復(fù)雜先天性心臟病改良Fontan 手術(shù)后并發(fā)心源性腦栓塞一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

張亞潔，孫曉，李洪鳳，張慧，田臻，楊揚(yáng)，趙培祥，孫慧芹

改良Fontan手術(shù)是目前治療發(fā)紺型復(fù)雜先天性心臟病的主要手段之一，其適應(yīng)證包括三尖瓣閉鎖、肺動(dòng)脈瓣閉鎖、功能性單心室、復(fù)雜的右心室雙出口、大動(dòng)脈轉(zhuǎn)位合并室間隔缺損等［1］。心臟結(jié)構(gòu)異常導(dǎo)致的血流動(dòng)力學(xué)改變、局部血栓形成或靜脈系統(tǒng)至動(dòng)脈系統(tǒng)的反常栓塞形成是心源性腦栓塞的主要發(fā)病機(jī)制［2］。目前國內(nèi)外較少有關(guān)于改良Fontan手術(shù)后繼發(fā)腦栓塞的報(bào)道。本文報(bào)道1例罕見的復(fù)雜先天性心臟病患者行改良Fontan手術(shù)后14年并發(fā)心源性腦栓塞，并結(jié)合既往文獻(xiàn)，分析改良Fontan手術(shù)后并發(fā)心源性腦栓塞的機(jī)制、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特征、治療方案，以期為臨床醫(yī)生提供參考。

1 病例簡介

患者，男性，19歲，因“突發(fā)言語不清伴左側(cè)肢體無力4.5 h”于2022-11-30收入淮安市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科?；颊咦慌疟銜r(shí)（大概7：00）突然出現(xiàn)言語不清、口角右歪伴左側(cè)肢體無力，表現(xiàn)為言語含糊，理解能力如常；左上肢不能上抬，左下肢力弱無法站立、坐倒在地；休息后癥狀持續(xù)未緩解，家人送其急診入院。2周前患者感冒（鼻塞、流涕），未發(fā)熱，自行服用感冒藥（具體不詳）后“感冒”癥狀消失。起病前患者無外傷、中毒史，發(fā)病過程中患者無意識(shí)喪失、四肢抽搐、尿便失禁，無飲水嗆咳、吞咽困難等。既往史：患者出生后即出現(xiàn)發(fā)紺、活動(dòng)受限。5歲時(shí)于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院診斷為“單心房、右心室雙出口，完全性房室間隔缺損、肺動(dòng)脈瓣高壓、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉”，并于全麻體外循環(huán)下行“心內(nèi)側(cè)通道Fontan手術(shù)”，術(shù)中見動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，主動(dòng)脈及肺動(dòng)脈均發(fā)自右心室；肺動(dòng)脈瓣明顯狹窄；室間隔缺損、房間隔缺損。術(shù)中結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管、剪除房間隔；自根部離斷肺動(dòng)脈，縫閉其近端，剖開其遠(yuǎn)端前壁至右肺動(dòng)脈，橫斷上腔靜脈，與右肺動(dòng)脈做端側(cè)吻合；將Gortex管道縱行剪開后置于右心房內(nèi)側(cè)隧道，連接下腔靜脈至右側(cè)肺動(dòng)脈，并于Gortex管道“開窗”4 mm。術(shù)后患者并發(fā)右側(cè)基底核區(qū)梗死，遺留左側(cè)肢體輕偏癱。此后多年，患者規(guī)律學(xué)習(xí)及生活，劇烈活動(dòng)受限。1年前患者出現(xiàn)一過性暈厥1次，就診于淮安市第一人民醫(yī)院，結(jié)合心臟電生理檢查結(jié)果診斷為室性心動(dòng)過速，予以電復(fù)律、胺碘酮治療后轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史，無結(jié)核、乙肝等傳染病史；無藥物、食物過敏史。個(gè)人史：大學(xué)在讀，智力大致如常人；無吸煙、飲酒史。家族史：無特殊。入院查體：體溫36.4 ℃，脈搏58次/min，右上肢血壓117/75 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），左上肢血壓115/70 mm Hg，體質(zhì)量50 kg，身高170 cm；胸廓運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，聽診呼吸音清，未聞及干、濕啰音或哮鳴音；心率58次/min，律齊，心音弱，未聞及明顯病理性雜音；肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫，頸部血管未聞及病理性雜音；皮膚、結(jié)膜、甲床未見瘀點(diǎn)或出血。神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)清楚，對(duì)光反射存在，眼球活動(dòng)正常；左側(cè)鼻唇溝稍淺，示齒時(shí)口角稍向右偏；構(gòu)音障礙，咽反射存在；余顱神經(jīng)（-）；左側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力大致正常；左側(cè)腱反射稍活躍，感覺檢查無明顯異常，共濟(jì)失調(diào)檢查不合作；左側(cè)Babinski征（+），Chaddock征（+）；右側(cè)病理征（-），腦膜刺激征（-）；美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評(píng)分10分（面癱1分+左上肢偏癱4分+左下肢偏癱4分+構(gòu)音障礙1分），改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）評(píng)分4分。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、肌鈣蛋白、凝血功能、電解質(zhì)無明顯異常；乳酸脫氫酶341 U/L（參考范圍：120～246 U/L），肌酸激酶189 U/L（參考范圍：55～170 U/L），肌酸激酶同工酶30.5 U/L（參考范圍：≤25.0 U/L）。動(dòng)脈血?dú)夥治觯簆H值7.40（參考范圍：7.35～7.45），動(dòng)脈血二氧化碳分壓31.0 mm Hg（參考范圍：35.0～48.0 mm Hg），動(dòng)脈血氧分壓67.6 mm Hg（參考范圍：83.0～108.0 mm Hg），剩余堿-4.5 mmol/L（參考范圍：-3.0～3.0 mmol/L），血氧飽和度93.2%（參考范圍：95.0%～100.0%）。心電圖檢查顯示竇性心律。顱腦CT檢查顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈高密度征，右側(cè)額顳頂區(qū)溝回變淺，豆?fàn)詈四：磺?，右?cè)基底核區(qū)軟化灶，見圖1A。顱腦MRI檢查顯示右側(cè)額顳頂葉、島葉、基底核及放射冠區(qū)急性腦梗死，彌散加權(quán)成像（diffusion-weighted imaging，DWI）顯示高信號(hào)，表觀彌散系數(shù)（apparent diffusion coefficient，ADC）序列顯示低信號(hào)，見圖1B～C。胸部X線檢查顯示心影增大，見圖1D。頭頸部CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查顯示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段及遠(yuǎn)端分支充盈缺損，見圖1E。顱腦CT灌注成像（computed tomography perfusion imaging，CTP）檢查顯示右側(cè)基底核區(qū)、額顳頂葉低灌注；梗死核心體積45.93 ml，低灌注體積217.79 ml，錯(cuò)配體積（錯(cuò)配體積=低灌注體積-梗死核心體積）171.86 ml，錯(cuò)配比（錯(cuò)配比=低灌注體積/梗死核心體積）4.74。

