基于系統論的公立醫院議事決策機制模型構建*

路晨晨,薛宇

(南京醫科大學醫政學院,南京市 211166)

議事決策機制是醫院管理工作的強大基底與先決程序。醫院能否在日趨冷峻的生存環境中不息、蓬勃生長,取決于該機制的健全程度及運作效率。2018年6月,中共中央辦公廳印發了《關于加強公立醫院黨的建設工作的意見》,明確規定公立醫院實行黨委領導下的院長負責制[1]。因此,建造一套完整、順暢、符合新體制的決議機制成為公立醫院長遠立足的迫切需要。本文依據系統理論,探索公立醫院決議體系模型的建立,期望為醫院的強健運轉與卓越發展做出貢獻。

1 內涵

議事決策是指人們為處理各種公事而做出決定的過程。機制是指組成某種事物的各種元素互相聯系并進行有規律的運動,形成某種結構及功能的過程[2]。基于以上概念,筆者認為公立醫院的議事決策機制意為醫院根據事項性質選擇決議主體,圍繞發展目標的實現,通過規范的程序,與相關人員的交流與研討,最終對議題做出判定的過程。

決議機制主要包含三個方面,即決策主體、客體、程序。決策主體是指下定結論、作出決議的集體,一般為黨委會和院務會。決策客體是指需要團體會商做出判定的事項。決策程序是指主體經過一系列規范、復雜的步驟對客體進行調查、討論、決定的過程。三者彼此作用、互為促成,是建立公立醫院決議體系的最基礎元素。

2 現狀及問題

2.1 國內現狀

建國后公立醫院的管理體系可分成10個時期。主要經歷了院長“一長制”[3]、黨委領導下院長分工責任制[4]、院務委員會領導的院長負責制[5]、革命委員會[6]、院長負責制[7]、黨委領導下院長負責制[1]等領導體制。決策機構也由院長、院務會、革命會、黨委會等過渡到黨委會、院務會協同決議,重要事項均須經過院務會研究后再由黨委會決議。

2.2 國外現狀

在美國,公共醫療機構的各項工作主要由董事會決議[8]。Hospital Trust是英國醫療的特色,董事會決議醫院的重大事項。法國醫院的決策組織為管理委員會。新加坡公立醫院實行企業化管理[9],院長為最高治理者,并按期將醫院情況呈報董事會。日本醫院采用直線領導,理事會承擔議事決策職責。

2.3 存在問題

2.3.1 黨政職責不明。新體制實施后,決策機構變為黨委會與院務會,兩會各有職責。按照制度規定,黨委會決議醫院重要事項,結果由院務會組織實現。同時,院務會還需要做好重要事項的提議及其他事項的議定工作。但是,各醫院在實際執行的過程中會產生誤差與矛盾,分不清哪些事項該由哪個會議討論,越位決策、交叉決策、缺漏決策時有發生。

2.3.2 會前溝通不足。重要事項必須在提請兩會決議前轉達給相應人員,使其有充足的時間醞釀、溝通。書記與院長需要在充分了解議題的基礎上進行交流,只有在雙方意見一致的情況下,才可提交會辦。如果彼此想法相悖,則仍需商議直至相符后方能上會。但并非所有醫院領導都能及時溝通,議題直到上會時才開展交流,非議題分管領導對事項不熟悉,班子成員意見不統一,影響決策的權威性與高效性。除班子交流外,專業的技術事項要咨詢專家組,涉及職工利益的要征求群眾意見,而不是僅由兩會決定,影響決策的科學性與集體性。

2.3.3 監督機制缺乏。事無絕對,人無完人,兩會的議決結果難免會產生誤差,這就體現了責任機制的重要性。問責制度的缺乏容易導致領導缺少約束,責任難以追溯,錯誤發生率提高,決策失誤成本增加,嚴重影響醫院的健康發展。決議完成后,需要具體部門或個人來實施,施行的快慢與好壞直接影響決策結果的實現。部分領導只做決定不管落實,任務分配給相關科室或人員后,便認為其工作已經完成,不再跟進執行情況。有關部門則因監管的匱乏,對決議的貫徹不夠徹底,踐行不及時、不充分,或是遇到難題無法推進、實行過程中發現問題不反饋、遲反饋等均會對醫院的發展產生一定的影響。

3 理論基礎與模型構建

“系統”一詞來源于古希臘,意為部分組成整體。柏拉圖認為“總體功能多于局部相加”,這是系統科學的基本思想。Bertalanffy最先創建了系統理論[10]。他認為,系統是由多個要素通過秩序、規范的聯結構成有特定職能的整體。

筆者將公立醫院議事決策機制視為一個系統。此系統是開放式的,符合系統的基本特征與規律。同時以系統論為指導,構建決議模型,理順決策主體、程序、客體之間的關系,促進醫院規范、高效、優質發展。

開放式系統的內外部是不停互動,反復作用,彼此影響的。外界向系統內部輸入相關物質,系統對輸入物進行轉換處理,達成一定的目標價值或形成有用的產品,輸出到外界中,對其產生影響,再反饋回系統內部,開始系統新的循環運行,形成一個閉環管理。根據以上系統論的基本思想,構建公立醫院議事決策機制模型,見圖1。此模型由兩大部分三大環節構造而成,體現了“輸入—轉換—輸出—反饋”的開放系統基本思想。

圖1 公立醫院議事決策機制模型

輸入環節即決策客體,主要包括醫院黨的建設、改革發展、人才培養、經費使用等,需經黨委會、院務會決策的各類事項。轉換環節是指決策程序,主要包括會前溝通、會議決議、決議執行、決議監督等步驟。此環節是公立醫院議事決策機制運行的關鍵。輸出環節是指決議結果實現后獲得的各種產物。輸出物作用于政府、社會、患者、醫院本身等外部環境,外部環境接受服務后將體驗感再反饋回系統內部,系統根據反饋做出相應調整,形成一個動態的閉環。

