醫療服務收費智能監控政策梳理、方案比較與啟示

鄭大喜

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院,武漢市 430030)

醫保基金是群眾的“看病錢”“救命錢”,其使用主體多、鏈條長、風險點多、監管難度大,尤其是有些使用行為在合法合規性的鑒別上也有很強的專業性[1]。國家醫保局官網曝光的違規結算醫保基金典型案件顯示,多家醫院存在重復收費、串換項目收費、分解收費、多記費用、虛記收費、套高收費、捆綁收費、超標準收費、超量收費等違規結算醫保基金行為。2023年全國醫療保障工作會議要求,開展基金監管安全規范年行動和醫保反欺詐大數據監管試點,加大飛行檢查力度,各級飛檢力爭實現轄區全覆蓋,依托智慧醫保賦能非現場監管。公立醫院價格監管標準化、信息化和智能化程度不足,完善監控規則、監控指標和智能監控數據庫,建設適合本地的醫療服務收費智能監管系統,實現智能監管系統全覆蓋,有利于節約管理成本、提高監管效率,防范違規收費現象[2]。引入大數據分析技術,建設具有權威性、規范性和實用性、持續豐富優化的知識庫、規則庫是醫療服務收費全流程智能監控的核心。借助智能監管系統,對就醫行為實現全程、實時、動態、精確智能審核,對違規診療、不合理收費等進行提醒,可避免科室誤踩基金安全“紅線”。本文結合文獻研究法和比較分析法,以“智能監控”為關鍵詞,檢索國家醫保局和各省份醫保局官網,梳理醫療服務收費智能監控政策,比較典型地區醫療服務收費智能監控實施方案,獲取對其他地區加強醫療服務收費智能監控的啟示,為醫院價格管理提供參考。

1 國家層面關于醫療服務收費智能監控的政策梳理

為精準控制醫療費用,規范診療和收費行為,促進基金有效使用,國家層面近年來陸續出臺了多項醫療服務收費智能監管政策,包括《人力資源社會保障部辦公廳關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知》《國務院辦公廳關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》《國家醫療保障局關于做好2019年醫療保障基金監管工作的通知》《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》《醫療機構內部價格行為管理規定》《國務院辦公廳關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》《醫療保障基金使用監督管理條例》《公立醫院內部控制管理辦法》《深化醫療服務價格改革試點方案》《“十四五”全民醫療保障規劃》《醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫管理辦法(試行)》《關于在全國范圍內持續開展“公立醫療機構經濟管理年”活動的通知》《國家醫療保障局關于進一步深化推進醫保信息化標準化工作的通知》《國家醫療保障局關于醫療保障基金智能審核和監控知識庫、規則庫框架體系(1.0版)的公告》《國務院辦公廳關于加強醫療保障基金使用常態化監管的實施意見》(國辦發〔2023〕17號)等。這些文件提出,推動醫保智能監控示范點建設,完善診療項目、藥品和醫療服務設施等基礎信息標準庫、臨床指南等醫學知識庫,加強基金智能審核和監控知識庫、規則庫建設;依托和應用全國醫保信息平臺,上線運行醫保智能監管子系統,與醫院信息系統對接,將臨床診療規范、不合理收費等規則嵌入醫保智能審核系統,探索開展智能監管,前移基金監管關口,促進費用結算從事后審查分析向事前提醒、事中攔截轉變,以超限定單價、手術未按規定折價,項目重復收費、分解收費、超限定頻次等判定規則,實現醫保費用全過程精準智能監控。

