左西孟旦聯合主動脈內球囊反搏術治療急性心肌梗死合并心力衰竭的療效

王新龍，喬銳，項學軍，顧崇懷，楊之

近年來，盡管醫療水平不斷提高，心力衰竭仍然是急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）患者院內死亡的首要原因，其病死率高達50%［1］。AMI合并心力衰竭患者應立即行血運重建以挽救生命，但仍有部分患者無法從中獲益，預后不良。目前，主動脈內球囊反搏術（intra-aortic balloon pump，IABP）治療AMI并發心力衰竭有一定作用，但其效果仍存在爭議，且常規使用IABP并不能降低患者死亡率，不能明顯改善患者遠期預后［2-3］。左西孟旦是近年來出現的一種治療心力衰竭的新藥，不同于傳統強心藥，其通過增加心肌細胞對鈣離子的敏感性，促進心肌收縮，但不會因鈣濃度升高而引起心律失常，可改善患者心功能，使患者明顯獲益［4-5］。本研究旨在探討左西孟旦聯合IABP治療AMI合并心力衰竭的效果，現將結果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究為隨機對照試驗，選取2019年1月至2022年9月安慶市立醫院心內科收治的AMI合并心力衰竭患者88例為研究對象。納入標準：（1）符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》［6］中AMI的診斷標準，《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》［7］中心力衰竭的診斷標準；（2）發病至入院時間＜12 h；（3）年齡≥18歲；（4）有IABP和PCI指征；（5）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）其他原因導致的心力衰竭者；（2）存在IABP禁忌證者；（3）合并嚴重肝、腎功能不全者；（4）對左西孟旦過敏者；（5）出現AMI機械并發癥者。采用隨機數字表法將患者分為對照組（44例）和研究組（44例）。兩組年齡、性別、有吸煙史者占比、有高血壓者占比、有2型糖尿病者占比、有高脂血癥者占比、Killip心功能分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。本研究由安慶市立醫院醫學倫理委員會審核并批準〔醫學倫理（2022）第2號〕。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治療方法 術前，兩組患者均口服抗血小板藥物，負荷劑量阿司匹林300 mg聯合替格瑞洛180 mg，并評估患者病情，家屬簽署急診PCI知情同意書，術前經股動脈植入IABP，行PCI；術后，患者接受雙聯抗血小板藥物（阿司匹林、替格瑞洛）、抗凝（依諾肝素）、利尿（呋塞米、螺內酯）、升壓（去甲腎上腺素）、保護胃（雷貝拉唑）等治療。IABP具體操作：采用Seldinger法進行經皮股動脈穿刺，安裝球囊導管。主動脈球囊反搏選擇心電觸發方式，反搏比例為1∶1。給予肝素1 000 U/h，持續靜脈泵入。待患者休克癥狀緩解后調整反搏比例為1∶2和1∶3，每次間隔20 min，待患者血流動力學穩定后取消主動脈球囊反搏。在上述基礎上，對照組患者加用多巴酚丁胺（山東方明藥業集團股份有限公司生產，國藥準字H20053297，生產批號：21083043），初始劑量為2.5 μg·kg-1·min-1，靜脈泵注60 min，之后增加劑量至5.0 μg·kg-1·min-1，持續靜脈泵注24 h，并監測患者的生命體征；研究組患者加用左西孟旦注射液（齊魯制藥有限公司生產，國藥準字H20100043，生產批號：JB1V1021），初始劑量為12 μg/kg，靜脈泵注10 min，后改為0.1 μg·kg-1·min-1，持續靜脈泵注24 h，并監測患者的生命體征。

