fsQCA組態(tài)視角下我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率優(yōu)化路徑研究

安永紅,陳香

(貴州大學(xué)公共管理學(xué)院,貴陽(yáng)市 550025)

基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)事關(guān)億萬(wàn)群眾身體健康,應(yīng)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率,持續(xù)增強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力[1]。截至目前,關(guān)于我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率及其影響因素的問(wèn)題已取得很多的研究成果,但絕大多數(shù)都集中在對(duì)單個(gè)因素凈效應(yīng)的分析上,忽視不同因素間交互作用。影響醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的因素是多元的,且不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展實(shí)際狀況有差異,故通過(guò)單一的因素調(diào)整很難實(shí)現(xiàn)優(yōu)化資源配置效率。本文以DEA-BBC模型分析的不同省市基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率為依據(jù),通過(guò)fsQCA構(gòu)建優(yōu)化資源配置效率的路徑。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

本研究中的相關(guān)數(shù)據(jù)來(lái)源于《中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2021》。除臺(tái)灣省、香港及澳門(mén)特別行政區(qū)之外,其余的31個(gè)省市均在本次研究范圍內(nèi)。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data envelopment analysis,DEA)是一種應(yīng)用數(shù)學(xué)規(guī)劃模型計(jì)算比較決策單元(DMU)在多指標(biāo)投入和產(chǎn)出之間的相對(duì)效率[2],可分為兩種主要模型:CRS模型和VRS模型。本研究選取投入導(dǎo)向型規(guī)模報(bào)酬可變的BBC模型,使用DEA-SOLVER Pro5計(jì)算效率值,其中綜合效率=純技術(shù)效率×規(guī)模效率。當(dāng)綜合效率=1時(shí),說(shuō)明決策單元為DEA有效;當(dāng)綜合效率<1時(shí),代表決策單元DEA無(wú)效,數(shù)值越小代表相對(duì)效率越小[3]。

1.2.2 定性比較分析。20世紀(jì)80年代末,查爾斯·拉金(Charles C.Ragin)首次將定性比較分析(Qualitative comparative analysis,QCA)引入社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域[4]。QCA是一種基于布爾代數(shù)和集合論的組態(tài)分析方法[5],與傳統(tǒng)的分析方法不同,它從集合角度而不是相關(guān)的角度考察條件與結(jié)果的關(guān)系,并使用布爾代數(shù)算法形式化人們分析問(wèn)題時(shí)的邏輯過(guò)程,系統(tǒng)地考察事件發(fā)生的成因以及內(nèi)部生成因子之間的互動(dòng)關(guān)系、可能性關(guān)系組合,試圖解釋促進(jìn)事件產(chǎn)生的關(guān)鍵因子、因子之間的相互聯(lián)系以及激發(fā)事件產(chǎn)生的復(fù)雜的成因組合,以期深化對(duì)事件產(chǎn)生的復(fù)雜因果關(guān)系的理解。QCA方法可分為清晰集(crisp set QCA,csQCA)、模糊集(fuzzy set fsQCA,fsQCA)和多值集(multi value QCA,mvQCA),其中csQCA和mvQCA用來(lái)處理分類(lèi)變量,fsQCA則是將變量的數(shù)值處理成0～1之間的隸屬度。由于納入本次研究的變量不屬于二分類(lèi)變量,故選擇fsQCA分析方法[6]。

1.2.3 穩(wěn)健性檢驗(yàn)。穩(wěn)健性檢驗(yàn)是考察評(píng)價(jià)方法和指標(biāo)解釋能力的強(qiáng)壯性,以此來(lái)驗(yàn)證所得研究結(jié)論是否可靠或結(jié)論的準(zhǔn)確性。穩(wěn)健性的檢驗(yàn)方法有多種,一般在線(xiàn)性回歸時(shí)可以考慮加入控制變量和不加入控制變量?jī)煞N情況下對(duì)比模型的穩(wěn)定性,也可以通過(guò)拆分樣本、更換研究方法或變量等多種方式,但目前關(guān)于穩(wěn)健性檢驗(yàn)并沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),因此不同學(xué)者都會(huì)根據(jù)自己的研究目的確定穩(wěn)健性檢驗(yàn)的角度。

1.3 指標(biāo)和變量選取

1.3.1 指標(biāo)選取。在參考已有文獻(xiàn)基礎(chǔ)上,結(jié)合數(shù)據(jù)的可獲得性及模型指標(biāo)選取要求,最終確定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)、衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)3個(gè)投入指標(biāo),基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的診療人次、入院人數(shù)、家庭衛(wèi)生服務(wù)人次數(shù)3個(gè)產(chǎn)出指標(biāo)[7]。

