PDCA循環(huán)在降低平均住院日管理中的應(yīng)用*

錢紅英,瞿甦,周瑩,朱國臣

(1.無錫市第二人民醫(yī)院,江蘇省無錫市 214002;2.江南大學(xué)附屬醫(yī)院,江蘇省無錫市 214002)

平均住院日是一項(xiàng)能較全面反映醫(yī)院工作效率、管理水平、工作質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理技術(shù)水平、各科室之間的配合程度、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益和患者切身利益等多方面狀況的綜合性指標(biāo)[1]。在合理范圍內(nèi)縮短平均住院日不僅能減輕患者負(fù)擔(dān),還能優(yōu)化醫(yī)院資源配置,有利于促進(jìn)醫(yī)院資源的整合再利用,減少感染并發(fā)癥的發(fā)生,根據(jù)GM(1,1)灰色預(yù)測模型,預(yù)測縮短平均住院日1 d,可節(jié)約的床位數(shù)約占當(dāng)年床位總量的 9.41%,可顯著節(jié)約醫(yī)院床位資源、醫(yī)護(hù)人員數(shù)量、醫(yī)院房屋建筑面積[2]。2020年起,無錫市第二人民醫(yī)院將降低平均住院日作為一個持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)項(xiàng)目,應(yīng)用PDCA循環(huán)進(jìn)行管理,取得了較好的效果。

1 制定改進(jìn)方案

無錫市第二人民醫(yī)院為三級甲等綜合醫(yī)院,實(shí)際開放床位1 742張,從醫(yī)院信息系統(tǒng)中提取2017—2021年患者醫(yī)療數(shù)據(jù),對醫(yī)院的實(shí)際病歷數(shù)據(jù)進(jìn)行了收集與統(tǒng)計分析。對醫(yī)院部分科室進(jìn)行了調(diào)研,向一線醫(yī)生詢問實(shí)際工作流程,從醫(yī)院管理層面入手,分析縮短平均住院日的正向效應(yīng)與醫(yī)院中影響平均住院日的因素。

最終制定改進(jìn)方案,決定通過加快床位周轉(zhuǎn),提高床位運(yùn)行效率,緩解入院等候壓力,降低平均住院日至江蘇省平均水平,節(jié)約住院患者人均費(fèi)用支出,提高醫(yī)院運(yùn)營效率。

2 實(shí)施第一階段干預(yù)

結(jié)合醫(yī)院部分大樓封閉改造的需求,2020年2月始,我院縮減病床178張,結(jié)合醫(yī)護(hù)比、床護(hù)比,科學(xué)配置床位資源,床位資源管理重點(diǎn)轉(zhuǎn)向結(jié)構(gòu)和布局調(diào)整[3]。在醫(yī)院必須要縮減病床的客觀形勢下,如要實(shí)現(xiàn)收治患者總數(shù)及醫(yī)院總收入基本不變,則必須有效縮短平均住院日。2020年醫(yī)院多管齊下,加強(qiáng)內(nèi)部管理并優(yōu)化流程。

(1)優(yōu)化看病流程。節(jié)約術(shù)前等待時間,重點(diǎn)是麻醉科、手術(shù)室、醫(yī)技科室的流程管理[4],包括充分發(fā)揮麻醉復(fù)蘇室的作用、延長手術(shù)室開放時間、心內(nèi)科綠色通道、強(qiáng)化ICU的功能、修訂會診制度、縮短醫(yī)生接收檢查報告時間,能夠第一時間在網(wǎng)絡(luò)上看到檢查結(jié)果,及時對患者的治療做出調(diào)整。

(2)落實(shí)核心制度,減少醫(yī)療糾紛。職能部門建立核心制度負(fù)面清單制度,定期通報醫(yī)療質(zhì)量存在問題及整改要求;完善優(yōu)化醫(yī)療投訴處理流程,盡可能保證糾紛科內(nèi)解決,防患于未然。

(3)加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。住院時間長部分是疑難雜癥或患者病情變化所致[5],建立完善的三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)和雙向轉(zhuǎn)診制度,確保住院病人分流有出口。

(4)強(qiáng)化公立醫(yī)院績效考核的作用。把平均住院日、出院病人數(shù)、日間手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)率、臨床路徑、疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRG)結(jié)算超支納入績效考核體系,使其和每位員工的切身利益相聯(lián)系,廣泛地發(fā)揮員工的主觀能動性。

