眼科日間手術模式下的醫療質量與安全管理

陳丹丹,林悅燕,袁敏而,鄭玲玲,黃曉燕,林曉峰

(中山大學中山眼科中心,廣州市 510000)

日間手術是指在24 h之內完成傳統住院手術時長為3～5 d的住院、手術、術后觀察、出院的全過程,不需要在醫院過夜[1]。眼科手術因手術時間短、術后恢復快、手術切口小等特點,成為國內首批開展的日間手術種類[2]。

日間手術模式改變了傳統住院手術的流程和模式,存在短時間內處理大批量手術患者的風險與隱患[3]。日間手術患者術前評估在入院前完成監測,異常體檢結果及時反饋和處理成為醫療質量與安全管理中的難題;患者分流和銜接[4]、術后并發癥的追蹤、延伸性護理的落實難度都將提高。本研究通過對比分析中山大學中山眼科中心(以下簡稱“中心”)眼科日間與住院手術患者的醫療質量指標,探討日間醫療質量與安全的管理措施,以期為同行提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中心自2015年將日間手術推廣至所有眼科亞?？?。選用2015年1月—2020年12月來院治療的267 933 例患者作為研究對象,年齡范圍為0.06～103歲,年齡(51.44±23.60)歲,男137 480例,女130 453例。納入標準:所有手術患者。排除標準:未進行手術的患者。

將患者分為日間手術組和住院手術組,對比分析兩組醫療質量指標。兩組患者的年齡、性別、麻醉方式等一般資料無統計學差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 統計學方法

應用 SPSS 20.0對數據進行統計,計數資料采用構成比(%)表示。統計方法采用χ2檢驗,檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 2015—2020年患者分布及日間手術組醫療質量趨勢

日間手術開展比例逐年遞增,日間手術組并發癥發生率及31 d內非計劃再住院率并未顯著提高,出院當天再住院率和I類切口手術部位感染率均維持在較低水平下合理波動(見圖1、圖2)。

圖1 2015—2020年患者分布及日間手術組醫療質量趨勢

圖2 2015—2020年日間手術組出院當天再住院率和Ⅰ類切口手術部位感染率

2.2 日間與住院手術患者并發癥發生率和31 d內非計劃再住院率比較

6年期間,日間手術組并發癥發生率低于住院手術組(P<0.05)。兩組患者31 d內非計劃再住院率總體無統計學差異,證實了日間手術對31 d內非計劃再次住院率無明顯影響。因日間手術每年構成比例不一致,逐年分析得出2015年和2016年日間手術組31 d內非計劃再住院率顯著低于住院手術組(P<0.05),其余年份日間與住院手術組患者無統計學差異,具體見表1。

表1 2015—2020年日間與住院手術患者并發癥發生率和31 d內非計劃再住院率比較

2.3 日間與住院手術患者安全相關不良事件統計

74起患者安全相關不良事件統計中,日間手術組發生患者錯誤0例,預警眼別錯誤6例,其中3例為標識錯誤,3例為洗眼錯誤;檢查檢驗結果錯誤、運送中病情變化事件均發生1例;出院當天再住院率為0.003%,I類切口手術部位感染率為0.008%。

3 討論

為了保障日間手術運作,中心采取了一系列加強日間手術醫療質量安全的措施,主要包括以下內容。

3.1 日間手術準入制度的建立

中心建立和完善日間手術醫師準入、術式準入、患者準入“三準入”制度,精準把控日間手術患者納入范圍。在實踐中由低風險組向高風險組擴展眼科日間病種,從原來的白內障手術、局麻下眼整形手術、兒童斜視矯正術、青光眼激光手術等覆蓋至所有眼科手術病種,確保手術時長短、出血少、恢復快、術后疼痛可控;明確手術醫師聘任主治職稱3年以上,具備相應級別操作資質;患者情況良好等,特殊情況可逐步放寬標準,核心是確保病人的醫療安全。因此日間手術組患者并發癥發生率比住院組低(P<0.05)。

為避免住院期間因管理原因造成的重返住院,如檢查時間延長、轉區流程不暢、手術推遲等[5],日間手術術前檢查、麻醉訪視前移至門診完成[6],入院前排查病情疑難危重程度較高的患者,日間手術量劇增,非計劃再次住院率并未顯著提高(P>0.05),與此同時加快患者周轉。

3.2 閉環管理,實時監控

中心以患者唯一碼作為日間手術流程的主索引,利用手術信息管理系統關聯監測患者重要信息,包括危急值、過敏史、手術信息核查、術中和術后早期并發癥等內容形成閉環。出現異常結果時,系統將彈出提示及發送短信至相關醫護人員,設定必須人為進行干預,否則無法進行下一步診療操作[7]。診療完成后提交處理意見反饋給發出結果的科室,實現圍手術期閉環管理。手術室及病區借助手術信息管理系統精準完成患者身份確認,大幅減少患者錯誤及檢查檢驗結果錯誤的發生[8]。3例洗眼眼別錯誤的日間患者中,其中2例上臺后再次核查時系統多次預警術眼錯誤,未造成手術差錯。信息化監控已成為中心日間手術全流程、多節點、核心環節規避醫療風險的必備手段。

3.3 患者分流與銜接

日間手術組發生1例患者回病房路上突發暈厥,說明術畢綜合評估患者病情是安全轉送的關鍵[9]。醫護人員對患者術后情況進行PADS量化評分,患者根據評分情況被轉送至各亞?？迫臻g病房觀察2h,或直接從手術室離院。日間手術組批量大,運送時每次只安排4～6名患者,以防范患者途中病情變化,加強醫護人員應急處理能力,保障患者轉運安全。

本中心建立院內外轉診制度,并成立綜合病區。日間手術患者術后未能達到離院標準,由日間病房轉入綜合病區留院觀察;患者因全身情況需轉院時,由中心與綜合醫院建立綠色通道,進一步處理術后異常情況;離院后出現眼局部緊急情況,中心提供24h急診服務讓患者及時就診,在門急診消化部分患者,因此日間手術組出院當天再住院率較低(0.003%)。

3.4 術后延伸性護理的落實

住院手術組在院時接受護理人員耐心教導指引,術后護理及并發癥的觀察都在院內完成。日間手術組接受護理的方式有所改變,患者通過刷二維碼獲取宣教內容和電話咨詢接受護理,內容包括體位教育、術后護理和用藥管理等。中心強化患者特別是老年性患者的依從性,強調藥物用量、用法和復診時間,普及手衛生知識,避免患者自行護理操作不當。日間手術組 I類切口手術部位感染率(0.008%)遠低于國內外報道的眼科手術后眼內炎的發病率0.033%～0.310%[10]。

綜上所述,為了保障日間手術醫療質量與安全,制訂日間手術準入制度、利用信息系統閉環監控管理、優化患者分流及銜接流程、術后延伸性護理的落實等都是降低日間手術風險的有力手段。筆者通過研究日間和住院手術組醫療質量指標,證明在日間患者劇增的情況下,只要措施得當、監管嚴格,就能保證醫療質量指標保持良好水平,使眼科日間手術高效、嚴謹、規范、系統性地運行。該文尚有一定的不足之處,比如日間手術醫療質量與安全評價指標還需進一步探究[11],研究數據仍需細化至眼科?？仆愋褪中g等。完善一系列日間手術質量安全管理措施,推動日間手術健康、穩定發展。