上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響研究

曾莉瑾

(同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院財(cái)務(wù)處,上海市 200072)

公立醫(yī)院薪酬制度是公立醫(yī)院改革的核心,是改變醫(yī)療服務(wù)行為和醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)與社會(huì)目標(biāo)不一致的根本所在。在大環(huán)境難以改變的前提下,改革公立醫(yī)院薪酬制度需要制度創(chuàng)新和高質(zhì)量管理,難度非常大。《關(guān)于開(kāi)展公立醫(yī)院薪酬制度改革試點(diǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》(人社部發(fā)〔2017〕10號(hào))姍姍來(lái)遲卻沒(méi)有大的突破再次說(shuō)明改革的艱難,也說(shuō)明各界對(duì)改革如何進(jìn)行并沒(méi)有達(dá)成共識(shí)。

作為公立醫(yī)院薪酬制度改革的先驅(qū),上海申康醫(yī)院發(fā)展中心率先于2013年組織24家市級(jí)公立醫(yī)院圍繞患者滿意、崗位工作量、服務(wù)質(zhì)量、病種難易度、成本控制、醫(yī)藥費(fèi)用控制、臨床科研產(chǎn)出和教學(xué)質(zhì)量、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等八要素,設(shè)計(jì)出了以服務(wù)質(zhì)量與崗位工作量為主,鼓勵(lì)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬,避免以“創(chuàng)收”為目的的收入分配制度。

發(fā)達(dá)國(guó)家的實(shí)證研究顯示支付方式會(huì)影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供衛(wèi)生服務(wù)的種類(lèi)、數(shù)量、質(zhì)量和費(fèi)用[1-4]。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),補(bǔ)償機(jī)制改革改善了醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量,同時(shí)降低了服務(wù)價(jià)格[5],分配制度改革明顯提高了醫(yī)院各項(xiàng)運(yùn)行及質(zhì)量指標(biāo)[6]。本文通過(guò)研究上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、數(shù)量和質(zhì)量三個(gè)維度12項(xiàng)指標(biāo)的影響,對(duì)于全國(guó)其他地區(qū)推進(jìn)公立醫(yī)院薪酬制度改革有重要的借鑒和參考意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于上海申康醫(yī)院發(fā)展中心2011—2016年度市級(jí)醫(yī)院績(jī)效簡(jiǎn)報(bào)和財(cái)務(wù)簡(jiǎn)報(bào)。為保證研究結(jié)果穩(wěn)健,按照以下原則剔除數(shù)據(jù):年度數(shù)據(jù)不全的樣本;變量數(shù)據(jù)不完整的樣本;具有明顯數(shù)據(jù)誤差的異常值。最終得到26家醫(yī)院的數(shù)據(jù),其中試點(diǎn)薪酬制度改革的上海市級(jí)公立醫(yī)院19家,未試點(diǎn)醫(yī)院7家。每家醫(yī)院分別取2011—2013年作為改革前和2014—2016年作為改革后的數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

1.2.1 研究假設(shè)。上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革切斷了醫(yī)務(wù)人員收入分配與科室經(jīng)濟(jì)收入之間的直接掛鉤關(guān)系,切斷了科室、醫(yī)務(wù)人員的績(jī)效考核與科室藥品、檢查檢驗(yàn)、耗材等經(jīng)濟(jì)收入的直接掛鉤關(guān)系,徹底破除了以收支結(jié)余作為基數(shù)的收入分配模式[7]。18家(占75%)上海市級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)療工作量所對(duì)應(yīng)的獎(jiǎng)金額占醫(yī)生獎(jiǎng)金總額的比重超過(guò)50%。可見(jiàn),醫(yī)療服務(wù)數(shù)量是醫(yī)院薪酬分配的最主要因素之一。

基于上述分析,提出假設(shè)1～假設(shè)5。

假設(shè)1:上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革破除了醫(yī)院“與收支掛鉤”的收入分配模式,醫(yī)療費(fèi)用虛高的問(wèn)題得到改善,醫(yī)療費(fèi)用下降。

假設(shè)2:上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革切斷了醫(yī)院與藥品銷(xiāo)售的利益紐帶,“大檢查”“大處方”的問(wèn)題得到緩解,次均醫(yī)療費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均檢查化驗(yàn)費(fèi)用、次均耗材費(fèi)用下降。

假設(shè)3:上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)生技術(shù)勞務(wù)的認(rèn)可,次均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用提高。

假設(shè)4:上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革使醫(yī)療服務(wù)數(shù)量顯著增加。

