以兩級(jí)三層為核心的全面質(zhì)量管理體系建設(shè)實(shí)踐

劉超倫

(華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院院辦室,河北省邢臺(tái)市 054000)

全面質(zhì)量管理最早起源于企業(yè)的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中,因?yàn)榫哂心軌蛴行Т龠M(jìn)工作效率、增強(qiáng)產(chǎn)品質(zhì)量、提高企業(yè)收益等特點(diǎn)而逐漸被各行各業(yè)加以應(yīng)用。將全面質(zhì)量管理的概念引入醫(yī)院,主要在于能夠推動(dòng)醫(yī)院打造一種“以病人為中心的安全有效并令人滿意的醫(yī)療環(huán)境”,加快醫(yī)院周轉(zhuǎn)效率,降低運(yùn)行成本,提升醫(yī)院品質(zhì),使醫(yī)院獲得持久的競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)[1]。安全質(zhì)量始終是醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中繞不開的一個(gè)命題,盡管目前各大醫(yī)院都采用了形形色色的質(zhì)量管理模式,例如臨床路徑、循證醫(yī)學(xué)、醫(yī)療質(zhì)量實(shí)時(shí)質(zhì)控等[2],但由于各醫(yī)院的實(shí)際情況有所差異,質(zhì)量管理體系的建設(shè)仍不盡完善,依然存在質(zhì)量管理中各行政部門職責(zé)重疊,管理內(nèi)容互相割裂,考核指標(biāo)設(shè)計(jì)體系與實(shí)際工作中的質(zhì)量安全管理貼合程度不夠等問題[3]。因此,亟需探索建立一種具有普遍性且行之有效的全面質(zhì)量管理體系。

1 研究對(duì)象

本研究以華北醫(yī)療健康集團(tuán)邢臺(tái)總醫(yī)院為研究對(duì)象,該醫(yī)院是一所集醫(yī)療、教學(xué)、科研、礦山救護(hù)和預(yù)防保健為一體的三級(jí)綜合醫(yī)院,開放床位740張,在職職工1 200余人,開設(shè)30個(gè)臨床科室、11個(gè)醫(yī)技科室,在2019年度國(guó)家三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核無年報(bào)綜合組中國(guó)家監(jiān)測(cè)指標(biāo)排名全國(guó)第14位,河北省第1名。2019年引入全面質(zhì)量管理體系理念,開始著手打造符合醫(yī)院自身實(shí)際情況的以“兩級(jí)三層”為核心的全面質(zhì)量管理體系,通過整合院內(nèi)現(xiàn)有資源,組織成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì),下設(shè)14個(gè)專業(yè)委員會(huì),設(shè)置9類專管員、10項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容,從而實(shí)現(xiàn)了對(duì)質(zhì)量管理的全覆蓋。

2 主要做法

搭建以“兩級(jí)三層”為核心的全面質(zhì)量管理體系(見圖1),“兩級(jí)”即院級(jí)質(zhì)量管理和科室質(zhì)量管理,“三層”即醫(yī)院決策層、職能控制層、科室執(zhí)行層三個(gè)層級(jí)的管理,其中醫(yī)院決策層和職能控制層屬院級(jí)質(zhì)量管理。

圖1 “兩級(jí)三層”全面質(zhì)量管理體系

2.1 搭建院級(jí)質(zhì)量管理組織架構(gòu)

2.1.1 院級(jí)決策層。院長(zhǎng)為醫(yī)院質(zhì)量安全管理的第一責(zé)任人。成立醫(yī)院質(zhì)量和安全管理委員會(huì),主要負(fù)責(zé)對(duì)醫(yī)院整體的質(zhì)量安全管理工作進(jìn)行督導(dǎo)檢查,對(duì)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)工作的落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)、分析、考核并提出改進(jìn)意見。下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)、院感質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、病案質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、輸血質(zhì)量與安全管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)、學(xué)術(shù)委員會(huì)、醫(yī)療技術(shù)管理委員會(huì)、網(wǎng)絡(luò)安全與信息化管理委員會(huì)、醫(yī)學(xué)裝備與醫(yī)用耗材管理委員會(huì)、投訴管理委員會(huì)、價(jià)格管理委員會(huì)、生物安全管理委員會(huì)14個(gè)專業(yè)委員會(huì),負(fù)責(zé)促進(jìn)全院職工牢固樹立以患者為中心的意識(shí),確保醫(yī)療質(zhì)量,杜絕責(zé)任事故,制定各專業(yè)質(zhì)控指標(biāo)和各項(xiàng)質(zhì)量評(píng)審要求及獎(jiǎng)懲制度,定期召開專業(yè)委員會(huì),對(duì)院內(nèi)有關(guān)質(zhì)量管理措施的變動(dòng)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討論,提出建議并提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議,充分發(fā)揮專家治院作用,為醫(yī)院決策提供有力支撐[4]。