1.3.2 變量選取。以DEA模型分析得出的綜合效率值為結(jié)果變量,基于研究基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置影響因素的文獻(xiàn)及QCA方法對(duì)條件變量的要求,并根據(jù)數(shù)據(jù)的可得性,選取7個(gè)前因條件:反映經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r的人均GDP,反映政府支出力度的政府衛(wèi)生支出占比,反映醫(yī)療保障水平的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)、門(mén)診和住院醫(yī)療救助支出,反映醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比、每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù),反映人口因素的人口密度。

2 結(jié)果

2.1 效率分析結(jié)果

結(jié)果顯示,2020年我國(guó)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率整體上較好(綜合效率均值為0.861),但地區(qū)間差異顯著,還有待進(jìn)一步改進(jìn);研究范圍內(nèi)的31個(gè)省市中共有18個(gè)省市(占比為58.065%)DEA相對(duì)有效,其中既包括北京、天津、上海、江蘇、廣東、福建等經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、人口密集的地區(qū),也包含西藏、廣西、青海、寧夏等經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、人口稀疏的地區(qū)。由此可以看出,社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件不同的地區(qū)都可以通過(guò)某種途徑達(dá)到較高的效率水平,因此有必要探索實(shí)現(xiàn)資源配置高效率的路徑(見(jiàn)圖1)。

圖1 2020年全國(guó)各省基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率分析

2.2 數(shù)據(jù)校準(zhǔn)

fsQCA是通過(guò)集合論操作解決案例在多維空間中的定位,因而在分析前要對(duì)變量進(jìn)行校準(zhǔn),通過(guò)校準(zhǔn)點(diǎn)將原始數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)化為0～1之間的集合隸屬度[8]。本研究結(jié)合實(shí)際情況,采用直接校準(zhǔn)法,以樣本數(shù)據(jù)的95%、50%和5%分位數(shù)作為完全隸屬、交叉點(diǎn)和完全不隸屬的錨點(diǎn)[9]。由于綜合效率值90%和5%分位數(shù)均為1,根據(jù)QCA模型校準(zhǔn)點(diǎn)確定規(guī)則,分別在此基礎(chǔ)上減去0.01、0.05形成完全隸屬和交叉點(diǎn)的錨點(diǎn),具體情況見(jiàn)表1[10]。

表1 數(shù)據(jù)校準(zhǔn)點(diǎn)

2.3 必要性分析結(jié)果

必要條件是指一個(gè)條件總是在結(jié)果產(chǎn)生時(shí)出現(xiàn),即如果缺乏該條件,給定結(jié)果也就無(wú)法產(chǎn)生。對(duì)樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行校準(zhǔn)后,將校準(zhǔn)數(shù)據(jù)導(dǎo)入fsQCA 3.0進(jìn)行單個(gè)條件的必要性分析,可得到各前因條件的一致性和覆蓋度。一般認(rèn)為當(dāng)某一條件的一致性大于0.9時(shí),該條件為結(jié)果出現(xiàn)的必要條件[11]。本次分析發(fā)現(xiàn),7個(gè)前因條件的一致性均小于0.9(見(jiàn)表2),故認(rèn)為不存在基層醫(yī)療衛(wèi)生資源高效率配置的必要條件,因此需進(jìn)一步通過(guò)分析考察條件組態(tài)的影響[12]。

表2 必要性分析結(jié)果

2.4 組態(tài)分析結(jié)果

進(jìn)行組態(tài)分析時(shí),將案例頻數(shù)閾值設(shè)置為1,原始一致性閾值設(shè)置為0.8,PRI一致性閾值設(shè)置為0.75[13]。fsQCA分析會(huì)得出三種復(fù)雜程度不同的解,分別為復(fù)雜解、簡(jiǎn)約解和中間解,結(jié)果的詮釋通常選用中間解[14]。將中間解和簡(jiǎn)約解進(jìn)行嵌套對(duì)比,既出現(xiàn)在中間解中又出現(xiàn)在簡(jiǎn)約解中的條件為核心條件,只出現(xiàn)在中間解中的條件為邊緣條件。本研究中共得到6條基層醫(yī)療衛(wèi)生資源高效率配置的條件組態(tài)路徑,且6條路徑的一致性均符合標(biāo)準(zhǔn)(達(dá)到0.8以上)。總體一致性達(dá)到86.6%,表明在上述6條路徑包含的所有案例中,86.6%的案例資源配置效率較高;總體覆蓋率為63.4%,表明這6條路徑能夠解釋63.4%的高效率案例(見(jiàn)表3)。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生資源高效率配置組態(tài)