假設(shè)5:上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善。

1.2.2 構(gòu)建模型。基于以下原則選擇因變量:(1)相對(duì)變量取絕對(duì)值,絕對(duì)變量取對(duì)數(shù)值。當(dāng)處理組和控制組的規(guī)模不同時(shí),宏觀環(huán)境對(duì)絕對(duì)變量(如總成本、總收入、醫(yī)療服務(wù)總量等)的影響各不相同,從而導(dǎo)致有偏估計(jì)。為確保雙重差分模型中,宏觀環(huán)境對(duì)處理組和控制組的影響是一樣的,選取相對(duì)量的絕對(duì)值和絕對(duì)量的對(duì)數(shù)值作為因變量。(2)代表性。選取指標(biāo)為公認(rèn)的可以代表研究對(duì)象的信息特征。(3)科學(xué)性。選取的指標(biāo)要科學(xué)、合理、準(zhǔn)確,重要且實(shí)用。據(jù)此,選擇代表醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用、數(shù)量和質(zhì)量3個(gè)維度的12個(gè)指標(biāo)作為因變量,變量解釋見(jiàn)表1。

表1 因變量含義

設(shè)置虛擬解釋變量“改革(reform)”:試點(diǎn)醫(yī)院取值1,非試點(diǎn)醫(yī)院取值0;“時(shí)間(policy)”:2011—2013年取值0,2014—2016年取值1;“雙重差分項(xiàng)(DID)”:2014—2016年且為試點(diǎn)醫(yī)院取值1,其余取值0。

指導(dǎo)2型糖尿病病人建立預(yù)防骨質(zhì)疏松的健康生活方式是提高病人生活質(zhì)量的有效途徑。醫(yī)護(hù)人員作為健康知識(shí)的教育者和傳播者，應(yīng)積極將自我效能理論應(yīng)用到健康教育實(shí)踐中，提高2型糖尿病病人健康知識(shí)掌握程度和疾病預(yù)防保健技能，應(yīng)重視2型糖尿病病人骨質(zhì)疏松發(fā)生的危險(xiǎn)性，積極進(jìn)行相關(guān)健康知識(shí)宣教，提高2型糖尿病病人生存質(zhì)量。

為保證結(jié)果的穩(wěn)健性,增加模型的擬合優(yōu)度,選擇職工數(shù)、床位數(shù)、資產(chǎn)總額為備選控制變量,以控制醫(yī)院特征對(duì)因變量的潛在影響。通過(guò)變量相關(guān)性分析和逐步回歸方法,最終選取代表醫(yī)院規(guī)模的床位數(shù)(指醫(yī)院期末床位數(shù))和代表醫(yī)院人力資源投入的職工數(shù)(指期內(nèi)平均在崗職工人數(shù))作為控制變量。

上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)影響的雙重差分模構(gòu)建如下:Yit=β0+β1reformit+β2policyit+β3DIDit+β4beditd+β5employeeit+εit(式1)。

其中,β0表示截距項(xiàng);β1表示試點(diǎn)醫(yī)院與非試點(diǎn)醫(yī)院的差異;β2表示時(shí)間虛擬變量的系數(shù);β3表示雙重差分統(tǒng)計(jì)量,反映改革政策對(duì)因變量的影響。β4和β5分別表示醫(yī)院床位規(guī)模和人力資源投入對(duì)因變量的影響;ε表示殘差項(xiàng);i代表醫(yī)院,t代表年份。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。本文數(shù)據(jù)處理使用Stata MP 14軟件,采用雙重差分估計(jì)分析薪酬制度改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響。本文數(shù)據(jù)為面板數(shù)據(jù),根據(jù)Hausman檢驗(yàn),選用固定效應(yīng)面板模型,并加入各年份的虛擬變量進(jìn)行控制,這樣可以固定各醫(yī)院特定的不隨時(shí)間變化的特征。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

表2描述了改革前、改革后,試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用、數(shù)量和質(zhì)量上的差異。