2.1.2 職能控制層。職能科室為醫(yī)院質(zhì)量管理的控制層,按照工作分工,負(fù)責(zé)專項(xiàng)質(zhì)量管理與控制[5]。將職能控制層分為黨政管理組、醫(yī)政管理組、運(yùn)營(yíng)管理組、支持保障組四個(gè)小組。

(1)黨政管理組負(fù)責(zé)醫(yī)院日常黨委和行政管理的質(zhì)量控制,對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行落實(shí)、檢查、總結(jié)、反饋、督導(dǎo),及時(shí)糾正工作中出現(xiàn)的偏差,提高黨政工作質(zhì)量,保證醫(yī)院高效運(yùn)轉(zhuǎn)。由院辦室、人力資源科、科教科、黨群工作部、組織部、紀(jì)委、工會(huì)等相關(guān)科室組成。

(2)醫(yī)政管理組負(fù)責(zé)醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥學(xué)等醫(yī)療質(zhì)量與安全的質(zhì)量控制,按照醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理總體目標(biāo),制定相應(yīng)的醫(yī)療質(zhì)量與安全管理的控制標(biāo)準(zhǔn),并負(fù)責(zé)指導(dǎo)、檢查、考核、分析、監(jiān)管、整改,確保醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量控制落實(shí)到位[6]。由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控科、藥學(xué)部、病案科、質(zhì)量安全管理辦公室等相關(guān)科室組成。

(3)運(yùn)營(yíng)管理組負(fù)責(zé)醫(yī)院日常運(yùn)營(yíng)中財(cái)務(wù)收支、成本核算、醫(yī)保管理、物資采購(gòu)、價(jià)格監(jiān)管、內(nèi)部審計(jì)等方面的質(zhì)量控制,對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行落實(shí)、檢查、總結(jié)、反饋、督導(dǎo),及時(shí)糾正工作中出現(xiàn)的偏差,提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率。由財(cái)務(wù)科、醫(yī)保科、核算辦、物價(jià)管理科、審計(jì)科、收費(fèi)處、招標(biāo)辦等相關(guān)科室組成。

(4)支持保障組負(fù)責(zé)醫(yī)院設(shè)備供應(yīng)、信息支持、后勤保障、消防保衛(wèi)、節(jié)能環(huán)保、基礎(chǔ)建設(shè)等保障工作,對(duì)相關(guān)工作進(jìn)行落實(shí)、檢查、總結(jié)、反饋、督導(dǎo),及時(shí)糾正工作中出現(xiàn)的偏差,保障醫(yī)療業(yè)務(wù)工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。由總務(wù)科、醫(yī)學(xué)裝備科、信息科、保衛(wèi)科等相關(guān)科室組成。

職能控制層通過落實(shí)本科室負(fù)責(zé)的質(zhì)量與安全管理職能,以醫(yī)院整體安全質(zhì)量工作目標(biāo)為基礎(chǔ),制定并落實(shí)相應(yīng)的工作計(jì)劃和考核方案。對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)以及不足之處組織定期和不定期的考核與抽查,充分征集各科室反饋的質(zhì)量相關(guān)問題和事項(xiàng),多部門聯(lián)合協(xié)調(diào)解決醫(yī)院運(yùn)行管理中發(fā)現(xiàn)的問題和矛盾。運(yùn)用各項(xiàng)管理工具對(duì)醫(yī)院及各科室的質(zhì)量安全工作進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)督,提出改進(jìn)方案并及時(shí)向主管領(lǐng)導(dǎo)或相應(yīng)的專業(yè)委員會(huì)進(jìn)行報(bào)告[7]。