2 對典型地區醫療服務收費智能監控實施方案的比較

2019年,國家醫保局遴選32個智能監控示范點。為了提升監管能力,多個省份按國家醫保基金監管文件精神,結合實際,印發了醫療服務收費智能監控相關政策。例如,《山東省關于加快推進定點醫藥機構醫保智能監控系統建設的通知》、《天津市醫療保障費用審核管理辦法(試行)》、《浙江省醫保基金監管手冊(2020版)》、江蘇省《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(蘇政辦發〔2021〕83號)、《河北省醫療保障基金監管大數據分析制度(試行)》、《河北省基金檢查問題指南(第三版)》、安徽省《關于建立健全醫療保障基金使用監管長效機制的若干意見》(皖政辦〔2021〕9號)、《湖北省醫療保障基金智能審核監控規則》、《湖南省醫療機構醫療保障定點管理實施細則(試行)》、《青海省醫療保障局關于調整全省醫保智能審核監控系統違規規則的通知》、貴州省《關于推進醫療保障基金監管制度體系改革的實施意見》(黔醫保發〔2021〕42號)等。多個省份明確提出,豐富智能醫保監控醫學知識庫、規則庫,形成統一的監管數據和監控規則,加快建成醫保智能監管系統,對接醫院信息系統(Hospital Information System,HIS),從中提取醫保結算數據,以智能監管系統為依托,發揮大數據作用,提升事前提醒、事中審核、事后分析全鏈條監控效能,加強對醫院臨床診療行為的引導和審核,實現醫保費用結算全方位、全流程、全環節智能監控和基金監管的規范化、精細化、標準化。

為統一醫保基金監管標準,提高智能監控覆蓋面、精確度,杜絕不合理費用,部分城市醫療保障行政部門根據醫保基金監管政策和屬地基本醫保醫療服務項目目錄、基本醫保耗材目錄、醫療服務價格項目目錄,對日常檢查、交叉互查、飛行檢查、專項治理發現問題的總結,印發了醫保基金檢查問題指南或醫保智能監控審核規則(見表1),從違規行為、基本概念、違規事項舉例、政策規定說明等維度,提供了可參考的醫療收費智能監控規則庫,將醫院醫療費用數據全部納入監控、審核,關注重復收費、超標準收費、分解項目收費,串換耗材、診療項目,參保人醫保政策范圍內住院費用基金支付比例超閾值等異常情況,構建全領域、全流程醫保基金安全防控機制,提高基金監管的針對性、適用性和有效性。

表1 部分城市醫保智能監控規則中的收費審核相關政策

3 典型地區經驗對公立醫院開展醫療服務收費智能監控的啟示

現行醫療服務價格項目多達上萬個(包括主項目、拓展項目),受臨床救治緊急性和業務場景復雜性影響,僅靠人工審核、監管患者一個住院周期費用是否清晰、準確、完整、合規,醫囑開立、執行和費用清單是否相符,顯得非常低效[3]。醫保智能監管系統基于全省醫保大數據,利用審核規則和醫學知識,結合數據分析模型對診療行為、醫療費用等進行監管,具備事前提醒、事中預警和事后審核等功能,抽取醫保結算業務系統數據,通過審核引擎對醫院所有醫保結算單據進行審核,以病歷、檢驗檢查報告單、病程記錄等材料作為單據是否違規扣款的佐證。為防范診療活動中的執行價格、醫保政策風險,公立醫院可以按智能監控政策要求,結合醫保飛行檢查發現的風險點,參考典型地區醫保基金智能審核監控經驗,開展醫療服務收費智能監控:一方面,醫療保障行政部門可結合醫保基金監管法律法規、器械注冊證、屬地醫療服務價格項目目錄等知識,制定智能監管規則和指標;另一方面,醫院要將費用審核規則內置于業務全流程各環節。