1.3 評價指標 （1）臨床療效。治療后7 d評價兩組臨床療效：患者胸悶、呼吸困難、下肢水腫等心力衰竭癥狀消失，左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、左心室收縮末期容積（left ventricular end-systolic volume，LVESV）、左心室舒張末期容積（left ventricular end-diastolic volume，LVEDV）、每搏輸出量（stroke volume，SV）明顯改善，紐約心臟病協會（New York Heart Association，NYHA）分級提升2級，評為顯效；患者胸悶、呼吸困難、下肢水腫等心力衰竭癥狀消失，LVEF、LVESV、LVEDV、SV有所改善，NYHA分級提升1級，評為有效；患者胸悶、呼吸困難、下肢水腫等心力衰竭癥狀消失，LVEF、LVESV、LVEDV、SV及NYHA分級未明顯改善，評為無效；死亡。總有效率=顯效率+有效率。（2）實驗室檢查指標。治療前、治療后7 d分別抽取患者空腹肘靜脈血4 ml，采用臺式L400型低速離心機，以3 500 r/min離心5 min（離心半徑13.5 cm），取血清，采用酶聯免疫吸附試驗檢測N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP）、C反應蛋白（C-reactive protein，CRP）水平。（3）心臟彩超檢查指標。治療前、治療后7 d分別應用mindray邁瑞DC-8EXP彩色多普勒超聲系統M模式測量兩組患者LVEF、LVESV、LVEDV、SV。（4）記錄兩組住院時間。（5）記錄兩組并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，組內治療前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料以〔M（QR）〕表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，組內治療前后比較采用秩和檢驗。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 治療后7 d，研究組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.889，P=0.027），見表2。

表2 兩組患者臨床療效〔n（%）〕Table 2 The clinical effect of the two groups

2.2 實驗室檢查指標 治療前，兩組NT-proBNP、CRP水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后7 d，研究組NT-proBNP、CRP水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后7 d，兩組NT-proBNP、CRP水平分別低于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組治療前后實驗室檢查指標水平比較Table 3 Comparison of laboratory examination indexes between the two groups before and after treatment

2.3 心臟彩超檢查指標 治療前，兩組LVEF、LVESV、LVEDV、SV比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后7 d，研究組LVEF高于對照組，LVESV、LVEDV小于對照組，SV大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后7 d，兩組LVEF分別高于本組治療前，LVESV、LVEDV分別小于本組治療前，SV分別大于本組治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）見表4。

表4 兩組治療前后心臟彩超檢查指標比較（±s）Table 4 Comparison of cardiac ultrasound examination indexes between the two groups before and after treatment

表4 兩組治療前后心臟彩超檢查指標比較（±s）Table 4 Comparison of cardiac ultrasound examination indexes between the two groups before and after treatment

注：LVEF=左心室射血分數，LVESV=左心室收縮末期容積，LVEDV=左心室舒張末期容積，SV=每搏輸出量；a表示與本組治療前比較，P＜0.05

組別 例數LVEF（%）LVESV（ml）LVEDV（ml）SV（ml）治療前治療后7 d治療前治療后7 d治療前治療后7 d治療前治療后7 d對照組 4036.0±6.043.3±4.5a79.3±8.264.5±8.3a124.7±14.3113.8±14.4a41.2±7.544.7±6.8a研究組 4135.6±6.350.8±4.4a80.6±8.655.2±8.0a125.5±14.5101.4±13.8a40.2±7.251.3±5.5a t值-0.3637.5840.698-5.1070.243-3.945-0.6564.791 P值0.718＜0.0010.487＜0.0010.809＜0.0010.514＜0.001

2.4 住院時間 研究組住院時間為（7.8±1.1）d，對照組為（8.4±2.3）d。兩組住院時間比較，差異無統計學意義（t=-1.561，P=0.122）。

2.5 并發癥 研究組中，發生穿刺部位血腫1例，下肢靜脈血栓2例；對照組中，發生穿刺部位血腫2例，下肢靜脈血栓1例。兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義〔6.8%（3/44）與6.8%（3/44），χ2=0.179，P=0.672〕。