4 模型分析

系統由多個組件交互構成,普遍具有八大原理與五大規律。對系統的各成分及彼此之間的影響關系進行分析,掌握其發展規律,有助于提高系統的運行效率。

4.1 基本原理分析

根據系統論的基本思想,一個系統普遍具有整體、層次、開放、目的、突變、穩定、自組織、相似等特征[11]。

(1)整體性原理在系統論中占據首要地位。它是應用系統論來研究問題、剖析問題、處理問題的立足點、出發點。它強調系統是由多個要素彼此聯結、效用加成的完整機制。決議模型是由輸入、轉換、輸出等部件組成的一個整體。同時,該模型也是由各部件內部的決策客體、議事清單、決策主體、會議決議等元素組成的一個具有議事決策功能的系統。而各環節單獨存在時則不具備此功能,符合整體性原理。

(2)層次性原理意為各不相同的系統構件及其連接方式會影響系統的構造與效能,從而產生本質區別,最終使其分為不同等級,包括外部層級與內部層級。決議模型可以看作一個較高層次系統,它包含了輸入、轉換、輸出三個低層次系統,而低層次系統也是由更低一層次系統構成。如輸入環節可以看作由深入調研、議題匯總、議題確定等更低層次的系統組成。

(3)開放性原理意為系統不是永恒封閉的,而是不斷與外界溝通交流的動態存在。開放特點是系統適應環境、延綿發展、穩步前行的根本力量。決議模型具有開放性,模型內部的各要素都在與其他要素及外界的交流中不斷優化完善。如決策客體要素,會受到會前溝通、會議決議、決議執行、外部環境等要素的影響。當會前溝通意見相悖、會議決議產生重大分歧、決議執行時有重大調整、外界環境體驗感差時,都會影響決策客體的完整性,促使其不斷完善自身。

(4)目的性原理意為在一定界限內,系統與外界交互的過程中,基本不會因環境與路徑的改變影響既定的目標。決議模型一直將決策主體做出正確的、及時的、高效的決策,為患者、職工、社會等提供人性、專業、便捷的產品與服務作為最終目的,不會受任何條件的影響而改變。

(5)突變性原理意為系統在一定條件下發生動蕩,使其存在形式驟然異變的過程。系統中任意部件的改變,都可能影響其他部件進而影響整個系統,使其突變。決議模型中如有部件發生變化,都會作用于最終產出的產品與服務上,導致其品質隨之變動。

(6)穩定及自組織原理都是開放系統的特征。穩定性原理意為在特定區域中,開放系統與外部互動,以保持自己固有的功用機能、秩序規則。自組織原理意為在內外部條件以及共同的繁復不確定性等原因影響下,開放系統的因素漲落將會擴大,并逐步脫離穩定狀態,從而促使內部諸要素主動運作,使其重新獲得一種良好的穩定秩序狀態。當決議模型內部發生突變時,經過自組織以及與外界的交互,會由雜亂無章變為有條不紊的狀態,并逐漸由低級秩序升級為高級秩序。

(7)相似性原理意為一定范圍內,系統在某些方面會呈現出相像的特性。此性質是系統理論存在的重要基石,如果缺乏相似性,也無法得出系統普遍的原理。決議模型在其存在方式、構成配置、發展歷程等環節中與其他系統及其內部之間也存在著相像之處。

4.2 基本規律分析

根據系統論的基本思想,一個系統普遍符合結構功能相關、信息反饋、競爭協同、漲落有序、演化優化等規律[12]。

(1)結構功能相關律意為系統的構造與功效是相互浸染、彼此關聯的。構成系統的某種組織具有對應的某種功效,漲落受組織限制,但又作用于功效。當漲落不斷增加,系統布局也將發生轉變,而新的系統構造又產生新的效用。兩者之間不斷作用,系統也將持續進化。決議模型由三大環節組成,環節內諸要素各行其是,在內外環境的影響下相互作用,不斷提高輸出產物的數量與質量。

(2)信息反饋律是指系統收到內外部反饋的消息,會對自身的穩定產生影響。正向的反饋會增大漲落,影響系統的穩定,從而使系統演化出新的平穩狀態。負面的反饋會使系統變得更加穩固。決議模型接收內部及外部的各種信息反饋,從中去粕存精,不斷調節自身結構與功能,適應環境發展。

(3)競爭協同律意為構成系統的部件以及系統的內部與外部間既有相同又有不同。相同是指總體上存在相似,體現了協同作用。不同是指局部存在差異,體現了競爭作用。系統受協同與競爭的交互作用,會不斷發展演化。在決議模型中,決策主體間存在差距,彼此不斷競爭,又不斷協作,達到共同進步的目的。

(4)漲落有序律意為系統要素隨機活動會影響其存在與發展的軌跡,使系統逐漸脫離紊亂狀態,實現秩序、穩定發展。決議模型內部與外部的要素都不是一成不變的,它們在變化的過程中也會影響模型運轉的效率及效果。

(5)優化演化律意為系統在發展中持續改進,使自身趨于完美的過程,體現了系統的進化原則。決議模型受各要素影響,會在一次又一次的運行中不斷進化,最終達到條理分明、平穩有序、科學高效的狀態。

本文的公立醫院議事決策機制模型是基于系統論視角構建的,包含輸入環節、轉換環節、輸出環節三個部分,符合系統論的一般原理與規律。希望此模型的構建能為公立醫院更好地落實新領導體制,提升議事決策的效度與準度,加強醫院管理的高度與深度提供借鑒。