表2 樣本醫(yī)院改革前、后變量的均值和增幅

由表2可知:(1)改革前、后試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用都比非試點(diǎn)醫(yī)院低,但是改革后試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的增速比非試點(diǎn)醫(yī)院略高1.12%。(2)改革前、后試點(diǎn)醫(yī)院次均醫(yī)療費(fèi)用都比非試點(diǎn)醫(yī)院低,但是改革后試點(diǎn)醫(yī)院的增速比非試點(diǎn)醫(yī)院低5.37%。將次均醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行分解,可以看到試點(diǎn)醫(yī)院的次均藥品費(fèi)用、次均檢查化驗(yàn)費(fèi)用、次均耗材費(fèi)用改革后的增速低于非試點(diǎn)醫(yī)院10.54%、1.89%和22.98%;而次均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用改革后的增速高于非試點(diǎn)醫(yī)院5.75%。(3)試點(diǎn)醫(yī)院改革前的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量當(dāng)量低于非試點(diǎn)醫(yī)院,而改革后的醫(yī)療服務(wù)數(shù)量當(dāng)量高于非試點(diǎn)醫(yī)院,改革后的增速高出非試點(diǎn)醫(yī)院8.29%。(4)試點(diǎn)醫(yī)院人均門(mén)急診人次改革后的增速高出非試點(diǎn)醫(yī)院11.56%,但是床均出院人數(shù)改革后的增速低于非試點(diǎn)醫(yī)院5.64%,而人均手術(shù)人次數(shù)的增速改革后高出非試點(diǎn)醫(yī)院23.78%。(5)試點(diǎn)醫(yī)院出院者平均住院床日改革后的降幅高于非試點(diǎn)醫(yī)院13.85%,試點(diǎn)醫(yī)院重復(fù)入院率改革后要低于改革前,而非試點(diǎn)醫(yī)院正好相反。

2.2 上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響

根據(jù)表3可以得出,薪酬制度改革使試點(diǎn)醫(yī)院相比非試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)5.8%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);使次均醫(yī)療費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均耗材費(fèi)用減少27.88元(P<0.05),18.01元(P<0.01)和10.14元(P<0.05),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;使次均檢查化驗(yàn)費(fèi)用減少4.24元,次均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用增加4.51元,但差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故,假設(shè)1和假設(shè)3被否定,假設(shè)2基本得到驗(yàn)證。

表3 醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用相關(guān)變量的分析結(jié)果

2.3 上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量的影響

根據(jù)表4可以得出,薪酬制度改革使試點(diǎn)醫(yī)院相比非試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)數(shù)量當(dāng)量增長(zhǎng)7%,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分解,主要是人均門(mén)急診人次提高82.56診次(P<0.01)。改革使床均出院人數(shù)減少2.43人次,人均手術(shù)人次增加0.74人次,出院者平均住院天增加0.77d,但差距不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。故,假設(shè)4得到驗(yàn)證。試點(diǎn)醫(yī)院的重復(fù)入院率降幅比非試點(diǎn)醫(yī)院低了0.59%,差距不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從重復(fù)入院率指標(biāo)看,假設(shè)5并未得到驗(yàn)證。

表4 醫(yī)療服務(wù)數(shù)量和質(zhì)量相關(guān)變量的分析結(jié)果

2.4 雙重差分估計(jì)方法的科學(xué)性

薪酬制度改革政策必須是外生的,這是采用雙重差分估計(jì)的一個(gè)重要前提。雙重差分采用的面板數(shù)據(jù)固定效應(yīng)模型,可以固定各醫(yī)院特定的不隨時(shí)間變化的特征。這就說(shuō)明了薪酬制度改革政策的試點(diǎn)與各醫(yī)院自身特定的特征沒(méi)有系統(tǒng)性的關(guān)聯(lián),為薪酬制度改革政策的外生性提供了依據(jù)。

采用雙重差分估計(jì)可能存在的另一個(gè)問(wèn)題就是聯(lián)立性偏誤[8],即醫(yī)療服務(wù)的變化和該醫(yī)院是否被選為試點(diǎn)醫(yī)院可能互為因果關(guān)系,如因?yàn)槟骋会t(yī)院醫(yī)療費(fèi)用等上漲比較快(或比較慢),這一醫(yī)院更容易成為試點(diǎn)醫(yī)院。可以看薪酬制度改革前兩類(lèi)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)提供是否存在差異,如果不存在差異,則薪酬制度改革政策與醫(yī)療服務(wù)的變化之間不存在聯(lián)立性問(wèn)題,即滿足平行趨勢(shì)假設(shè)。借鑒羅知等[9]對(duì)平行趨勢(shì)假設(shè)的檢驗(yàn)方法,令改革當(dāng)期(2014年)作為模型的基準(zhǔn)組,生成年份虛擬變量與處理組虛擬變量的交互項(xiàng),將改革前3年和后2年進(jìn)行對(duì)比(由于改革當(dāng)期作為模型的基準(zhǔn)組,因此改革當(dāng)期的數(shù)據(jù)被抵消),如果改革前交互項(xiàng)的虛擬變量不存在顯著的差異,則說(shuō)明滿足平行趨勢(shì)假設(shè)。結(jié)果顯示,改革前3年的系數(shù)在統(tǒng)計(jì)上不顯著異于0,沒(méi)有呈現(xiàn)出一定的變化規(guī)律,平行趨勢(shì)假設(shè)成立,試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院在改革前的變動(dòng)趨勢(shì)大體上不存在顯著差異,薪酬制度改革政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)的影響只會(huì)發(fā)生在改革后。這說(shuō)明試點(diǎn)醫(yī)院和非試點(diǎn)醫(yī)院在薪酬制度改革前是可比的,同時(shí)也說(shuō)明了薪酬制度改革試點(diǎn)醫(yī)院的選擇近似隨機(jī),為薪酬制度改革政策的外生性提供了進(jìn)一步的支持。