圖1 患者影像學(xué)檢查結(jié)果Figure 1 Imaging findings of the patient

診治及隨訪：患者發(fā)病特點(diǎn)符合急性腦梗死的表現(xiàn)，入院時(shí)超出阿替普酶靜脈溶栓時(shí)間窗，處于血管內(nèi)治療時(shí)間窗。根據(jù)顱腦CT檢查結(jié)果，ASPECT評(píng)分為9分，結(jié)合頭頸部CTA、顱腦CTP檢查結(jié)果，評(píng)估為急性腦栓塞、右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞。征得家屬知情同意后立即對(duì)患者行腦動(dòng)脈數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1段閉塞，采用直接抽吸一次性取栓（a direct aspiration fist pass technique，ADAPT）技術(shù)吸出2塊血栓，術(shù)后血流再通，改良腦梗死溶栓血流分級(jí)（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）3級(jí)。術(shù)后予以抗栓、清除自由基、改善側(cè)支循環(huán)等治療。術(shù)后1 d患者意識(shí)清楚，言語流利，左側(cè)肢體力量明顯好轉(zhuǎn)，精細(xì)活動(dòng)欠佳；NIHSS評(píng)分2分，mRS評(píng)分1分。隨訪2個(gè)月，患者可正常學(xué)習(xí)、生活，體力活動(dòng)輕度受限。

2 討論

心源性腦栓塞的危險(xiǎn)因素包括心房顫動(dòng)、心力衰竭、卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）、急性冠脈綜合征、主動(dòng)脈弓粥樣硬化、風(fēng)濕性心臟病、心臟瓣膜病、感染性心內(nèi)膜炎、擴(kuò)張型心肌病、心臟黏液瘤等［3］。其中，先天性心臟病如房間隔缺損、室間隔缺損、法洛四聯(lián)癥、法洛三聯(lián)癥等心臟結(jié)構(gòu)畸形并發(fā)的心源性腦栓塞越來越受到臨床醫(yī)生的關(guān)注。研究顯示，對(duì)于臨床癥狀能耐受的復(fù)雜心臟畸形患者，心外科的擇期或急診手術(shù)是挽救其生命及改善其預(yù)后的首選治療方式［4］。1971年，F(xiàn)ONTAN等［5］開創(chuàng)了體靜脈與肺動(dòng)脈連接術(shù)式并用其治療三尖瓣閉鎖患者，后人將該術(shù)式命名為Fontan手術(shù)。1988年，DE LEVAL等［6］通過血流動(dòng)力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)ontan手術(shù)后血液通過擴(kuò)大的右心房時(shí)會(huì)引起心輸出量減少。為了降低右心房內(nèi)側(cè)管道內(nèi)的壓力及增加心輸出量，術(shù)者在管道上打孔，從而形成了開窗式改良Fontan手術(shù)［7］。隨著改良Fontan手術(shù)的推廣應(yīng)用，BRIDGES［8］發(fā)現(xiàn)，管道上的孔洞會(huì)增加右向左分流，降低體循環(huán)的動(dòng)脈血氧飽和度，引起術(shù)后持續(xù)性的低氧血癥，且有潛在的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。本例患者入院時(shí)血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，動(dòng)脈血氧分壓、血氧飽和度降低，與BRIDGES［8］的研究結(jié)果相似。但目前國內(nèi)外較少有關(guān)于改良Fontan手術(shù)后患者繼發(fā)腦栓塞的報(bào)道，可能與開展該手術(shù)的患者例數(shù)較少有關(guān)。

