部感染、心肺復蘇術后、全心衰竭、消化道大出血/急性胃穿孔、腦梗死/腦外傷/腦腫瘤、腎功能不全、多器官功能障礙綜合征、車禍后骨折/多發傷者占比及入院時APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；非血栓組和血栓組年齡及腎綜合征出血熱、中心靜脈置管者占比比較，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 血栓組與非血栓組一般資料比較Table 1 Comparison of general information between thrombus group and non-thrombus group

2.2 重癥患者入住ICU前靜脈血栓發生情況

2.2.1 STP發生情況 263例患者中，91例（34.6%）發生STP，共累及139個靜脈，其中上肢靜脈127例次〔頭靜脈82例次（其中左側47例次，右側35例次）、貴要靜脈24例次（其中有8例次為中長導管的附壁血栓；左側8例次，右側16例次）、肘正中靜脈21例次（其中左側8例次，右側13例次）〕、下肢靜脈12例次（均為大隱靜脈，其中左側7例次、右側5例次）。

2.2.2 DVT發生情況 263例患者中，81例（30.8%）發生DVT，共累及166個靜脈，其中上肢靜脈14例次〔肱靜脈5例次（其中左側1例次，右側4例次）、頸內靜脈4例次（均為右側）、腋靜脈3例次（其中左側1例次，右側2例次）、鎖骨下靜脈2例次（均為左側）〕、下肢靜脈152例次〔肌間靜脈113例次（其中左側58例次，右側55例次）、股靜脈14例次（其中左側3例次，右側11例次）、腘靜脈7例次（其中左側5例次，右側2例次）、脛后靜脈7例次（其中左側4例次，右側3例次）、髂外靜脈4例次（其中左側1例次，右側3例次）、股淺靜脈4例次（其中左側3例次，右側1例次）、脛前靜脈3例次（其中左側1例次，右側2例次）〕。155例行中心靜脈置管的患者中，行上肢深靜脈置管者89例次、行下肢深靜脈置管者99例次，49例（31.6%）發生導管相關靜脈血栓（catheter-related thrombosis，CRT），均屬于DVT。

2.3 重癥患者入住ICU前發生靜脈血栓影響因素的多因素Logistic回歸分析 以性別（賦值：男=1，女=2）、年齡（賦值：≤45歲=0，46～60歲=1，61～80歲=2，＞80歲=3）、膿毒癥/膿毒癥休克（賦值：是=1，否=2）、重癥肺炎/肺部感染（賦值：是=1，否=2）、心肺復蘇術后（賦值：是=1，否=2）、全心衰竭（賦值：是=1，否=2）、消化道大出血/急性胃穿孔（賦值：是=1，否=2）、腎綜合征出血熱（賦值：是=1，否=2）、腦梗死/腦外傷/腦腫瘤（賦值：是=1，否=2）、腎功能不全（賦值：是=1，否=2）、多器官功能障礙綜合征（賦值：是=1，否=2）、車禍后骨折/多發傷（賦值：是=1，否=2）、入院時APACHE Ⅱ評分（賦值：≥15分=0，＜15分=1）、中心靜脈置管（賦值：否=0，是=1）為自變量，重癥患者入住ICU前發生靜脈血栓情況為因變量（賦值：發生=1，未發生=0），進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、腎綜合征出血熱、中心靜脈置管是重癥患者入住ICU前發生靜脈血栓的影響因素（P＜0.05），見表2。

表2 重癥患者入住ICU前發生靜脈血栓影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of venous thrombosis in critically ill patients before admission to ICU

3 討論

3.1 重癥患者入住ICU前靜脈血栓發生情況

3.1.1 STP發生情況 STP亦稱血栓性淺靜脈炎，該病可并發DVT，甚至肺動脈栓塞［5］。有文獻報道，STP常發生在大、小隱靜脈及其屬支，其次是上肢的頭靜脈和貴要靜脈，且在靜脈曲張患者中發生率極高，為4%～59%［6］。本研究結果顯示，263例患者中，91例發生STP，共累及139個靜脈，其中上肢靜脈127例次、下肢靜脈12例次，提示STP主要發生在上肢，考慮與入住ICU患者的特點有關，本院入住ICU的患者多為院內、院外轉入，因此大多數患者入住ICU前已住院一段時間，同時文獻報道，住院期間靜脈輸液、靜脈穿刺以及靜脈置管等操作可增加STP的發生風險［7］。本研究結果還顯示，STP累及的靜脈主要是頭靜脈（82例次），分析原因為頭靜脈位置比較表淺，容易觸摸和定位，因此該靜脈的穿刺率較高，從而增加了STP發生風險。然而本研究并未統計患者入住ICU前的穿刺次數，故仍需進一步研究STP的發生是否與穿刺次數有關。同時，本研究24例次貴要靜脈STP中有8例次為中長導管的附壁血栓，分析原因，可能與貴要靜脈的解剖特點有關，貴要靜脈位置表淺，直、粗、靜脈瓣膜少，容易穿刺成功，常為置管的首選靜脈。隨著中長導管在臨床的廣泛應用，規范置管操作、超聲引導置管、規范使用和維護導管以及專業的護理團隊是降低包括靜脈血栓在內的導管相關并發癥的重要先決條件［8］。