2.2 搭建科室質(zhì)量管理組織架構(gòu)

2.2.1 科室執(zhí)行層。科主任是科室質(zhì)量安全管理第一責(zé)任人,組織落實(shí)院級(jí)、科級(jí)對(duì)質(zhì)量安全管理的相關(guān)工作任務(wù)[8]?？剖医M成由科主任、副主任、護(hù)士長(zhǎng)及擁有相關(guān)資質(zhì)人員組成科室質(zhì)量管理小組,科室質(zhì)量管理分為醫(yī)療質(zhì)控組、護(hù)理質(zhì)控組、支持保障組三個(gè)小組。

(1)醫(yī)療質(zhì)控方面,臨床科室按照“10+X”模式開展質(zhì)控,涵蓋病案質(zhì)量管理、核心制度落實(shí)、藥事管理、臨床用血管理、院感管理、住院診療管理、手術(shù)管理、患者安全管理、教學(xué)培訓(xùn)、臨床路徑單病種管理10項(xiàng)基礎(chǔ)質(zhì)控項(xiàng)目,并結(jié)合科室專業(yè)特點(diǎn)制定科室個(gè)性化X質(zhì)控項(xiàng)目。

(2)護(hù)理質(zhì)控方面,全面推進(jìn)“三級(jí)五步”質(zhì)控,按照醫(yī)院護(hù)理質(zhì)控目標(biāo),開展科室護(hù)理質(zhì)控。

(3)支持保障方面,專人負(fù)責(zé)科室消防培訓(xùn)、演練,開展消防隱患自查、消防設(shè)施巡檢;安排固定人員負(fù)責(zé)設(shè)備經(jīng)常性保養(yǎng)及使用的培訓(xùn),保持急救類、生命支持類設(shè)備在完好的待用狀態(tài),做好設(shè)備的效益分析和強(qiáng)檢;專人負(fù)責(zé)本科室信息系統(tǒng)問題的收集上報(bào)、新系統(tǒng)操作的科室內(nèi)部培訓(xùn)以及信息系統(tǒng)癱瘓的應(yīng)急預(yù)案的日常演練;專人負(fù)責(zé)科室水、電等基礎(chǔ)設(shè)施的維護(hù)保修。

2.2.2 創(chuàng)新性設(shè)置專管員。設(shè)置總住院醫(yī)師、執(zhí)行委員、科教秘書、院感員、護(hù)理質(zhì)控員、護(hù)理總帶教、技能培訓(xùn)員、數(shù)據(jù)錄入員、安全應(yīng)急管理員9類專管員。

(1)總住院醫(yī)師主要負(fù)責(zé)配合主任完成科室內(nèi)部的醫(yī)療業(yè)務(wù)和行政管理工作,檢查督促各項(xiàng)制度和技術(shù)操作規(guī)程的貫徹和執(zhí)行,嚴(yán)防差錯(cuò)事故發(fā)生,建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù),科室授權(quán)和醫(yī)療技術(shù)的管理,科室不良事件分析,組織新技術(shù)申報(bào)、階段性評(píng)估及資料的總結(jié)。

(2)執(zhí)行委員主要負(fù)責(zé)完成醫(yī)院醫(yī)療、輸血、病案等方面的檢查工作,按醫(yī)院要求開展檢查活動(dòng),注重過程管理和內(nèi)涵質(zhì)量方面的監(jiān)督檢查,總結(jié)檢查中出現(xiàn)的重點(diǎn)問題,并向醫(yī)院提出合理性改進(jìn)意見。

(3)科教秘書主要負(fù)責(zé)配合主任做好教學(xué)管理、臨床實(shí)習(xí)帶教等各項(xiàng)具體工作。按照醫(yī)院要求,定期組織小講座、教學(xué)查房、病例討論、“三基”訓(xùn)練等活動(dòng),對(duì)實(shí)習(xí)生進(jìn)行入科前教育,協(xié)助科主任申報(bào)、組織舉辦繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目,制定科室繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃并督導(dǎo)落實(shí)[9],培訓(xùn)本科室信息系統(tǒng)新技術(shù)的使用。