3.1 推進醫療收費智能監控規則庫建設,實現智能審核全覆蓋

醫療行為具有緊急性、復雜性,計費人員受限于專業能力、對價格政策的理解、執行水平和工作經驗,會導致收費審核效果存在疏漏,使醫保扣費大量普遍存在,給醫院帶來直接經濟損失[4]。智能審核監控系統通過對接業務系統、整合信息和費用相關數據,批量采集、挖掘,基于價格醫保規則引擎,織密全方位、閉合式監控“網眼”,在醫生工作站下達醫囑時按內置規則進行事前提醒、結算事中審核,對醫療行為進行事前引導、事中監控、事后追溯,監控住院期間費用,破解基金違規使用復雜性、多樣性、隱蔽性難題[5]。為加強醫療服務項目的規范化管理、規范各地收費項目相關要素標準,國家衛生健康委會同有關部門制定《全國醫療服務項目技術規范》(以下簡稱《規范》),各地在執行《規范》的基礎上,結合本地醫療技術進步、發展水平,受理發布醫院新增、修訂價格項目。新增價格項目以技術準入為先,進行項目立項和價格申報,新增價格項目經醫院價格管理委員會論證,報省級衛生健康行政部門按價格項目技術規范確認后,再申報價格項目。在《規范》和各省份現行醫療服務價格項目目錄、耗材目錄所設計的框架中,項目名稱、項目內涵、醫療服務項目之外單獨計量的一次性醫用耗材、計價單位、價格、說明等要素涉及大量可納入醫療收費智能審核監控的規則。項目內涵是對醫療服務項目操作過程中各級醫療機構平均、常規使用的設施、設備、儀器和提供規范的技術服務內容的描述,是測算成本的重要參考依據,其中,使用“含”(項目操作步驟已涵蓋、不應再單獨計量的服務內容,成本包含在該項目中)的,可納入重復收費監控規則。將一項診療項目按步驟分解成幾個項目,在整體項目收費外再收取分項費用可納入分解項目收費規則。

按日、按小時、按次等計價單位可納入超限定頻次監控規則。說明中的最高支付限額、一個住院過程收費不超過限定次數(同一患者同一執行科室)、6周歲及以下兒童在相應價格基礎上加收30%等可納入超標準收費監控規則(說明中的“加收”指該項目技術難度或成本因素增大較多,在定價時適當增加一定比例)。將現行醫療服務價格項目目錄外診療項目、臨床檢驗試劑方法學、耗材串換為目錄內項目收費,將低價診療項目、醫用耗材套用高價計費可納入串換項目監控規則。將一次診療活動整體按步驟、環節拆解成多個項目計費,主項目包含的診療費用分解再收取,將成套限價一次性耗材分解計費,納入分解項目收費監控規則。完善屬地醫療服務價格項目、可單獨收費耗材準入機制,加快審核新增價格項目;制定價格項目目錄、可單獨收費耗材目錄,隨著醫療技術發展和新技術、新療法臨床應用需求動態調整目錄,將價格標準和醫保政策、臨床診療指南等知識庫融合,經專家論證后形成監控規則庫,逐年迭代更新規則。各省份要確定適合本地的標準化監控規則和指標閾值,完善智能審核系統,確定監控規則管理在智能監控系統中的核心地位,明確監控規則來源依據、適用范圍、規則啟用等內容[6]。價格審核規則庫支持可維護、可擴展;規則庫由醫院價格管理部門維護。將費用審核規則嵌入醫生工作站,按同一口徑數據引擎和設定閾值,對診療行為實施審核,即收費過程中,費用統一通過價格審核規則庫進行規范性審核。

3.2 引進醫療收費智能審核系統,將審核規則內置于業務流程

醫療收費由醫療行為決定,醫療行為是控制醫療收費準確性的關鍵控制點[7]。臨床醫師下達醫囑,病房、醫技科室執行醫囑、出具報告,按醫囑和收費項目(醫囑開具時可顯示對應收費項目名稱、單價、數量、金額)的匹配關系,記錄醫療服務項目(材料)名稱、價格、數量、金額,形成患者每日費用清單;患者出院時,費用清單依據收費票據費用歸集口徑匯總形成結算清單。梳理屬地醫療服務價格項目名稱、項目內涵、除外內容、計價單位、說明知識庫,將重復收費、超標準收費、分解項目收費和串換藥品、耗材、診療項目、服務設施等收費管控規則內置HIS,推動智能監控提速增效,成為醫院規范醫療服務項目、藥品和耗材價格行為和醫保基金使用的迫切需求。醫院價格管理部門要向內部信息管理部門和院領導提出積極運用信息化技術,開展智能監管,規范診療和收費行為的需求。將醫保智能監管系統部分價格類有效規則(對床位、護理、診查等常規滾動性收費的邏輯性錯誤審核,對限制類收費項目的過度使用監控等),借用到醫院價格管理。結合診療流程、復雜病情、住院醫囑錄入時診療業務場景,依據現行醫療服務價格項目目錄,選擇確定智能審核收費項目和審核所需數據,HIS內置項目互斥、數量限制等收費審核規則,通過比較醫囑中的收費項目,識別同類項目重復計費、超量計費等,設計審核觸發點,當醫護人員在工作站醫囑錄入界面點擊“醫囑審核”時,系統立即自動審核醫囑是否符合規則,篩查過濾、預警攔截大量重復和規則明確的計費操作。智能審核監控系統支持增加審核監控規則,對患者一個住院過程可單獨收費耗材、醫療服務項目進行實時和全流程監管。