這6條資源高效率配置條件組態(tài)路徑可以歸納為3種基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率優(yōu)化模式。

(1)經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)型:在路徑1a中,以人口密集為核心條件,互補(bǔ)經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)、醫(yī)療救助水平較高、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比非高為邊緣條件,人口因素在其中起決定性的作用。組態(tài)1a表明,在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)不足的地區(qū),即便是缺乏政府衛(wèi)生支出保障,依舊可以通過(guò)密集的人口、較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平及完善的醫(yī)療救助制度促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率不斷提升,江蘇、浙江、安徽、重慶、廣東便是典型代表地區(qū)。

在路徑1b中,以經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、基層醫(yī)療衛(wèi)生人力資源充足、人口密集、醫(yī)保參保人數(shù)非高、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比非高為邊緣條件,典型代表地區(qū)為上海、北京、天津。據(jù)相關(guān)資料顯示,這3個(gè)省份人口密度位居澳門(mén)、香港之下,人均GDP常年位居全國(guó)前十。同時(shí),基本醫(yī)療保障制度在這些地區(qū)基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋,根據(jù)邊際效益遞減規(guī)律,故而增加基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人口難以對(duì)效率提升產(chǎn)生較大的影響。

在路徑1c中,以人均GDP、政府衛(wèi)生支出、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比高以及低水平醫(yī)療保障為邊緣條件。組態(tài)1c表明,在醫(yī)療保障水平有限的地區(qū),主要依靠較高的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府衛(wèi)生支持及加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率不斷提升,福建為典型代表地區(qū)。

經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平在以上3條組態(tài)路徑中是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的關(guān)鍵因素,人口因素次之,因此將其歸納為經(jīng)濟(jì)驅(qū)動(dòng)型高效率基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置模型。我國(guó)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)劃和后期評(píng)估主要考慮的是人口因素,絕大多數(shù)政策文本都是以每千人占有的醫(yī)療衛(wèi)生資源作為指標(biāo)[15],醫(yī)療衛(wèi)生資源在人口密集的地區(qū)相對(duì)更加豐富;姚魏紫等[16]指出,經(jīng)濟(jì)發(fā)展和城市化水平越高,為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)提供的支持越大,進(jìn)一步吸引更多投入,導(dǎo)致資源配置水平差距不斷拉大,同時(shí)由于醫(yī)療資源的虹吸效應(yīng),優(yōu)質(zhì)資源(人才、資本、技術(shù)等)過(guò)度集中在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū),從而導(dǎo)致大量患者跨區(qū)域就醫(yī),資源閑置率較低[1]。因此,當(dāng)經(jīng)濟(jì)水平達(dá)到一定條件時(shí),資源利用效率也會(huì)維持在較高水平。

(2)醫(yī)療保障型:在路徑2a中,以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比高、醫(yī)療保障水平較高以及人口密集為邊緣條件,典型代表地區(qū)為河北、河南、湖北、湖南、山東。組態(tài)2a表明,即便是缺乏政府衛(wèi)生支出保障、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平有限的地區(qū),仍然可以通過(guò)完善醫(yī)療保障體系,不斷加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的建設(shè),推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源下沉,依靠政策引導(dǎo)形成合理有序的分級(jí)診療秩序,從而達(dá)到提升基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的目的[17]。據(jù)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒顯示,這5個(gè)省份2020年繼承醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比均位居全國(guó)前十,河北該比例高達(dá)96.59%。

在路徑2b中,以基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)多、每千人衛(wèi)生技術(shù)人員少為核心條件,互補(bǔ)政府衛(wèi)生支出高、人口密度低、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比低為邊緣條件,典型代表地區(qū)為貴州、廣西。組態(tài)2b表明,經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)通常在醫(yī)療衛(wèi)生資源占有上處于劣勢(shì)地位,卻通過(guò)完善基本醫(yī)療保障制度、加大政府衛(wèi)生支出從而獲得較高的資源配置效率。

完善的醫(yī)療保障制度在以上2條組態(tài)路徑中是影響基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率的關(guān)鍵因素。2020年,中共中央、國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見(jiàn)》,指出“醫(yī)療保障是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的重大制度安排”。北京大學(xué)中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究中心胡宏偉[18]2012年的研究結(jié)果顯示,基本醫(yī)療保險(xiǎn)顯著促進(jìn)了居民基本衛(wèi)生服務(wù)利用。因此,在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較低、資源有限的地區(qū),完全可以通過(guò)完善制度建設(shè)、提高保障水平等有效途徑來(lái)提升基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率。