(4)院感員主要負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染監(jiān)控計(jì)劃的落實(shí),督查無菌操作、手衛(wèi)生和抗菌藥物合理使用,組織科室的醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn),消毒隔離制度、無菌技術(shù)操作及職業(yè)防護(hù)的落實(shí)與考核,對(duì)科室的日常消毒和終末消毒工作、手衛(wèi)生執(zhí)行情況、醫(yī)療廢物管理等進(jìn)行監(jiān)督檢查。

(5)護(hù)理質(zhì)控員主要負(fù)責(zé)節(jié)能宣傳,做好科內(nèi)節(jié)能情況月評(píng)價(jià),加強(qiáng)科室設(shè)施巡檢,對(duì)發(fā)現(xiàn)故障及時(shí)報(bào)修,負(fù)責(zé)科室的物價(jià)管理相關(guān)工作,按照醫(yī)療服務(wù)價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),做好本部門的醫(yī)藥收費(fèi)復(fù)核及自查,及時(shí)總結(jié)及匯報(bào)科室新技術(shù)、新項(xiàng)目的相關(guān)進(jìn)展,并留存相關(guān)資料。

(6)護(hù)理總帶教主要負(fù)責(zé)協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)制定科室各層級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核計(jì)劃,督導(dǎo)落實(shí)各層級(jí)護(hù)理人員培訓(xùn)、考核計(jì)劃,督導(dǎo)落實(shí)新護(hù)士崗前培訓(xùn)、考核計(jì)劃,督導(dǎo)落實(shí)輪轉(zhuǎn)護(hù)士培訓(xùn)、考核計(jì)劃,督導(dǎo)落實(shí)實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士培訓(xùn)、考核計(jì)劃,科室培訓(xùn)教學(xué)質(zhì)控、分析及持續(xù)改進(jìn)。

(7)技能培訓(xùn)員主要負(fù)責(zé)本科室技能培訓(xùn)、考核、督導(dǎo)技能考核,配合護(hù)理部及科室制定并修訂技能操作有關(guān)的規(guī)范流程及考核標(biāo)準(zhǔn),制定科室年度醫(yī)學(xué)裝備培訓(xùn)計(jì)劃,建立設(shè)備臺(tái)賬,按規(guī)定準(zhǔn)確記錄設(shè)備運(yùn)行狀況及維護(hù)保養(yǎng)記錄,大于50萬元設(shè)備做好經(jīng)濟(jì)社會(huì)效益分析,開展醫(yī)學(xué)裝備質(zhì)控工作,提高設(shè)備使用率,降低維修成本,檢查醫(yī)學(xué)裝備庫(kù)房,做好醫(yī)用耗材管理,保證賬物相符[10]。

(8)數(shù)據(jù)錄入員主要負(fù)責(zé)本科室每日在院病人數(shù)量的匯總,科室每日各班次護(hù)士上班時(shí)數(shù)的統(tǒng)計(jì)、匯總,科室每季度末護(hù)士數(shù)量、職稱、工作年限等變動(dòng)的匯總,科室各管路留置日數(shù)的統(tǒng)計(jì)、匯總,科室跌倒、壓瘡、脫管等事件的統(tǒng)計(jì)、匯總,科室護(hù)理人員職業(yè)暴露的統(tǒng)計(jì)、匯總。

(9)安全應(yīng)急管理員主要負(fù)責(zé)協(xié)助科主任抓科室安全管理,貫徹執(zhí)行醫(yī)院消防、危化品、應(yīng)急等規(guī)章制度,做好安全管理培訓(xùn)、應(yīng)急演練工作,在科室各項(xiàng)醫(yī)療、會(huì)議、教學(xué)、科研等日常工作中融入安全應(yīng)急管理工作,組織科室安全自查,開展科室安全管理宣教和安全相關(guān)工作培訓(xùn)、考核,定期開展應(yīng)急演練,做好演練信息記錄和歸檔,并根據(jù)應(yīng)急演練情況改進(jìn)科室應(yīng)急預(yù)案。