3 第一階段成效和改進(jìn)方案

通過以上管理措施,我院縮減178張床位,2020年平均住院日完成目標(biāo)值8.7 d,比2019年同期下降0.7 d,但由于新冠疫情每個病區(qū)需預(yù)留抗疫床位等不可控因素,床位使用率比2019年下降15.6個百分點(diǎn),床位周轉(zhuǎn)次數(shù)下降2.7人/床,出院人均費(fèi)用上升889元,新冠肺炎疫情對住院醫(yī)療服務(wù)造成了較大影響,主要表現(xiàn)在降低了醫(yī)院住院醫(yī)療服務(wù)能力和醫(yī)療服務(wù)效率[6],具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 內(nèi)部流程優(yōu)化后醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)對比

醫(yī)院在縮減床位以后,通過各內(nèi)部流程優(yōu)化,平均住院天數(shù)得到有效下降;但由于疫情影響,床位使用率下降,周轉(zhuǎn)變慢;出院人均費(fèi)用增加,而次均費(fèi)用的不合理快速增長,對居民的就診滿意度有很大的影響[7]。因此,說明仍需對第一階段的干預(yù)措施進(jìn)行補(bǔ)充和完善,進(jìn)一步尋求適當(dāng)?shù)姆椒?不斷持續(xù)改進(jìn),提高床位使用率,加快周轉(zhuǎn),將費(fèi)用增長控制在一個合理的范圍內(nèi),避免次均費(fèi)用的不合理增長。

通過分析討論,筆者認(rèn)為醫(yī)院平均住院日雖然達(dá)標(biāo),但其他運(yùn)營效率指標(biāo)不理想的原因有:(1)疫情常態(tài)化影響;(2)全院平均住院日目標(biāo)定為8.7d不盡合理,有待進(jìn)一步降低;(3)我院開展DRG支付試點(diǎn)后,績效獎勵分配方案未在原有基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整優(yōu)化。針對以上三點(diǎn)原因,醫(yī)院在2021年度增加實(shí)施新的干預(yù)措施,以確保降低平均住院日,提高醫(yī)院運(yùn)營效率。

4 實(shí)施第二階段干預(yù)

在疫情防控常態(tài)化時期,醫(yī)院在床位使用率上升受到限制的形勢下,要實(shí)現(xiàn)提升運(yùn)營效率,則必須在前期內(nèi)部流程優(yōu)化的基礎(chǔ)上,調(diào)整績效評價方案,加快病人周轉(zhuǎn),進(jìn)一步降低平均住院日,2021年增加了以下干預(yù)措施:

(1)調(diào)整全院平均住院日目標(biāo)。將全院平均住院日目標(biāo)定為8d,要求各科室要對照自身目標(biāo)任務(wù),加強(qiáng)病床周轉(zhuǎn)、提高診療水平,進(jìn)一步降低平均住院日。

(2)優(yōu)化績效獎勵分配方案。根據(jù)國家三級公立醫(yī)院績效考核指標(biāo)和無錫市DRG支付試點(diǎn)工作開展,在原有的月度績效獎勵分配方案基礎(chǔ)上進(jìn)行微調(diào)優(yōu)化,通過分配杠桿的調(diào)整,帶動整體指標(biāo)的改善。

(3)增加國考四級手術(shù)獎勵。以門急診、出院工作量、手術(shù)工作量為主要工作量計算基數(shù),按照國家三級公立醫(yī)院績效考核手術(shù)目錄計算四級手術(shù)獎勵。

(4)將成本控制參與績效分配。改變醫(yī)院月度獎勵性績效不與科室成本掛鉤的局面,將科室全口徑收入結(jié)合科室人員成本、藥品材料成本、專科設(shè)備折舊、維修、床位運(yùn)行成本等計算績效,通過分配強(qiáng)化科室成本意識和節(jié)約意識。

(5)將病例組合指數(shù)引入分配。病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)是DRG支付中體現(xiàn)專科收治技術(shù)難度的系數(shù)。將該系數(shù)引入績效分配能夠在體現(xiàn)勞動強(qiáng)度的同時體現(xiàn)專科技術(shù)差異,從而使分配更為有效。

(6)與科室月度考核得分掛鉤。將績效分配中基礎(chǔ)獎與科室月度考核得分掛鉤,月度考核中強(qiáng)調(diào)平均住院天數(shù)、床位使用率、手術(shù)率等重點(diǎn)指標(biāo)。