(3)政府投入型:在路徑3a中,以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)占比高、衛(wèi)生人力資源不足為核心條件,互補(bǔ)經(jīng)濟(jì)落后、低人口密度、低醫(yī)療保障水平、高政府支出為邊緣條件,典型代表為西藏地區(qū)。該地區(qū)地廣人稀(人口密度為2.1人/km2),城鎮(zhèn)化率僅為35.6%,經(jīng)濟(jì)條件較為落后,從而導(dǎo)致衛(wèi)生資源稀缺,例如每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為6.23人,在31各省市中排最后一名。在經(jīng)濟(jì)條件落后、衛(wèi)生資源缺乏、醫(yī)療保障不足的情況下,該地區(qū)通過(guò)加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的支持力度(衛(wèi)生費(fèi)用占GDP比重11.14%,排名第二)、增加政府衛(wèi)生支出(占比衛(wèi)生支出占比為66.87%,排名第一)、促進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)等依舊能夠?qū)崿F(xiàn)較高水平的基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率。

2.5 穩(wěn)健性分析結(jié)果

在QCA研究的穩(wěn)健性分析中,操作步驟中不同的選擇都會(huì)對(duì)解項(xiàng)數(shù)量、不同解項(xiàng)中的組態(tài)關(guān)系以及相關(guān)參數(shù)產(chǎn)生影響,如果不同操作選擇下的解項(xiàng)與原始模型的具有相似的條件組合、一致性和覆蓋率,則可以認(rèn)為該解項(xiàng)是穩(wěn)健的。本文通過(guò)改變?cè)家恢滦蚤撝祦?lái)進(jìn)行檢驗(yàn),將閾值從從0.8提升至0.85。結(jié)果顯示,共有5條高效率配置路徑,總體一致性未發(fā)生改變,覆蓋率下降為0.519,5條路徑分別為1a、1c、2a、2b、3c的子集,因此本次研究結(jié)論具有較好的穩(wěn)健性。

3 建議

我國(guó)各省份雖然在社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展條件上存在一定差異,但各地區(qū)都可通過(guò)比對(duì)實(shí)現(xiàn)資源高效率配置的6條路徑,因地制宜地選擇與自身發(fā)展情況相適應(yīng)的路徑,從而不斷優(yōu)化資源要素組合以提升基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率。

DEA分析結(jié)果顯示,經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平較高、人口密集的地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置效率普遍偏高,這與醫(yī)療衛(wèi)生資源的虹吸效應(yīng)緊密相關(guān)。然而潘岳等[19]研究表明:東部經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)未達(dá)到DEA相對(duì)有效的原因主要是資源投入過(guò)剩,并未得到充分有效利用。因此,經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)應(yīng)科學(xué)合理地確定基層醫(yī)療衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn),減少基層醫(yī)療衛(wèi)生資源的無(wú)效投入,避免資源浪費(fèi);加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè),注重“質(zhì)”的提升。

fsQCA分析結(jié)果顯示,經(jīng)濟(jì)狀況一般的地區(qū)依靠配套制度保障從而獲得較高水平的效率。因而,DEA無(wú)效地區(qū)可通過(guò)完善基層醫(yī)療保障及其配套措施以提升資源配置效率,如持續(xù)擴(kuò)大基層醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面,完善重大疾病醫(yī)療保障制度,充分發(fā)揮醫(yī)療救助的兜底作用,實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡保”;推動(dòng)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè),提升基層服務(wù)能力;加快醫(yī)保服務(wù)方式改革,落實(shí)分級(jí)診療制度,提高基層資源利用效率。

DEA和fsQCA分析結(jié)果顯示,經(jīng)濟(jì)落后,人口稀疏地區(qū)通過(guò)增加政府衛(wèi)生投入、加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè)來(lái)提升效率。林燕梅[20]認(rèn)為西部落后地區(qū)應(yīng)重點(diǎn)加大衛(wèi)生資源投入、擴(kuò)大規(guī)模,與本研究結(jié)論一致。新醫(yī)改以來(lái),雖然政府不斷加大對(duì)落后偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的投入,但受自身發(fā)展條件的限制,這些地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)匱乏。因此,對(duì)于落后偏遠(yuǎn)地區(qū)而言,應(yīng)持續(xù)加大醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入力度,促進(jìn)優(yōu)質(zhì)資源提質(zhì)擴(kuò)容;科學(xué)合理布局基層醫(yī)療衛(wèi)生資源,從而保障醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性。