通過設(shè)置以上9類專管員,實(shí)現(xiàn)了對(duì)科室質(zhì)量管理的無死角、無差別式的全面覆蓋,有效地保證了質(zhì)量管理工作一探到底。

3 實(shí)施過程

各臨床科室按照醫(yī)院10+X質(zhì)控要求對(duì)日常工作開展自查并記錄,每月至少自查30份運(yùn)行病歷,專管員按照崗位職責(zé)開展工作,匯總整理檢查出的問題,每月在科室質(zhì)控會(huì)上匯報(bào),討論落實(shí)整改措施并明確責(zé)任人,院領(lǐng)導(dǎo)帶領(lǐng)職能科室人員參加科室質(zhì)控會(huì),進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo)。

職能科室按照工作分工,按項(xiàng)目制定考核細(xì)則后,每月組織專管員對(duì)各科室相關(guān)工作的落實(shí)情況進(jìn)行檢查、督導(dǎo)并考核。同時(shí)加強(qiáng)專管員培訓(xùn)教育,每季度至少組織一次集中培訓(xùn)。

質(zhì)量安全管理辦公室代表醫(yī)院對(duì)職能控制層的監(jiān)督、檢查進(jìn)行考核,掌握了解職能科室對(duì)科室執(zhí)行層崗位職責(zé)和工作內(nèi)容監(jiān)管的情況。

4 效果

通過醫(yī)院決策、職能控制、科室執(zhí)行等3個(gè)質(zhì)控層次,強(qiáng)化了專業(yè)委員會(huì)、職能科室、科室質(zhì)控小組之間的溝通,利用管理工具分析存在的問題,以重點(diǎn)工作為切入點(diǎn),加強(qiáng)質(zhì)控效力,保證了醫(yī)療安全與質(zhì)量的提升[11]。“大安全”理念深入人心,完善臨床一線手術(shù)科室醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的告知,有效降低了醫(yī)療事故發(fā)生率。定期組織開展不良事件分析會(huì),對(duì)重點(diǎn)不良事件進(jìn)行根因分析,制定改進(jìn)措施并檢查改進(jìn)成效[12]。關(guān)注對(duì)出院患者及特定患者的隨訪,持續(xù)提升服務(wù)品質(zhì),患者對(duì)醫(yī)院的認(rèn)可度大大提高。強(qiáng)化公共安全管理,通過分層次、分專業(yè)、分科室,逐級(jí)劃分辨識(shí)評(píng)估單元,打造起風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控與隱患排查治理的“雙控”機(jī)制,重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)均處于可控狀態(tài)[13]。以關(guān)鍵指標(biāo)為切入點(diǎn),抓住主要矛盾,明確主攻方向,逐條整改、逐項(xiàng)規(guī)范,Ⅰ類切口實(shí)現(xiàn)零感染,Ⅱ、Ⅲ類切口手術(shù)感染率大幅下降。降低了職工職業(yè)暴露發(fā)生例數(shù),減少了成本負(fù)擔(dān)。

5 總結(jié)

通過引入全面質(zhì)量管理理念,并探索建立健全醫(yī)院質(zhì)量管理體系,明確了各級(jí)質(zhì)量管理組織職責(zé),制訂質(zhì)量管理制度和措施,在全院范圍內(nèi)開展全體職工共同參與的質(zhì)量管理,實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn),醫(yī)療品質(zhì)的不斷提升[14]。以夯實(shí)基礎(chǔ)質(zhì)量為根本,加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量控制為關(guān)鍵,重視終末質(zhì)量評(píng)價(jià)為目標(biāo)[15],建成醫(yī)院決策、職能控制、科室執(zhí)行的三層質(zhì)量管理組織和院科兩級(jí)質(zhì)量管理。創(chuàng)新性地設(shè)置了9類專管員、10項(xiàng)質(zhì)控內(nèi)容,確保醫(yī)院的質(zhì)量管理工作無死角,做到事事有人管、人人有事干,為職工和患者在院安全提供了堅(jiān)實(shí)的保障,為醫(yī)院高質(zhì)量可持續(xù)發(fā)展打下了堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。