改良Fontan手術(shù)后并發(fā)心源性腦栓塞的臨床表現(xiàn)與心源性腦栓塞類似，主要表現(xiàn)為心律失常、心功能不全與神經(jīng)功能缺損癥狀。腦栓塞患者影像學(xué)檢查可見與責(zé)任血管供血范圍一致的大片梗死灶，其占位效應(yīng)明顯，且少數(shù)腦栓塞患者會(huì)發(fā)生出血性梗死［9］。針對(duì)本例患者復(fù)雜的心臟結(jié)構(gòu)及血流動(dòng)力學(xué)改變，筆者分析其存在心內(nèi)結(jié)構(gòu)的異常分流，即右心房管道內(nèi)5 mm的開口形成的右向左分流，類似PFO，患者完成排便等Valsalva動(dòng)作后胸腔壓力驟然升高，增加的回心血量通過“開窗”的心房內(nèi)管道發(fā)生右向左分流，形成靜脈系統(tǒng)至動(dòng)脈系統(tǒng)的反常血栓，從而誘發(fā)了腦栓塞。

目前，對(duì)于發(fā)病4.5 h內(nèi)的大血管閉塞性腦卒中患者，美國及歐洲卒中協(xié)會(huì)指南均推薦采用橋接治療作為標(biāo)準(zhǔn)治療方案［10-11］。近期，DIRECT-SAFE研究的結(jié)果證實(shí)，對(duì)于大血管閉塞性急性缺血性腦卒中患者，直接血管內(nèi)治療的效果并不劣于標(biāo)準(zhǔn)橋接治療［12］?！吨袊毙匀毖宰渲性缙谘軆?nèi)介入診療指南2022》［13］認(rèn)為，對(duì)發(fā)病6～16 h內(nèi)影像學(xué)檢查明確為大血管閉塞性急性缺血性腦卒中且符合DAWN標(biāo)準(zhǔn)或DEFUSE-3標(biāo)準(zhǔn)的患者，推薦采取血管內(nèi)治療。本例患者心源性腦栓塞、右側(cè)大腦中動(dòng)脈閉塞診斷明確，其良好的功能預(yù)后與入院后采取血管內(nèi)治療（顱內(nèi)動(dòng)脈取栓術(shù)）以早期恢復(fù)腦血流灌注、術(shù)后聯(lián)合抗栓、清除自由基、改善側(cè)支循環(huán)等治療密切相關(guān)。

目前認(rèn)為，針對(duì)右向左分流形成的反常性栓塞，其治療的關(guān)鍵在于消除血栓或者阻止反常栓塞的形成［14］，我國專家推薦對(duì)于PFO導(dǎo)致的腦栓塞患者，臨床醫(yī)生可選擇抗栓治療和/或PFO封堵術(shù)以減少缺血性腦卒中的復(fù)發(fā)［15］。然而對(duì)于復(fù)雜結(jié)構(gòu)性心臟病術(shù)后并發(fā)心源性腦栓塞患者，國內(nèi)外尚無最佳治療策略推薦，仍缺乏足夠多的臨床數(shù)據(jù)指導(dǎo)此類患者的診療。

綜上所述，先天性心臟病、心力衰竭導(dǎo)致的心源性腦栓塞越來越受到學(xué)者的重視。臨床醫(yī)生如遇到既往存在結(jié)構(gòu)性心臟病的急性腦梗死患者，除了對(duì)其完善顱腦影像學(xué)檢查以明確病灶外，還需詳盡詢問病史及進(jìn)行心臟彩超等輔助檢查以明確病因及發(fā)病機(jī)制，并根據(jù)患者個(gè)體化表現(xiàn)采取藥物治療及血管內(nèi)治療相結(jié)合的方式，必要時(shí)還需聯(lián)合心臟外科進(jìn)行臨床決策，以降低腦卒中復(fù)發(fā)率，提高患者的生存質(zhì)量。

作者貢獻(xiàn)：張亞潔進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，資料整理、論文撰寫及修訂；孫曉、李洪鳳、張慧進(jìn)行資料收集、整理；田臻、楊揚(yáng)、趙培祥進(jìn)行文獻(xiàn)搜集、整理；孫慧芹負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。