另外,上海市級(jí)公立醫(yī)院從2014年開(kāi)始全面實(shí)施新的薪酬政策,在2014—2016年,上海市并沒(méi)有出臺(tái)公立醫(yī)院薪酬制度的其他相關(guān)政策。而且,本研究的樣本醫(yī)院都地處上海市,均為三級(jí)甲等醫(yī)院,基本可以排除其他不同政策的可能影響。因此,本文采用雙重差分估計(jì)法進(jìn)行分析,具有一定的科學(xué)性,得出的研究結(jié)果也具有一定的可信度。

3 討論

3.1 上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革對(duì)次均費(fèi)用的影響

上海市級(jí)公立醫(yī)院改革后的薪酬制度相比改革前破除了與收支直接掛鉤的收入分配機(jī)制,次均醫(yī)療費(fèi)用、次均藥品費(fèi)用、次均檢查化驗(yàn)費(fèi)用、次均耗材費(fèi)用下降,患者單次就醫(yī)負(fù)擔(dān)顯著降低,說(shuō)明患者一次診療過(guò)程的醫(yī)療費(fèi)用虛高的問(wèn)題得到改善,改革切斷了醫(yī)院與藥品銷(xiāo)售的利益紐帶,“大檢查”“大處方”的問(wèn)題得到緩解。

次均醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用并未顯著提高,一方面是醫(yī)生診療習(xí)慣一時(shí)還未扭轉(zhuǎn)過(guò)來(lái),另一方面是醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格還未調(diào)整到位。因此,對(duì)上海市公立醫(yī)院薪酬激勵(lì)機(jī)制改革的下一步政策就應(yīng)該是調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,逐漸回歸到醫(yī)生實(shí)際的勞動(dòng)價(jià)值,醫(yī)院的生存和發(fā)展才能得到保障。

3.2 上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的影響

上海市級(jí)公立醫(yī)院改革后的薪酬制度相比改革前使門(mén)診就醫(yī)人次顯著增加,說(shuō)明改革對(duì)提高門(mén)診收治病人數(shù)比較有效。出院人數(shù)變化不明顯,很大原因是受醫(yī)院病床數(shù)量的限制。采用新的薪酬制度后,由于激勵(lì)機(jī)制的導(dǎo)向,醫(yī)生存在多收治病人、延長(zhǎng)病人的住院時(shí)間等過(guò)度醫(yī)療行為,使得醫(yī)療總費(fèi)用反而上升。故作為補(bǔ)充措施,上海市推進(jìn)了分級(jí)診療制度,探索“1+1+1”(即社區(qū)居民簽約1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家區(qū)級(jí)醫(yī)院和1家市級(jí)醫(yī)院)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合,形成“小病在社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院,康復(fù)回社區(qū)”的理想就醫(yī)格局,從政策上抑制醫(yī)生可能存在的分解掛號(hào)、讓病人多跑幾趟、或者排除重癥,選擇輕癥病人等能夠提高醫(yī)療服務(wù)數(shù)量的行為。

3.3 上海市級(jí)公立醫(yī)院薪酬制度改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的影響

上海市級(jí)公立醫(yī)院改革后的薪酬制度相比改革前在一定程度上能夠促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的改善。由于存在一部分醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低無(wú)法監(jiān)控或者納入到薪酬制度中的績(jī)效考核指標(biāo)體系中,納入薪酬制度的只能是那些醫(yī)院可以觀測(cè)到的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量指標(biāo),這就會(huì)使得醫(yī)生只在這些可以觀測(cè)到的服務(wù)質(zhì)量方面做出努力,對(duì)醫(yī)療資源的有效配置不利。因此,對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的改善,更多地需要從加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理入手,要求醫(yī)務(wù)人員遵守醫(yī)療技術(shù)的操作規(guī)范、常規(guī)和標(biāo)準(zhǔn),完善循證醫(yī)療制度,建立監(jiān)督和改進(jìn)機(jī)制等。

當(dāng)然,本文是基于上海市級(jí)醫(yī)院數(shù)據(jù)得到的結(jié)論,在其他地方是否成立還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。