3.1.2 DVT發生情況 按照DVT發生部位可將其分為上肢DVT和下肢DVT。相關文獻報道，上肢DVT占DVT的2.0%～5.0%［9］。本研究結果顯示，263例患者中，81例（30.8%）發生DVT，共累及166個靜脈，其中上肢靜脈14例次、下肢靜脈152例次，提示DVT主要發生在下肢，分析原因為下肢靜脈血流緩慢，血液在流動狀態下黏度增高，易引起靜脈血栓形成［10］。本研究結果還顯示，DVT累及的靜脈主要為肌間靜脈，與劉芳等［11］研究結果相似，分析原因可能與肌間靜脈的生理特點有關，即肌間靜脈管徑纖細、分支較多、靜脈瓣膜少且相互交織成網，周圍無深筋膜等堅硬組織，因而血流緩慢，更易形成血栓。然而肌間靜脈血栓脫落容易造成肺栓塞，研究顯示，有5%～33%的肺栓塞患者發病與肌間靜脈血栓有關［12］。因此，臨床醫生需要提高對肌間靜脈血栓的關注，針對重癥患者應及時進行風險評估、超聲篩查及早期應用氣壓泵、進行床旁肢體功能鍛煉、減少過度約束、給予抗凝藥物等以降低肌間靜脈血栓的發生率。

此外，本研究結果顯示，263例患者中有155例（58.9%）行中心靜脈置管，其中行上肢深靜脈置管者89例次、行下肢深靜脈置管者99例次，49例發生CRT，均屬于DVT。有研究表明，中心靜脈置管被認為是上肢DVT的危險因素［13］，且中心靜脈置管患者最常見的DVT發生部位是頸內靜脈和鎖骨下靜脈［14］。研究顯示，與頸內靜脈置管和股靜脈置管相比，鎖骨下靜脈置管者發生血流感染和癥狀性DVT的風險較低，但發生氣胸的風險較高［15］。PARIENTI等［16］對3 027例經鎖骨下靜脈、頸內靜脈及股靜脈置入中心靜脈導管患者的主要結局事件（中央導管相關血流感染和癥狀性DVT形成的復合事件）發生風險進行比較，結果顯示：鎖骨下靜脈置管組、頸內靜脈置管組和股靜脈置管組主要結局事件的發生率分別為1.5/1 000置管日、3.6/1 000置管日、4.6/1 000置管日（P=0.020），其中股靜脈置管組、頸內靜脈置管組主要結局事件的發生率均高于鎖骨下靜脈置管組（P值分別為0.003、0.040），與多項研究結果［17-18］相似。

3.2 重癥患者入住ICU前發生靜脈血栓的影響因素 入住ICU的患者因病情危重及治療的特殊性，與普通住院患者相比，常同時存在血栓形成的多種危險因素［19］。本研究結果顯示，年齡升高、中心靜脈置管是重癥患者入住ICU前發生靜脈血栓的危險因素，與既往研究結果［20］相似，分析原因，隨著年齡增長，患者肌張力及血管壁彈性下降，不利于外周靜脈血液回流，且血管內皮功能下降可引起血小板聚集，從而導致靜脈血栓發生風險升高。深靜脈置管容易損傷血管內膜，且導管長時間漂浮在血管內容易加重血小板凝集，從而增加血栓形成風險。需要入住ICU的腎綜合征出血熱患者病情危重，需要進行血流動力學監測、血液凈化治療等，因此常需要放置靜脈導管，這可能導致靜脈血栓發生風險較高。但本研究結果顯示，腎綜合征出血熱是重癥患者入住ICU前發生靜脈血栓的保護因素，分析原因，腎綜合征出血熱患者出血風險較高，凝血功能較差，血液呈低凝狀態，因而其靜脈血栓發生風險較低，這尚需要更多的研究進一步證實。研究顯示，膿毒癥是靜脈血栓的危險因素［21-22］，但本研究并未發現膿毒癥/膿毒癥休克是重癥患者入住ICU前發生靜脈血栓的影響因素，考慮可能與本研究患者病情危重、入院時APACHE Ⅱ評分較高、病程短有關；此外，可能與本研究樣本量偏小有關。

綜上所述，重癥患者入住ICU前靜脈血栓發生率較高，為48.7%，其中STP主要發生在上肢、DVT主要發生在下肢，STP主要累及頭靜脈、DVT主要累及肌間靜脈；且年齡增長、中心靜脈置管是重癥患者入住ICU前發生靜脈血栓的危險因素，而腎綜合征出血熱是其保護因素。但本研究是單中心研究，且樣本量偏小，所得結論仍有待大樣本量的多中心研究進一步證實。

作者貢獻：田潤、張蜜、郭利濤進行文章的構思與設計，論文撰寫、修訂，結果分析與解釋，文章的質量控制及審校；田潤、張蜜、韓娟、馬佳佳進行數據收集、整理、分析；張蜜對文章整體負責、監督管理。

本文無利益沖突。