(7)績效分配充分考慮專科特殊性。對于部分屬于國家政策性扶持的專科,如兒科的收支結(jié)余不進(jìn)行考核,產(chǎn)科新生兒數(shù)量按兒科平均天數(shù)折算出院人次后增加兒科的住院工作量等;全科醫(yī)學(xué)科按不低于臨床平均水平予以分配。另外,考慮急診科、重癥監(jiān)護(hù)等專科是急危重病人的聚集地,是體現(xiàn)醫(yī)院急重癥救治能力的重要部門,其DRG結(jié)算超支不予扣獎,當(dāng)期病房轉(zhuǎn)出病人與出院病人的CMI值予以合并計算。

5 改進(jìn)成效

通過調(diào)整績效評價方案后,我院2021年度與2020年度相比運(yùn)營效率得到提升,平均住院日下降0.4 d,降幅4.5%,床位使用率上升7.2個百分點(diǎn),周轉(zhuǎn)次數(shù)增加2.4人/床,增幅7.2%,出院人均費(fèi)用下降1 216.0元,降幅7.3%,數(shù)據(jù)見表2。在PDCA管理下,我院運(yùn)營效率得到提升。由此可見,根據(jù)不同時段存在的問題制定和實(shí)施不同的措施,并將其常態(tài)化地保持實(shí)施下去,對促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營管理有重要作用。

表2 調(diào)整績效評價方案后醫(yī)院運(yùn)營數(shù)據(jù)對比

6 討論

6.1 以政策為導(dǎo)向,降低平均住院日

提升醫(yī)療服務(wù)效率、提高醫(yī)療資源利用效率是黨和政府深化醫(yī)改的重要任務(wù),也是國家三級公立醫(yī)院績效考核的重要目標(biāo)。國務(wù)院辦公廳于 2019年1月印發(fā)了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)[8],其中提出要充分發(fā)揮績效考核的“指揮棒”作用,引導(dǎo)三級公立醫(yī)院進(jìn)一步強(qiáng)化落實(shí)功能定位,提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和效率,降低平均住院日,提高床位使用率,提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益,實(shí)現(xiàn)醫(yī)院、患者與社會“三贏”。

6.2 應(yīng)用PDCA 循環(huán),提高運(yùn)營效率

2020年從加強(qiáng)內(nèi)部管理并優(yōu)化流程出發(fā),包括優(yōu)化看病流程、加強(qiáng)各項(xiàng)核心制度的落實(shí),加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理等系列措施,2020年平均住院日比2019年下降0.7 d,但其他運(yùn)營指標(biāo)由于疫情等多種因素出現(xiàn)下滑,各科按照疫情防控要求,成立單獨(dú)的隔離病房,部分病情穩(wěn)定或較輕患者延遲了就醫(yī)需求,床位使用率、床位周轉(zhuǎn)次數(shù)均下降,但病情危重的患者卻不得不前往醫(yī)院選擇住院治療,從而導(dǎo)致了醫(yī)院疑難急危重癥患者比例明顯上升[9-10],而病情越危重意味著需要更高的治療費(fèi)用[11],2020年出院患者人均費(fèi)用比2019年上漲5.6%。2021年根據(jù)疫情防控常態(tài)化管理要求,在前期內(nèi)部流程優(yōu)化的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步采取措施,將全院平均住院日目標(biāo)定為8 d,在原有的月度績效獎勵分配方案基礎(chǔ)上進(jìn)行動態(tài)調(diào)整優(yōu)化,通過分配杠桿的調(diào)整等措施,醫(yī)院整體運(yùn)營指標(biāo)得到較大改善。

6.3 保障醫(yī)療水準(zhǔn),降低平均住院日

制定降低平均住院日管理方案需要切合實(shí)際。平均住院日屬于適度性指標(biāo)[12],盲目地追求縮短平均住院日沒有意義。部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在降低平均住院日的過程中,為了片面追求降低平均住院日,推諉疑難復(fù)雜患者,不利于醫(yī)院學(xué)科發(fā)展和體現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性[13]。本研究中我院平均住院日下降的同時,科室并未犧牲收治技術(shù)難度,CMI值2021年為1.25,較2020年僅下降0.03。醫(yī)院要基于專科收治病種的特點(diǎn),通過內(nèi)部流程優(yōu)化及調(diào)整績效評價方案等手段,使床位使用率、周轉(zhuǎn)次數(shù)、出院人均費(fèi)用等運(yùn)營指標(biāo)不斷優(yōu)化,真正提升醫(yī)療運(yùn)營效率,讓患者享受高效優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。下一步,醫(yī)院將通過以上方案繼續(xù)提高效率,最終實(shí)現(xiàn)理想運(yùn)營目標(biāo)。