3 討論

近年來，我國AMI的發病率逐年上升，AMI的主要治療手段是在藥物治療的基礎上行PCI，進而迅速開通罪犯血管，改善心肌供血，減少壞死心肌，盡快恢復心功能，改善病情；但AMI合并心力衰竭患者因靶器官血流灌注不足，病情進展迅速，單純依靠PCI不能獲得很好的治療效果，導致其死亡率較高［8］。在心力衰竭患者的循環支持治療中，IABP的主要作用是增加主動脈壓、心臟SV與冠狀動脈血流灌注，當左心室收縮壓降低后，其可減輕心肌后負荷，從而降低心臟做功，減少心肌耗氧量，穩定血流動力學，改善心功能，同時改善外周循環，繼而糾正患者的低血壓和心力衰竭［9］。既往研究表明，IABP能提高AMI合并心力衰竭患者血壓，改善心肌供血，有效降低患者的心肌耗氧量，從而改善患者的心功能［10］。也有研究顯示，應盡早對AMI合并心力衰竭患者行血運重建，并及時（12 h內）進行IABP，從而降低患者死亡率及近、遠期主要不良心臟事件發生率［11］。

與傳統正性肌力藥物不同，左西孟旦屬于鈣增敏劑，其可以增加心排血量和SV，但不會增加心肌耗氧量。此外，左西孟旦也屬于ATP依賴的鉀通道開放劑，其可使細胞外鉀離子濃度升高，降低周圍血管阻力，因此不增加嚴重心律失常或心肌“衰竭”的風險［12］。此外，左西孟旦的t1/2較長，其治療效果可持續數周［13］。有研究表明，與米力農相比，左西孟旦可以改善心力衰竭患者右心室收縮功能，降低最大耗氧量和血清腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平，提高患者的生活質量，并降低因心力衰竭住院的風險［14-15］。有文獻報道，在AMI患者PCI后左心室重構的預處理中，與多巴酚丁胺相比，左西孟旦可保護心功能，促進左心室結構的恢復［16］。對于AMI患者，左西孟旦對心肌細胞凋亡有保護作用，是治療心功能不全的潛在策略［17］。研究表明，左西孟旦能改善心功能，降低惡性心律失常發生率，更適用于心肌梗死后心力衰竭的治療［18］。左西孟旦不僅能夠降低AMI患者的死亡率，而且會減少低血壓和心肌缺血的發生［19］。

目前關于左西孟旦聯合IABP治療AMI合并心力衰竭的研究較少，本研究結果顯示，治療后7 d研究組總有效率高于對照組，NT-proBNP、CRP水平低于對照組，LVEF高于對照組，LVESV、LVEDV小于對照組，SV大于對照組；兩組住院時間、并發癥發生率比較，差異無統計學意義。提示左西孟旦聯合IABP可提高AMI合并心力衰竭患者總有效率，降低炎癥因子，改善心功能，且安全性高。NT-proBNP水平與心力衰竭程度呈正相關，可作為評估心力衰竭患者預后的臨床指標［20］；CRP是一種炎癥因子，與心力衰竭進展和預后不良相關，其水平升高提示機體炎癥反應增強；而左西孟旦可以抑制炎癥因子升高，增強心肌收縮力［21］。LVEF、LVESV、LVEDV、SV是反映心功能的指標。左西孟旦可以改善心功能，分析原因，一方面，左西孟旦與肌鈣蛋白C結合并使其對鈣離子的敏感性增強，從而增強心肌收縮力，進而減少能量消耗及心肌耗氧；另一方面，左西孟旦具有舒張血管作用，可增加冠狀動脈血流量、肺血流量和外周循環血流量，降低心臟前后負荷，改善心功能。

綜上所述，左西孟旦聯合IABP可提高AMI合并心力衰竭患者總有效率，降低炎癥因子，改善心功能，且安全性高。但本研究樣本量較小、觀察指標少，且隨訪時間短，今后需要大樣本量、多中心、前瞻性研究進一步探討左西孟旦聯合IABP治療AMI合并心力衰竭的機制。

作者貢獻：王新龍進行文章的構思與設計，論文撰寫及修訂，統計學處理，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責、監督管理；喬銳、項學軍進行研究的實施與可行性分析；顧崇懷進行資料收集；楊之進行資料整理。

本文無利益沖突。