醫囑及其執行是醫療業務的核心,醫療、護理、收費等都圍繞醫囑展開,以醫囑為主線,實現系統間有效集成,并建立數據間的對照關系是醫院價格管理智能化的關鍵。護士站、醫技工作站為患者計費時,費用項目明細單據提交到規則審核庫進行審核,若無費用違規,則將該單據以已計費狀態直接保存到規則引擎庫,否則提示違規,由醫務人員選擇強制保存或返回修改[8]。支持護理和治療項目的有醫囑無收費,有收費無醫囑或執行記錄等異常審核。在HIS進行收費數量、頻次的提醒、限制,減少因轉科、醫囑未及時停等原因造成的多收費等不合理收費。根據預設時間,每天定時啟動每晚預審,從HIS中同步所有在院患者診斷、醫囑、費用明細、量表信息、檢驗檢查結果等信息,全面篩查在院費用明細。考慮到住院患者涉及長期醫囑,部分醫囑在初次審核時處于合規狀態,但醫囑滾動后可能會出現超天數或超量現象,醫院可設置出院費用審核,醫護人員在患者出院前點擊費用審核,對全部賬目集中二次審核,防范違規計費項目[9]。在患者辦理出院費用結算前,對某位患者在整個住院期間診療過程、計價項目進行梳理比對、綜合性審核。醫院在按屬地價格政策設定各種收費規則,對違規收費進行實時提醒、限制的同時,仍要以科室為單位進行自查自糾、回頭看,加強醫務、護理、財務、資產、醫保、價格、設備、耗材、信息等相關職能部門協同聯動、聯檢聯查,深入了解各科室執行項目和收費標準是否相符,重點關注計價單位、可單獨收費耗材、檢驗項目開展資質準入和配套設備、試劑方法學,逐個科室規范收費行為。運用大數據思維,基于價格項目和相關指標的邏輯關系,建立大數據分析框架、出具分析報表,自動預警[10]。系統定期自動生成審核結果管理報表,確保在費用發生前,提醒并糾正違規診療活動,控制收費風險。對已出院結算患者進行事后分析,月報推送收費違規觸發規則類型、科室分布、違規金額和發生頻率等審核結果統計數據,事后追溯評價價格行為的合理性,及時整改。

為精準防控費用結算風險,醫院要建立合理使用醫保基金監管信息系統,將臨床醫技科室和醫務人員醫療行為相關的價格醫保政策、醫保基金監管和內部控制、風險預警等管理要求作為規則嵌入信息系統,做到事前提醒、事中審核、事后追溯。建立醫囑和服務項目、藥品、耗材、設備、試劑等相關服務的匹配關系,建立醫囑和收費信息、病案信息、醫保結算信息的標準化映射,建立內部計價收費系統、病案首頁系統和醫保結算系統的關聯關系。將價格管理標準、風險點控制邏輯與醫院各模塊信息系統、相關業務流程控制融合嵌入HIS,將收費監管關口前置到醫囑端、結算端,促進醫囑下達、執行記錄報告、確認計費閉環管控,守好廣大群眾的“保命錢”。